自体骨髓间质干细胞移植治疗急性脑卒中49例临床研究.doc

自体骨髓间质干细胞移植治疗急性脑卒中49例临床研究[摘要]目的观察自体骨髓间质干细胞移植治疗急 性脑卒中患者的临床效果及安全性方法选择2010年1 月〜2012年12月江西省人民医院神经内科收治的急性脑卒 中患者49例，其中脑出血16例，脑梗死33例患者在病 情稳定后予以粒细胞集落刺激因子进行骨髓干细胞动员，采 自体骨髓间质干细胞进行鞘内注射移植治疗，骨髓间质干细 胞数量为（1.0〜10.0） X107, 1次/周，共治疗2次参 照美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS ）、简化 Fugl-Meyer 运动评分法（FMA）改良 Barthe 1 指数（MBI）, 对患者术前、术后神经功能缺损程度、运动功能和日常生活 能力进行评定，观察患者的不良反应和副作用结果49例 患者均进入结果分析，中途无脱落与治疗前比较，患者移 植后1、6、12个月后NIHSS评分显著降低，差异有统计学 意义（P [Key words] Autologous bome marrowmesenchymal stem cell ； Transplantation ； Cerebral infarction； Cerebral hemorrhage脑血管病是我国中老年的常见病、多发病。

目前的外科 手术和药物治疗使脑卒中患者病死率下降，但多数幸存患者 都遗留有程度不等的神经功能缺陷，给患者、家庭及社会带 来了沉重的负担近年来在神经系统可塑性和神经再生方面 的深入研究，成体干细胞具有多向分化潜能和自我更新的特 性，干细胞移植有望成为脑血管病治疗提供了新手段［2-4］ o 本研究在急性脑卒中常规治疗病情稳定后采用自体骨髓间 质干细胞（MSCs）经蛛网膜下腔移植治疗，观察急性脑卒中 患者的临床疗效和安全性1资料与方法1. 1 一般资料选择2011年1月〜2012年12月江西省人民医院神经内 科收治的急性脑卒中患者49例，其中脑出血16例（基底节 区9例、脑干3例、额叶2例、顶叶2例），脑梗死33例（基 底节区22例、脑干8例、顶叶3例）；男29例，女20例， 年龄58〜69岁，平均65. 3岁所有患者均符合1995年全 国第四届脑血管病会议制订的诊断标准［1］患者均住院治 疗行包括血、尿、便三大常规、肝肾功能以及胸片、心电图 均正常，多项肿瘤标志物均阴性患者签署治疗知情同意书 治疗方案经医院医学伦理委员会批准1. 2方法患者入院后按《中国脑血管病防治指南》常规治疗，脑 出血患者多在发病14〜21 d后复查头颅CT平扫血肿吸收。

脑梗死患者多在发病3〜7 d后复查头颅CT平扫中线结构无 移位所有患者在生命体征平稳、意识清楚的情况下才行术 前准备自体骨髓MSCs通过蛛网膜下腔输注进行移植治疗具 体操作如下：①骨髓MSCs动员：采用粒细胞集落刺激因子 进行动员，剂量为5 mg/ （kg • d）,连续2 do②采集自体 骨髓液：第3天上午在手术层流室采集骨髓液，取俯卧位， 盐酸利多卡因局麻，依次在患者左右侧骼后上棘穿刺各抽取 骨髓液约50 mLo③骨髓MSCs分离、鉴定和计数：在干细胞 实验室去除红细胞，密度梯度离心法结合贴壁法获取骨髓单 个核细胞流式细胞检测CD44+、CD90+,制成约5 mL干细 胞悬液备用，细胞数为（1.0〜10.0） X107,每例患者均进 行细菌、真菌、支原体和内毒素检测④自体骨髓MSCs移 植：第3天下午在手术层流室患者取侧卧位，取L3、L4椎 间隙为穿刺点，9号腰椎穿刺针进行穿刺，穿刺成功后引流 脑脊液约7mL；注射器抽取干细胞悬液，缓慢地推注至蛛网 膜下腔；最后抽取0.9%氯化钠注射液约2 mL,使穿刺针道 中的残留细胞完全进入蛛网膜下腔⑤患者去枕平卧位6 h, 观测生命体征1周后按上述步骤再次行自体骨髓MSCs移植。

