口腔科牙体牙髓病治疗知情同意书.doc

医院口腔科牙体牙髓病治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生己告知我患有 ,需要在 麻醉下进行 治疗治疗目的及预期效果：牙体牙髓病包括牙体疾病、牙髓病及根间周病等，患者在接受治疗时应了解以下事项、 理解医疗风险、并积极配合进行治疗一、 牙体病在磨除腐质和制备洞型时会酸软、疼痛；严重者须进行安抚或盖髓治疗（试 补），无症状后方可补牙；补牙后可能有短时间的冷、热刺激痛等，如出现牙髓炎症须进行 牙髓治疗，治疗费由患者支付，再次补牙免费（改换补牙材料则须补差价）医院承诺：根 据材料不同，补牙6-12个月内免费重补（切角缺损、牙体缺损大等除外）二、 因X线检查限制，有些疾病早期可能不能显示，在术中或术后方能发现三、 牙髄病和根间周病治疗的首选方法是根管治疗，操作精细，难度较大，应了解：1、 为了使治疗顺利进行，需在患牙上磨钻一适当大小的窝洞，需多次X线检查；2、 一般情况下，根管治疗术需多次诊治才能完成，须医嘱及时复诊，以免产生不良后 果及影响疗效；3、 治疗费根据不同的牙齿而定，每次按诊治项目收费；若患牙病损严重、病症疑难或 牙体结构异常，则治疗次数、诊治时间可能增加，也可能需要采用特殊器材，治疗费用会 相应提高；4、 病情复杂、治疗难度大的患牙，如根管弯曲或不通，治疗时会出现根充不到位、器 械折断甚至根管侧穿的情况，这些情况会使疗效受到影响；5、 治疗期间，不能用患牙咀嚼食物，以免封药脱落或患牙折裂；6、 治疗期间，可能出现患牙疼痛甚至面部肿胀，轻者口服抗生素观察，重者应立即复 诊；还可能出现其它并发症，如随腔穿孔、皮下气肿等，出现这些症状时，医院将本者认 真负责的态度进行妥善处理，费用由患者支付；7、 发生牙髄疾病的患牙脆性较大，容易发生牙折。

建议行全冠修复，避免牙折 手术潜在风险和对策医生告知我如下口腔科治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列 出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我 治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论1. 我理解任何麻醉都存在风险2. 我理解药物都可能产生副作用，包括轻度症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命3. 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1） 术中损伤神经、血管及邻近器官，如 ；2） 侧壁穿孔，损伤牙齿，机械折断；3） 各种感染（细菌、真菌、病毒等）；4） 严重心律失常；5） 上颌窦穿孔；肿痛加重，穿髓；6） 牙髓炎；牙龈炎；7） 诱发全身并发症；8） 牙齿颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近；9） 涎腺导管损伤；10） T-槽症；异物不适感；11） 牙齿嶠坏；牙体脆性变大，容易折断；12） 面部疤痕或畸形；13） 本例手术的风险和注意事项是（书写编号）： 4、 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者 有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管 意外，甚至死亡。

5、 我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择• 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症 和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题• 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整• 我理解我的操作需要多位医生共同进行• 我并未得到操作百分之百成功的许诺• 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细 胞学检查和医疗废物处理等患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名— _与患者关系— _ 签名日期一 _年_ _月_ —日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能 存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题医生签名 签名日期 年 月 日。