乡镇医院建设与管理标准（2022修订版）等级评审.docx

乡镇医院建设与管理标准（2022修订版）等级评审 第一章功能定位和职能任务 一、乡镇卫生院设置、功能和任务 评审标准 评 价 要 点 支撑材料 创评方法 责任科室 1.1.1乡镇卫生院由政府财政投资兴建，设置在本乡镇地域范围内，经县级人民政府卫生计生行政部门登记注册，依法取得《医疗机构执业许可证》 1.1.1.1 乡镇卫生院由政府投资兴建，设置在本乡镇地域范围内，经县级人民政府卫生计生行政部门登记注册，依法取得《医【C】 1.依据《医疗机构管理条例》等有关规定，乡镇卫生院由政府投资兴建，设置在建制乡镇内，并由县级人民政府卫生计生行政部门负责办理乡镇卫生院的设置审批、登记、注册、校验、变更以及注销等事项 2.人员、业务、经费划归县级人民政府卫生计生行政部3.依法登记取得《医疗机构执业许可证》，不得伪造、涂改、出卖、转让、出借 1.查看《医疗机构执业许可证》正、副本； 2.卫生院设置审批、登记、注册、校验、变更以及注销等批准文件； 3.院长任命、业务指导、经费划拨文件凭证 1.查看支撑材料复核材料质量； 2.现场提问办公室、财务科员工各一人 办公室 财务科 疗机构执业许可证》 门按职责管理。

1 评审标准 评 价 要 点 支撑材料 创评方法 责任科室 1.1.2功能定位和职能任务明确，应突出全科医疗功能，以担当辖区内全科医疗和根本公共卫生效劳为重点，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求，具备与功能、任务相适应的规模 1.1.2.1 功能定位和职能任务明确，应以担当辖区内全科医疗效劳为重点，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求，具备与功能、任务相适应的规模〔★) 【B】符合“C”，并 1.在岗人员数到达编制人员数并能满意本乡镇卫生院功能定位与效劳量需求 2.临床科室主任均具有医师以上职称，应从事相关专业工作5年以上 3.从事全科医学专业技术人员≥ 卫生专业技术人员的25% 4.护士中具有大专及以上学历者＞10% 5.平均住院日≤8天 6.保持相宜的床位运用率≥60% 7.开放床位明显大于执业登记床位时，有増加床位的申请记录 【A】符合“B”，并 1.在岗人员超过编制人员数，超编人员均为满意本乡镇卫生院功能定位与效劳量需求而聘请的专业技术人员 2.从事全科医学专业技术人员≥卫生专业技术人员的30% 3.临床科室主任具有副及以上职称＞20% 4.护士中具有大专及以上学历者＞20%。

【C】 1.乡镇卫生院符合《山东省乡镇卫生院根本标准》全部要求，正式执业三年以上 3.卫生专业技术岗位≥岗位总量的80%，从事全科医学专业技术人员≥卫生专业技术人员的20% 4.至少具有2名中级以上任职资格的执业医师 1.《医疗机构执业许可证》正、副本及医院设置批文； 2.卫生院全部人员、卫生技术人员、3.临床科室主任名册及卫生院任命文件； 4.专业技术职务资格证复印件； 5.护理人员学历证书复印件； 6.编外人员花名册及专业技术资格证书； 7.床位数、床位运用率，患者住院数、平均住院天数等统计资料 1.查看支撑材料并复核资料质量； 2.抽查3名临床医师执业资格证书、专业技术职务证书，其中临床科室主任、全科医师各1名: 3.抽查护理人员学历证书原件或复印件(不少于3份)； 4.抽查编外人员学历证书、专业技术职务资格证书原件或复印件(不少于2份)； 5.现场核查有关人员比率及住院统计数据 办公室 人事科 统计病案室 2.人员编制到达《山东省乡镇卫生院根本标准》要求 全科医学人员、护理人员花名册； 2 评审标准 评 价 要 点 支撑材料 创评方法 责任科室 1.1.3业务用房、设备配置、科室设置、人员配备与效劳技术实力到达省级卫生计生行政部门有关开展全科医疗效劳规定的标准。