共移植治疗2次禁忌证：①高度过敏体质或者有严重过敏史者②并发 重要脏器（心、肺、肝、肾等）功能衰竭③出凝血机制障 碍，如血友病等④合并恶性肿瘤⑤血清学检查阳性者， 如艾滋病、梅毒等传染性疾病⑥局部或全身重症感染1.3观察指标患者在移植前和移植1、6、12个月后进行疗效评定神经功能缺损程度评定采用美国国立卫生研究院脑卒中量 表(NIHSS),共11小项，总分42分，得分越髙，神经功能 缺损越严重肢体运动功能采用简化Fugl-Meyer运动功能 评分法(FMA),上肢33项，下肢17项，每项0〜2分，满 分100分，得分越高，提示肢体运动功能越好日常生活活 动能力评定采用改良Barthe 1指数(MBI),包括大便、排尿、 修饰、用厕、吃饭、移动、步行、穿衣、上楼梯和洗澡共10 小项，总分100分，分数越高，提示生活自理能力越强同 时观察患者术后不良反应和副作用，移植12个月后行头颅 MRI和肿瘤标志物检测1. 4统计学方法采用SPSS 13.0软件进行统计处理，计量资料以均数土 标准差(xs)表示，组间比较采用t检验，两两比较采用 LSD-1检验以P 脑出血和脑梗死后干细胞移植的最佳时间窗仍不确定，患者急性期因兴奋性毒性神经递质、氧 自由基、炎性介质释放等，可能影响移植细胞的存活。

而强 调延长移植的等待时间，慢性期瘢痕形成对移植细胞生长、 整合的阻碍也不利于患者的治疗脑梗死早期研究多在发病 后7 d给予干细胞移植，近期研究主要是在缺血后3〜24 h 进行移植移植的干细胞在脑出血模型的各阶段中均能存活 ［7-8］,是否存在最佳的移植时间还值得探讨本研究在患 者入院后按《中国脑血管病防治指南》行常规治疗，脑出血 患者在病情稳定，且多在发病14〜21 d后复查头颅CT如血 肿吸收则准备进行移植治疗，而脑梗死患者病情平稳，多在 发病3〜7 d后复查头颅CT平扫如脑中线结构无移位、无梗 死后出血则准备进行移植治疗目前认为MSCs移植治疗脑卒中的可能作用机制可能有: ①细胞替代作用，重建神经环路［9］；②分泌细胞活性因子, 包括碱性成纤维生长因子、脑源性神经营养因子、神经生长 因子和血管内皮生长因子等，神经保护、营养支持作用 ［10-11］；③激活内源性神经干细胞的增殖分化［12］；④抑 制神经细胞凋亡［13］；⑤促进轴突和髓鞘的再生［14］； ⑥MSCs在受损部位可分化成血管内皮细胞、细胞外基质而新 生血管，重建血循环［15-16］ o骨髓MSCs作为干细胞的一种存在于骨髓中，易获取。

自体骨髓MSCs可以避免异体移植带来的免疫排斥反应，同 时可以避免胚胎干细胞所带来的伦理问题移植途径有动 脉、静脉、立体定向和蛛网膜下腔等动脉/静脉移植途径 需要大量的干细胞，易于造成血栓栓塞，且静脉注射时相当 部分的移植细胞会被脾脏和肺摄取立体定向途径有侵袭 性，可能损伤局部正常脑组织，有硬膜下血肿、癫痫等并发 症风险本研究采用鞘内注射经蛛网膜下腔移植骨髓MSC避开了血-脑脊液屏障的阻碍，且创伤小，患者易于接受本 研究中49例患者均进入结果分析，随访12个月，中途无脱 落结果发现患者移植后1、6、12个月后NIHSS评分与治 疗前比较显著降低，FMA评分和MBI与治疗前比较显著提高, 差异均有统计学意义(P [10] Chen J, Zhang ZG,Li Y, et al. Intravenous administration of human bone marrow stromal cells induces angiogenes is in the ischemic boundary zone after stroke in rats [J]・ Circ Res, 2003, 92 (6)： 692-699・[11] Mochizuki N, Moriyama Y, Takagi N, et al. Intravenous injection of neural progenitor cells improves cerebral ischemia-induced learning dysfunction [J]. Biol Pharm Bull, 2011, 34(2)： 260-265._12] Minger SL, Ekonomou A, Carta EM, et al. Endogenous neurogenesis in the human brain following cerebral infarction [J]. Regen Med, 2007, 2 (1)： 69-74.[13] Isele NB, Lee HS, Landshamer K, et al. Bone marrow stromal cells mediate protection through stimulation of PI3-K/Akt and MAPK signaling in neurons [J]. Neurochem Int, 2007, 50 (1)： 243-250..14] Inoue M, Honmou 0, Oka S, et al. Comparative analysis of remyelinating potential of focal and intravenous administration of autologous bone marrow cells into the rat demyelinated spinal cord [J]・ Glia, 2003, 44 (2)： 111-118.[15] Kim YJ, Park HJ, Lee G, et a 1. Neuroprotective effects of human mesenchymal stem cells on dopaminergic neurons through anti-inflannnatory action [J]・ Glia, 2009, 57 (1)： 13-23.[16] Ryo U, Osamu H, Kuniaki H, et al. Mesenchymal stem cells derived from peripheral blood protects against ischemia [J]. J Neurotra, 2007, 24 (3)： 508-520.(收稿日期：2013-12-11本文编辑:苏 畅)。