冠状动脉血运重建的适宜标准.ppt

ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 联合发布 冠状动脉血运重建的适宜标准 Appropriateness Creteria for Coronary Revascularization,北京大学人民医院心脏中心 胡大一,八大学会联合发布,American College of Cardiology Foundation Appropriateness Creteria Task Force Society for Cardiovascular Angiography and Internation Society of Thoracic Surgeons American Association for Thracic Surgery American Heart Association American Society of Echocardiolograghy Heart Failure Society of America Society of Cardiovascular Computed Tomography,17-member technical panel,4 Interventional Cardiologists 4 Cardiovascular Surgeons 8 members representing CardiologyistsOther physicians who treat patients with physicians who treat patients with CVdisease,Health outcome researcher 1 medical officer from a health plan,冠状动脉血运重建治疗现状,OVER-USE UNDER-USECABG PCI unbalanced,,,《适宜标准》的特点,由180个模拟临床情况组成 是ACC/AHA/ESC冠脉血运重建指南的补充文件,《适宜标准》来源,循证证据 ACC/AHA/ESC指南 临床经验,相关定义,,模拟临床情况构成,临床特征(ACS,稳定心绞痛,等) 心绞痛程度(无症状或CCS分级I,II,III,IV级) 无创检查心肌缺血程度,其他预后因素,如充血性心衰,左室功能不全或糖尿病 药物治疗程度 冠脉病变程度(1-,2-,3-支血管病变,伴或不伴左主干或左前降支病变),UA/NSTEMI近期有死亡或非致死MI危险的高危特征,下列至少1项48小时内心肌缺血症状逐渐加重 静息胸痛时间>20分钟 体征肺水肿新发或加重的二间瓣返流S3或新发/加重罗音低血压.心动过缓,心动过速年龄>75岁 心电图静息心绞痛伴短暂ST段改变>0.5mm新发或推测为新发的束支传导阻滞持续性室性心动过速,CCS心绞痛分级,I级日常体力活动不受限,强体力活动诱发胸痛 II级日常体力活动轻度受限.大于2个街区或爬2层楼以上出现胸痛 III级日常体力活动明显受限,1-2个街区或爬1层楼出现胸痛 IV级任何体力活动或静息状态都可诱发心绞痛,无创检查危险分层,高危:心血管死亡危险3%/年 中危:心血管死亡危险1%-3%/年 低危:心血管死亡危险1%/年,高危,静息LVEF<35%或运动时LVEF<35% 平板运动评分提示高危(≤-11分) SPECT显示负荷诱发左室壁大的灌注缺损(尤其前壁)或大而固定的灌注缺损伴左室扩张或肺吸收TI-201增加 多巴酚丁胺超声负荷试验提示小剂量药物(≤10mg/kg/min)或心率<120次/分时出现大于两个心肌节段的室壁运动异常 负荷超声心动图提示心肌缺血延展,中危,静息LVEF 35%-49% 运动平板评分提示中危(-11-5) SPECT提示负荷诱发中等灌注缺损不伴左室扩张或肺吸收TI201增加 负荷超声心动图提示高剂量多巴酚丁胺诱发≤2个心肌节段的室壁运动异常和有限的心肌缺血,低危,运动平板评分低危(≥5) SPECT静息或负荷时正常或小的心肌灌注缺损 负荷超声心动图室壁运动正常或无变化或负荷中轻微室壁运动异常,定义,最佳抗缺血治疗:至少2种抗缺血药物 冠脉病变定义:临界狭窄:血管狭窄50%-60%有临床意义的狭窄:左主干:血管狭窄≥50%非左主干:血管狭窄≥70% 患者已经接受最佳的二级预防药物治疗 本文血运重建涵义包括PCI和CABG,冠状动脉血运重建适宜标准的具体内容,Patel, M. R. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:530-553,ACS冠状动脉血运重建（PCI/CABG） 适应证,STEMI冠状动脉血运重建非适应证,STEMI超过12小时,且临床情况稳定、无心肌缺血症状,不宜行急诊再灌注治疗罪犯血管PCI或溶栓后,住院期间没有再发或诱发心肌缺血,且临床情况稳定、LVEF正常,不宜对非罪犯血管进行再血管化治疗,Patel, M. R. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:530-553,低危、无症状患者血运重建（PCI/CABG）适应证,A 适合 U 不确定 I 不适合,Patel, M. R. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:530-553,无创检查中危且CCSI-II级患者 血运重建（PCI/CABG）适应证,A 适合 U 不确定 I 不适合,Patel, M. R. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:530-553,无创检查高危且CCSIII-IV级患者 血运重建（PCI/CABG）适应证,A 适合 U 不确定 I 不适合,稳定性冠心病患者冠状动脉血管重建建议,在未接受最佳抗缺血治疗的基础上： 冠状动脉2支病变（未累及LAD近端)或1支CTO，无创检查低危或中危，无心绞痛，不适合进行血管重建，心绞痛1-2级，血管重建未证明远期获益，心绞痛3级以上需要进行冠状动脉血管重建。

累及前降支近端的单支或双支病变，或未累及左主干的三支血管病变，无创检查低危或中危，心绞痛2级以下，血管重建未证明远期获益，心绞痛3级以上需要进行血管重建稳定性冠心病患者冠状动脉血管重建建议,冠状动脉2支病变（未累及LAD近端)或1支CTO，或累及前降支近段的单支或双支病变，或未累及左主干的三支血管病变，无创检查低危或中危，在接受最佳抗缺血治疗的基础上，仍发生心绞痛，需要进行冠状动脉血管重建稳定性冠心病患者冠状动脉血管重建建议,单支或双支累及前降支近段病变，未累及左主干的三支病变，只要无创检查高危，无论有无心绞痛，都需进行冠状动脉血管重建 左主干病变无论有无心绞痛都需要进行冠状动脉血管重建,稳定性冠心病患者冠状动脉血管重建建议,临界狭窄病变（50%-60%），FFR>0.75或IVUS未发现有意义狭窄，不适合血管重建 FFR<0.75和/或IVUS发现有意义狭窄，无心绞痛不适合血管重建，心绞痛1-2级进行血管重建未证明获益，心绞痛3级以上适合血管重建Patel, M. R. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:530-553,冠心病高危患者 PCI VS CABG 选择,A 适合 U 不确定 I 不适合,接受CABG治疗适宜标准,无论有无糖尿病或有无LVEF下降合并下列情况之一： 二支冠脉病变，累及前降支近段 三支冠脉病变（PCI治疗未证明远期获益） 左主干狭窄合并其他冠脉病变 孤立左主干病变,接受PCI治疗适宜标准,无论有无糖尿病或LVEF下降合并下列情况：二支冠脉病变，累及前降支近段,无论有无糖尿病或LVEF下降合并下列情况： 左主干狭窄合并其他冠脉病变 孤立左主干病变,PCI治疗非适应证,如何应用“适宜标准”,做为临床医生决定治疗方案的依据 作为临床医生的教育工具 作为医生和患者讨论治疗方案的依据,Stent use in CHINA,,2007,2002-2005,1997-2001,1996,DES use 90% ,partially 100%,我国2006年PCI和CABG数量比较,,美国2006年PCI和CABG数量比较,,加强CABG推广力度 规范PCI应用领域,谢谢！,,。