1.1.3.1 业务用房、设备配置符合省级卫生计生行政部门规定的标准 【C】 1.业务用房符合省卫生计生委发布的《山东省乡镇卫生院根本标准》的根本要求，功能分区合理，医疗和预防保健区域相对分设，流程科学，环境温馨 2.设备配置参照《山东省乡镇卫生院根本标准》的根本要求，与医技人员的技术水平、开展的业务工程及工作量相适应 1.功能分区平面图、开展业务、配置设备清单； 2.乡镇人口数证明材料 1.查看支撑材料并复核资料质量； 2.现场核查分区、业务工程及技术、设备配置 办公室 财务科 总务科 3 评审标准 1.1.3.2 临床科室效劳科目设置、人员梯队配备与效劳技术实力到达省级卫生计生行政部门规定的标准 【C】 评 价 要 点 支撑材料 1.卫生院诊疗工程清单； 2.科室人员配备花名册(职务)； 3.各科室设备配置清单； 4.特色科室批准文件或验收合格文 创评方法 1.查看支撑材料并复核资料质量； 2.现场核查2个科室 责任科室 医务科 人事科 财务科 总务科 1.诊疗科目符合《山东省乡镇卫生院根本标准》根本要求并获得执业许可登记 2.诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术实力符合《山东的规定。

3.全科医学科、急诊〔抢救〕室、内科、外科、妇〔产〕科、儿科、中医科、康复治疗室、感染性疾病诊室等全部科室设置齐全，缺失科室〔专业〕有县级卫生行政部门支持〔批准〕性文件 省乡镇卫生院根本标准》、《医疗技术临床应用管理方法》件 【B】符合“C”，并 1.増设口腔科、五官科〔眼、耳鼻喉〕诊室并正常开诊2年以上 2.有1个以上县〔市、区〕域内特色专科〔专病、重点学科〕 4 评审标准 1.1.3.3 医技科室效劳科目设置、人员配备与效劳技术实力到达省级卫生计生行政部门规定的标准 【C】 评 价 要 点 支撑材料 1.《医疗机构执业许可证》正、副本及医院设置批准文件； 2.各医技科室开展业务工程清单； 3.各医技科室人员配备花名册(职务)； 4.各医技科室设备配置清单； 5.医技科室主任专业技术职务资格证书 创评方法 1.查看支撑材料并复核资料质量； 2.现场核查1-2个医技科室 责任科室 医务科 财务科 医技科 总务科 1.设有药房〔含中药房〕、检验室、X线室、治疗室、处置室、超声室、心电图室、手术〔麻醉〕室、视察室、消毒供给室等医技科室 2.科室人员、设备设施与技术实力符合《山东省乡镇卫生院根本标准》等规定。

【B】符合“C”，并 医技科室主任均具有医师及以上职称，具有中级及以上职称者＞30% 【A】 符合“B”，并 医技科室主任具有副局职称者＞ 10% 5 评审标准 1.1.3.4 公共卫生等科室效劳科目设置、人员配备与效劳技术实力到达省级卫生计生行政部门规定的标准 【C】 评 价 要 点 支撑材料 1.科室设置文件； 创评方法 1.查看支撑材料并复核资2.现场核查1-2个公共卫生科室 责任科室 办公室 公共卫生科 人事科 总务科 1.设有担当当地居民安康档案、安康教育、预防接种、传染病防治、儿童保健、妇女保健、老年人保健、慢性病管理、疾病防控、卫生监视等职能的公共卫生科室 2.人员配备与效劳技术实力符合《山东省乡镇卫生院根本标准》、《国家根本公共卫生效劳标准》的规定；职能相近、合并设置的科室，人员保持相对固定 2.从事公共卫生工作人员花名册； 料质量； 【B】符合“C”，并 1.从事公共卫生的专业技术人员占卫生技术人员总数的比例≥20% 2.公共卫生科室主任均具有医师及以上职称 【A】符合“B”，并 公共卫生科室主任具有中级职称，或具有副高职称者＞10% 6 评审标准 评 价 要 点 支撑材料 创评方法 责任科室 1.1.4有实力为辖区居民供应全科医疗效劳，包括预防、保健、康复、安康教育等公共卫生效劳，常见病、多发病诊疗及打算生育技术等综合效劳，担当县级人民政府卫生计生行政部门托付的公共卫生管理、打算生育效劳、乡村卫生〔室〕管理等职能。

