车险理赔中心理赔负责人操作手册.pdf

第 1 页 共 32 页车险理赔中心理赔负责人操作手册前言本操作手册是为中心理赔负责人在远端处理前端查勘员上报的案件而编写 中心理赔负责人需要对查勘员上报的案件进行核损、 立案、缮制核赔、 结案等几个环节处理，操作平台完全基于网上车险理赔系统进行远端操作， 本操作手册就是根据这几个工作环节及远端操作的特点而编写， 理赔负责人在工作前应当仔细阅读本操作手册， 遵照本手册的操作步骤按要求处理每一个车险案件车险理赔处理的基本工作流程：报案受理核损立案超权限核赔缮 制核赔结案赔款支付归档查勘救援调度 通赔委托查勘定损第 2 页 共 32 页上面框图表示的是一个车险事故发生后， 从客户报案开始， 保险公司受理报案然后派工查勘定损到审核结案支付赔款的整个过程所经历的主要环节，而中心车险理赔负责人工作所涉及的环节有核损、立案、缮制核赔、 结案那么理赔负责人接到一个新案件所应做的工作就应按下面的思考流程来处理案件， 通过机构上报的材料， 按照流程图的顺序思考判断，对每个环节作出正确的判断与操作第 3 页 共 32 页第 4 页 共 32 页机构机构机构车险案件理赔负责人判断思考流程图查勘新案件1、确定合同内容，了解事故经过，是否有疑问是否10、给出具体意见11、调查收集证据5、火烧、水淹及自然灾害事故2、是否有人伤是否否否是是3、是否有物损6、是否多方事故是否7、是否需要现场（包括复勘现场）是否8、是否有照片佐证是否是9、判断现场是否真实12、给出明确的意见或新的要求15、按要求操作或收集证据13、再次判断事故的真实性中心 中心否39、特殊处理（拒赔 通融）是否19、分险种理算 分级核赔20、支付信息是否完整正确22、按要求收集支付信息24、按要求收集单证23、给出收集单证意见21、给出支付信息意见40、结案操作25、人伤流程28、是否有事故证明是否39、特殊处理（拒赔 通融）是是17、单证是否完整正确否18、准确判定是否属于保险责任39、特殊处理（拒赔 通融）否是14、再次判断是否是否属于保险责任16、核定损失 ( 核损 )31、提出调查 32、提供证据26、物损流程4、是否盗抢27、盗抢流程是是否34、事故是否除外责任否是30、判断证明真实性 33、再次判断证明真实性是否是否是否查勘员 理赔负责人 查勘员 理赔负责人 柜面37、按要求重新查勘定损是否同意是否36、给出重新查勘定损意见第 5 页 共 32 页由上图可以看出中心理赔负责人处理案件的过程可由下图表示：以上流程图是针对所有案件的一个概括性的判断思考过程，不同的阶段处理案件会侧重不同思考重点，如核损时先要了解合同内容与出险经过，初步判断保险责任，然后确定事故的类型，先期的索赔资料是否完整正确 （辅助判断事故车是否为标的、 驾员信息、 事故类型、保险合同约定的内容情况等） ， 多数案件证明材料会不全， 判断将过多依赖查勘员的查勘报告、客户的报案经过及索赔书、事故的现场或损失照片来判断事故的真伪， 确定查勘员上报的损失项目合理准确与否；缮制核赔时，此时核损结束，会侧重于保险责任的判断及审核各种索赔单证是否齐全、 正确、 真实， 准确判断保险人应该承担的保险责任，确定合同内容，了解事故经过，初步判断是否属于保险责任判断事故的真实性确定损失（核损）缮制核赔（分级）结案单证是否完整正确准 确 确 定保险责任第 6 页 共 32 页分险种理算；结案侧重于支付信息是否完整准确，财务所需要的单证是否齐全，保费实收情况、按揭是否有逾期等。

