病理生理学16—肾功能不全.ppt

第十六章 肾功能不全 （renal insufficiency， RI）,肾脏的生理功能 维持机体内环境稳定 排泄废物毒物: 调节水电平衡: 调节酸碱平衡: 调节血压 内分泌功能: 肾素(renin)、促红素(EPO)、PGs、 活性VitD等,当各种病因引起肾功能严重障碍时，人体内环境就会发生紊乱，其主要表现为代谢产物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有尿量和尿质的改变以及肾脏内分泌功能障碍引起一系列病理生理变化，这就是肾功能不全 根据发病的急缓和病程长短分为： 急性肾功能不全（ARI） 慢性肾功能不全（CRI）,,第一节 急性肾功能不全 （acute renal insufficiency, ARI),概念： 指各种原因引起肾脏泌尿功能急剧降低， 肾小球滤过率（GFR）急剧减少 肾小管发生变性、坏死 以致机体内环境出现严重紊乱的一种急性病理过程；临床上主要表现为氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒，并常伴有少尿或无尿一、ARI的原因与分类,（一）肾前性急性肾衰：见于各种原因导致的肾脏血液灌注急剧减少，而肾脏本身无器质性病变。

其常见的原因有： 1.血容量的不足： ⑴各种原因所致的大失血；⑵胃肠道的液体丢失；⑶ 经肾脏丢失 2.心输出量减少 如充血性心衰 3.肝肾综合征 4.血管床容量的扩张 过敏性休克 如肾脏灌注不足持续存在，则可导致肾小管坏死，发展成为器质性肾功能衰竭有效循环血量减少 血压下降 肾血流量减少 交感-肾上腺髓质系统（+） 肾素-血管紧张素系统（+） ADS、ADH↑ GFR↓ 尿量↓，尿钠↓，尿比重↑ （二）肾性急性肾衰竭 由于各种原因导致的肾脏实质性损伤引起的急性肾功能衰竭常见的病因: 1.急性肾小管坏死 约占肾性急性肾衰竭的75% ⑴肾缺血：各种原因引起的有效循环血量不足，没有得到及时的纠正，导致严重的持续性的肾脏血流灌注不足所致；,,,,,,,⑵肾中毒：外源性：肾毒性药物，重金属，有机毒物，生物毒素等； 内源性：肌红蛋白、血红蛋白和尿酸等 2.急性肾小球肾炎 约占7% 3.急性间质性肾炎 约占9%，主要病因有：⑴感染：细菌、病毒、寄生虫等；⑵药物：青霉素类、头孢菌素类、黄胺类等 4.急性肾血管疾病 约占4% 5.慢性肾脏疾病的急剧加重 （三）肾后性急性肾衰竭 主要见于从肾盂到尿道口的尿路急性梗阻，尿量突然由正常转为无尿，常见原因有输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤等引起。

多为可逆性，如能及时解除梗阻，肾功能可很快恢复二、少尿型急性肾功能不全 （一）发病经过 1.少尿期 致病因素作用 肾血管持续收缩 GFR↓ 若病因持续存在 肾小管上皮细胞变性坏死 原尿回漏 少尿或无尿 尿量100~200ml/d以下，可出现氮质血症、代酸、高钾血症和水中毒；持续8-16天，一般到21天进入多尿期 2.多尿期 肾小管坏死得到及时正确的治疗，肾小管上皮细胞得以再生、修复尿量明显增多，昼夜排尿可达到3-5L但在多尿期的早期，因GFR仍↓，因而仍存在氮质血症、代酸、高钾血症；在后期，因尿量明显增多，因而可伴有脱水、低钾、低钠等多尿的可能机制： ⑴.肾小球滤过功能逐渐恢复； ⑵.受损的肾小管上皮细胞开始修复； ⑶.渗透性利尿； ⑷.肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除 3.恢复期 一般在发病后一个月左右进入恢复期，但肾功能完全恢复约需3-12月二）少尿发生的机制 GFR↓的下降是ARI 发病的中心环节 ARI时，GFR↓不仅涉及肾小球的功能紊乱，而且与肾小管、肾血管功能障碍密切相关因此，ARI的发生机制是多种因素、多种机制综合作用的结果少尿发生的关键是GFR↓，而使GFR↓的因素很多，主要有： ①肾缺血 ②肾小管阻塞的损伤作用 ③ 肾小管原尿反流,在ARI初期和功能性肾衰，肾血管收缩使肾血流减少起重要作用，但在RI的持续期，也就是发展到肾小管坏死时，肾小管阻塞和尿液反流入肾间质就发挥了重要作用，因此 ，不同病因及肾衰的不同时期其发病的主导环节不尽相同。