1.1.4.1 有实力为辖区居民供应全科医疗效劳，包括预防、保健、康复、安康教育等公共卫生效劳，常见病、多发病诊疗及打算生育技术等综合效劳〔★) 【C】 1.有担当本辖区常见病、多发病诊及打算生育技术效劳的设施设备、技术梯队与处置实力，供应根本医疗效劳和打算生育技术效劳 2.供应预防、保健、康复、安康教育等公共卫生效劳 1.业务科室设置批准文件及科室分布图； 2.从事公共卫生、打算生育工作人员花名册； 3.预防、保健、康复、安康教育资料； 4.职能部门督查、总结、分析、改良资料 【B】符合“C”，并 职能部门定期监视检查、总结分析 1.查看支撑材料并复核资料质量； 2.现场核查1-2个业务科室，评估效劳实力； 3.提问1-2人技术效劳持续改良方法与成效 办公室 医务科 护理部 公共卫生科 相关业务科室 【A】符合“B”，并 对存在的问题与缺陷进展追踪与成效评价，有持续改良 7 评审标准 1.1.4.2 担当县级人民政府卫生计生行政部门托付的公共卫生管理、打算生育效劳、乡村卫生〔室〕管理等职能 【C】 评 价 要 点 支撑材料 1.政府卫生计生行政部门托付文件，通知材料及其他相关材料。

科室设置文件； 2.政府卫生计生行政部门托付任务完成状况汇报、总结或专题报告等资料 创评方法 1.查看支撑材料并复核资料质量； 2.依据供应材料现场核查2名担当详细工程(任务)的工作人员 责任科室 办公室 其他相关科室 担当县级人民政府卫生计生行政部门托付的公共卫生管理、打算生育效劳、乡村卫生〔室〕管理等职能 8 二、内部管理机制科学标准 评审标准 评 价 要 点 支撑材料 创评方法 责任科室 1.2.1坚持乡镇卫生院公益性，把维护人民群众安康权益放在第一位，建立健全各级各类岗位职责、规章制度、诊疗标准和操作规程 1.2.1.1 坚持乡镇卫生院公益性，把维护人民群众安康权益放在第一位，建立健全各级各类岗位职责、规章制度、诊疗规 范和操作规程 【C】 1.乡镇卫生院文化建立和效劳宗旨、开展规划表达坚持公益性，把维护人民群众安康权益放在第一位 2.建立健全各级各类岗位职责、规章制度、诊疗标准和操作规程 3.参与并完成各级卫生计生行政部门指定的社会公益工程，有评审前三年完成工程数量、参与的医务人员总人次、资金支持等资料 (1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业工程 (2)开展或举办多种形式社会公益性活动〔如义诊、安康询问、捐献等〕。

(3)其他卫生与安康社会公益性活动工程 1.医院文化建立文件相关资料，包括效劳宗旨、院训、开展规划； 各科诊疗标准和操作规程(常规)； 3.近三年参与公益活动，政府指令性活动、义诊、扶贫、防病、大型急救、安康询问类资料； 4.优化质量和效劳、降低本钱、限制费用的措施； 5.政府、媒体、社会好评或荣获嘉奖证据材料 1.查看支撑材料并复核资料质量； 展状况 办公室 其他相关科室 2.卫生院各项规章制度、岗位职贵、2.座谈了解公益工程活动开【B】符合“C”，并 1.坚持“以病人为中心”，有优化质量和效劳、降低本钱、限制费用的措施 2.评审前三年所参加或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖 9 评审标准 评 价 要 点 支撑材料 创评方法 责任科室 1.2.2遵照《山东省人民政府关于建立全科医生制度的实施看法》和《山东省住院医师标准 化培训实施方法》，实施全科医生和住院医师标准化培训工作 1.2.2.1 遵照《山东省人民政府关于建立全科医生制度的实施看法》和《山东省住院医师标准化培训实施方法》，实施全科医生和住院医师标准化培训工作 【C】 2.遵照《山东省人民政府关于建立全科医生制度的实施看法》，落实全科医生标准化培训工作。

3.遵照《山东省住院医师标准化培训实施方法》，落实住院医师标准化培训工作 1.住院医师承受标准化培训的制2.参与规培的人员名单，申报通知，回执单，规培完毕后的合格通知，规培合格证； 3.规培人员对规。