不同的类型案件侧重的点也不同，在以后的章节中会详述单证是否完整正确不同处理时期侧重也不同，它贯穿整个案件的处理过程因此分清哪个时期需要那些单证，对案件的判断分析是重要的， 并应根据实际情况知道重点收集重要的单证资料是非常必要的下面将根据流程图的步骤，详述车险案件在中心理赔负责人操作阶段的每一细节第一部分 审核先期索赔资料 初步判定保险责任1 确定合同内容，了解事故经过1.1 确认标的1.1.1 查看保单抄件查看保单抄件上的有关标的的三号（车牌号、车架号、发动机号）查看保单抄件上的标的车型信息1.1.2 查看事故照片查看事故照片中反映标的车的身份的照片， 车牌号、 车架号 （或17 位编码）或发动机号查看事故照片中反映标的车全貌的照片或铭牌照片以确定车型第 7 页 共 32 页1.1.3 查看事故车的行驶证及驾驶员的驾驶证（一般非多方事故在核损阶段可以查看到这两证）查看行驶证上的有关标的的三号查看行驶证上的有关标的的车型信息通过核对这三个方面的信息，如三号、车型均一致可确定事故车为该保单的标的车否则提出调查意见，到流程第十步（ 10、给出具体意见） 其它内容见 1.3 1.2 确认事故经过1.2.1 查看报案信息仔细阅读报案记录，重点是出险的时间、地点、经过、损失情况出险时的驾驶员姓名、报案人及报案时间报案时是否有现场，是否经过有关部门处理1.2.2 查看索赔申请书关注内容同 1.2.1 是否与报案有不同内容1.2.3 查看查勘报告关注内容同 1.2.1查勘员反映的更多信息这三部分的内容按顺序对事故的反映情况应是愈加详第 8 页 共 32 页细，核对是否有相互矛盾的地方，一致可初步确认事故是真实的。

不一致，针对不一致的地方提出调查意见，到流程第十步（ 10、给出具体意见） 事故的真实性确定后，就可确定事故的出险原因，查看保单抄件承保期限范围确定适用的是哪一款的《机动车辆保险条款》 ，初步确定出险原因（根据近因原则）是否在保险责任范围内如是转入流程第二步（ 2、是否有人伤） ；如不是转入流程第十步（ 10、给出具体意见） 1.3 确定合同约定的其它内容1.3.1 查看保单抄件查看保单抄件上约定的标的使用性质、 行驶证车主、 车保的险别、保费实收情况1.3.2 查看查勘报告查看查勘报告对出险标的出险时的运载情况调查 （标的是否从事营业性质的运输， 主要针对货车、 大中客车、 低档小轿车） 、事故的各类损失情况（判断是否承保相应的险别）1.3.3 查看事故车的行驶证及驾驶员的驾驶证（一般非多方事故在核损阶段可以查看到这两证）查看行驶证车主、 查看标的车的核定载客数及核定载质量、 行驶证年检合格有效期查看驾驶证的准驾车型、 驾驶证有效期及年检合格有效期、 驾驶证姓名第 9 页 共 32 页通过以上动作对以下情况可以做出这样判断：如证据不充分，提出调查意见，到流程第十步（ 10、给出具体意见） ；如果证据确凿可直接执行流程第三十九步（ 39、特殊处理）注意的事项如下①标的车投保的使用性质与标的实际使用性质是否一致，如投保非营业而实际是营业②行驶证车主与保单不符，要调查是否车辆过户未作批改③事故的损失项目未在承保的险别承担的责任范围内④保费未实收，调查是否有正当理由⑤营业车出险时载货是否符合法律法规中有关装载规定，并因此造成保险事故⑥标的车行驶证年检有效过期、年检不合格⑦驾驶证准驾车型种类与出险标的车的车型种类不符⑧驾驶证无效⑨驾证姓名与报案信息中或查勘报告、索赔申请书中任一中的驾驶员姓名不符对于以上内容没有异议，转到流程第二步（ 2、是否有人伤） ；如有异议转到流程第十步（ 10、给出具体意见）第二部分 判断事故的真实性事故的真实性判断可分为两个阶段，一是核损时，主要通过报案第 10 页 共 32 页信息、查勘报告、事故照片；二是核赔时，除了以上资料，此时各类事故证明材料应该齐全，可以更加准确判断事故的真实性。