影响GFR↓的原因机制： 1.肾缺血 是 ARI初期的主要发病机制，主要与以下因素有关： 肾灌注压降低 肾血管收缩 肾血液流变学变化,,⑴.肾灌注压下降： 肾血流的自身调节：当动脉血压在10.7~21.3kPa (80~160mmHg)时，随着血压的下降，通过肾血管自身调节，即肾血管平滑肌舒张，外周阻力降低，使RBF和GFR保持稳定通过前列腺素调节） 肾前性ARI全身血压常低于10.7kPa，肾血流失去自身调节，使肾小球有效滤过压降低，GFR↓ ⑵.肾血管收缩： 在全身血容量降低，肾缺血时，肾素-血管紧张素系统兴奋，引起肾入球小动脉收缩，肾血流重新分布，即皮质肾单位的入球小动脉收缩更明显但入球小动脉的收缩可先于全身血管的收缩，所以全身血压不能反映肾血流动力学的改变入球动脉痉挛、收缩，肾血管阻力增加的机制： ①.体内儿茶酚胺增加 （应激反应） ②.肾素-血管紧张素系统激活 肾灌注压下降 刺激近球细胞分泌肾素 肾缺血、肾中毒 肾小管功能障碍 近曲小管对钠的重吸收降低 远曲小管内钠的浓度增高 致密斑受到钠负荷刺激 分泌肾素 肾素-血管紧张素系统激活 ATⅡ 入球小动脉收缩，GFR↓ ③.前列腺素产生减少 ④.肾激肽释放酶-激肽系统的作用 ⑤.其它 腺苷、肾小管内Ca2+增多,,,,,,,,,,,,GFR↓,,,,GFR↓,肾血流减少,肾灌流压↓,肾血管收缩,血压↓,CA↑、RAAS↑、BK↓ PGE2↓,肾缺血,,,,,,,,,,⑶.血液流变学的变化： ①.血液粘度升高 纤维蛋白原增高可能是ARI血 液粘度升高的主要原因。

②.白细胞粘附、聚集阻塞微血管 ③.微血管改变 血管口径缩小、自动调节功能丧 失、血红蛋白附壁 2.肾小管阻塞的损伤作用 在病理切片和微穿刺测定中发现肾小管内存在各种管型以及近曲小管扩张，压力明显升高 异型输血、挤压综合征 急性肾小管坏死 脱落的上皮细胞、肌红蛋白、血红蛋白形成管型 阻塞肾小管 管腔内压升高，GFR↓,,,,,,3.肾小管原尿反流 持续性肾缺血或肾毒物 肾小管上皮细胞坏死 ，基膜断裂 尿液回漏至肾间质 尿量减少 肾间质水肿 压迫肾小管和肾小管周围 毛细血管 囊内压增高，GFR↓； 血流进一步减少，肾损害加 重，形成恶性循环,,,,,,,,,原尿返流,间质水肿,压迫肾小管 和毛细血管,GFR↓,,,,少尿无尿,,,,少尿的发生机制 肾缺血 肾小管阻塞 肾小管原尿返流,（三）肾组织细胞损伤及其机制 肾内各种组织细胞受损而出现的代谢、功能以及形态结构的紊乱是ARI时GFR持续降低、内环境紊乱的基本机制 1.受损细胞 ⑴.肾小管细胞 小管破裂性损伤 基底膜破坏，肾小管各段均可受累， 但并非每个肾单位均出现损伤，可见 于肾中毒及肾持续性缺血。