车险案件中可能涉及到的损失可大致上分为三类：车损，包括标的车本身及三者车；物损，包括标的车本身运输的物质及事故中所涉及的三者的物质；人身伤亡，包括标的车上的人员及标的车上以外的人员这三类中的前一项分属车辆损失损险、车上货物责任险、车上人员责任险；后一项均属于第三者责任险一起事故中也许只涉及到其中的一项损失，也可能涉及到两项、三项 ,, 或都有因此在流程中的第二、三步中并不是孤立的只有人伤、物损，而假定全有，逐步排除第四、五步是判断造成事故的原因，第六步是一次事故中涉及多少方2 是否有人伤确认事故中是否有人员伤亡2.1.1 查看报案信息报案中客户是否报有人伤2.1.2 查看索赔申请书索赔申请书中客户是否叙述了事故中有人受伤2.1.3 查看查勘报告查勘人员的查勘报告对事故中人员伤亡的证实情况通过这三方面信息初步确认该事故中人员伤亡情况， 人伤第 11 页 共 32 页部分处理转为由医疗核损员处理，转到流程第二十五步（ 25、人伤流程）2.2 确认事故中是否有车损操作步骤同 2.1 ，确认事故中是否有车损，无或有标的车损但未保车损险，也无其它物质损失则为纯人伤案件；如有三者车损或有标的车损（投保了车损险） ，或两者都有，则车损部分转入流程第二十八步（ 28、是否有事故证明）3 是否有物损确认事故中是否有物质损失3.1.1 查看报案信息报案中客户是否报有除人、 车外其它物质因肇事受损需要赔付3.1.2 查看索赔申请书索赔申请书中客户是否叙述了事故中有除人、 车外其它物质因肇事受损需要赔付3.1.3 查看查勘报告查勘人员的查勘报告对事故中物质损失的证实情况通过这三方面信息初步确认该事故中物质受损情况，物损部分处理转到流程第二十六步（ 26、物损流程）3.2 确认事故中是否有车损操作步骤同 2.1 ，确认事故中是否有车损，无或有标的车损但第 12 页 共 32 页未保车损险， 则为纯物损案件； 如有三者车损或有标的车损 （投保了车损险） ，或两者都有，则车损部分转入流程第二十八步（ 28、是否有事故证明）4 是否盗抢查看报案信息、索赔申请书、查勘报告确认案件是否为盗抢案件，如是盗抢案件，查看保单抄件确认投保了全车盗抢险，转入流程第二十七步（ 27、盗抢流程）5 是否火烧、水淹及自然灾害事故查看报案信息、索赔申请书、查勘报告确认案件是否为火烧、水淹及自然灾害事故案件，如是火烧、水淹及自然灾害事故案件，转入流程第二十八步（ 28、是否有证明） ；如非上述事故，转入流程第 6 步（ 6、是否多方事故）火烧、水淹及自然灾害事故案件的核损要点参照查勘岗位工作手册中的各类案件损失确定方法。

6 是否为多方事故概念：单方事故是指不涉及与第三方有关的损害赔偿的事故，但不包括自然灾害引起的事故按这样的分类，其它的事故均第 13 页 共 32 页为多方事故我们在这里将盗抢、水淹、火烧、自然灾害（雷击、暴风、龙卷风、暴雨、洪水、海啸、地陷、冰陷、崖崩、雪崩、雹灾、泥石流、滑坡）事故单列出来确定事故中受损失的机动车是否有标的以外的车辆6.1.1 查看报案信息查看报案记录中有无涉及三者车辆受损情况的内容6.1.2 查看索赔申请书查看客户在索赔书中的出险经过是否有造成三者车辆损失的叙述6.1.3 查看查勘报告查看查勘员在查勘报告中的调查了解情况， 确定事故中是否有第三者车辆损失确定事故是否多方事故通过 6.1 步三方面信息确定事故是单方还是多方事故， 如为多方事故，按照流程转到第第二十八步（ 28、是否有事故证明） ；如未单方事故进入流程第七步（ 7. 是否需要现场） 7 是否需要现场（包括复勘现场）该步骤所涉及的案件都是单方事故，单方事故一般来说只要客户保留现场， 我司查勘员去现场取证 （主要是拍现场照片） ， 就可以简化程序不需要交警部门的证明有些案件客户因故未保留现场，可出具第 14 页 共 32 页交警部门的证明，我司也可采取补勘现场取证的方式来证明事故的真实性。

7.1 查看查勘信息，确认事故是否是下列事故：玻璃单独破碎刮碰底盘使底部部件受损其它特殊情况7.2 确定是否需要现场对于 7.1 所列情况可不需要现场证实，对刮碰底盘损失大、有疑问的可采取补勘现场的方式通过以上判断，不需要现场及交警证明的转到流程第十六步（ 16. 核定损失） ；而需要有现场的首先看是否有照片佐证即转到流程的第。