肾毒性损伤 基底膜完整，主要损伤近球小管 ，可累及 所有肾单位，主要见于肾中毒近来研究提示：肾缺血及肾中毒对肾小管上皮细胞的损伤多表现为细胞功能的紊乱而不是坏死，如果细胞坏死或出现形态结构病理改变，则表明损伤十分严重 另外，肾小管上皮细胞具有较强的增生能力，在肾缺血或肾中毒时，肾小管上皮细胞增生和修复明显增强⑵.内皮细胞 内皮细胞受损时结构和功能异常如下： ①.内皮细胞肿胀，血管管腔变窄，血流阻力增加，肾血流减少； ②.内皮细胞受损激发血小板聚集与微血栓形成以及毛细血管内凝血； ③.肾小球内皮细胞窗变小，超滤系数（Kf)↓； ④.内皮细胞释放舒缩血管因子不平衡 ⑶系膜细胞 ATⅡ、ADH、庆大霉素、腺苷、硝酸铀 系膜细胞收缩 肾小球血流阻力↑ 肾小球滤过面积↓ GFR↓ Kf↓,,,,,,,2.细胞损伤的机制 细胞能量代谢和膜转运系统功能变化所致 ⑴.ATP产生↓及Na+-K+-ATP酶活性↓ 缺血、缺氧 主动重吸收↓ ATP生成↓ Na+泵活性↓ 肾中毒→线粒体功能障碍 Ca2+泵活性↓ 恶性循环 细胞内Ca2+↑ 膜通透性↑ 细胞水肿 肌浆网摄钙↓ 沉积于线粒体 钙超载 Ca2+泵外排Ca2+↓ ⑵.自由基产生↑与清除↓ 肾缺血 OFR生成↑ 缺血后再灌注 OFR↑ 肾毒物如氯化汞 缺血→GSH、SOD↓ OFR清除↓,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,⑶.还原型谷胱甘肽（GSH）↓ ① 清除自由基↓，保护细胞免受损伤作用↓； ② 细胞膜蛋白质的巯基与二硫化物比例失调，妨碍膜的 功能； ③ 磷脂酶可被激活。

⑷.磷脂酶活性↑ 细胞内Ca2+↑ GSH↓ PLA2活性↑ 分解膜磷脂 细胞骨 架结构解体 （四）少尿期的代谢紊乱 1.氮质血症 实质上是指血中尿素、尿酸和肌酐 的增多常用血尿素氮（BUN）作 为氮质血症的指标BUN的正常平 均值为3.57~7.14mmol/LARI，尿少 蛋白质代谢产物排出↓ 原始病因作用如创伤、烧伤，组织分解↑ 血中非蛋白氮增高，严重时可引起呕吐、腹泻、甚至昏迷 只要有30%功能肾单位存在，BUN就可维持在正常水平，另外，血中BUN还与外源性和内源性尿素负荷的大小有关（受蛋白质摄入量、感染、肾上腺皮质激素应用等因素的影响），所以BUN并非反映肾功能的灵敏指标 2.代谢性酸中毒 ⑴体内分解代谢↑，酸性代谢产物生成↑ ⑵尿少，酸性物质排出↓ ⑶肾脏排酸保碱能力↓ 具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统，并能促进高钾血症的发生3.水中毒 ⑴.肾排水减少 ⑵.ADH分泌增多 ⑶.体内分解代谢加强，内生水增多 水潴留 ⑷.治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多 当水潴留超过钠潴留 稀释性低钠血症 水转移到细胞内 细胞水肿 4.高钾血症 少尿期最严重的并发症，少尿期一周内病人死亡的最主要原因 原因： ⑴.钾排出减少 ⑵.组织损伤，细胞分解代谢增强、缺氧、酸中毒、钾从细胞内释出 ⑶.低血钠时，远曲小管钠钾交换减少 酸中毒、低血钠、高血钾在ARI形成“死亡三角”，相互作用，特别是加重高钾血症。

三、非少尿型急性肾功能不全 发病初期尿量正常或增多，却发生进行性氮质血症并伴有其它内环境紊乱 非少尿型ARI时肾泌尿功能障碍的严重程度较少尿型ARI为轻，病程相对较短，严重的并发症少，预后较好 非少尿型ARI的病人不仅发病初期尿量不减少，而且没有明显的多尿期，恢复期从BUN和血清肌酐降低时开始，其时间长短也与病因种类和强度、病人年龄和治疗措施有关 少尿型和非少尿型ARI可相互转化： 利尿、脱水 少尿型 非少尿型 漏诊、治疗不当时,,,,,四、防治原则 （一）.原发病的治疗 积极治疗原发病，消除导致或加重ARI的因素；快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量，防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物 （二）. 少尿期的治疗 ARF诊断一旦确立，有透析指征者，应尽快给予早期透析治疗；对于尚未达到透析指征者，可暂行对症处理 1.严格控制水钠的摄入 在体液丢失纠正之后，要坚持“量出为入”的原则，严格控制水钠的摄入 每日的入液量 = 前一日的尿量 + 其他显性失水量 + 非显性失水量 如有发热，则T每增加10C，每日应增加入量100ml 2.饮食和营养 尽可能地供给足够的热能和限制蛋白质的摄入，防止内源性和外源性蛋白质的分解。