创伤患者的高级生命支持.ppt

创伤患者的高级生命支持 背景 创伤患者的高级生命支持（ATLS）是美国外科学会在1978—1983年首次领导并确定其目的是建立一种标准化的救治程序，以对于创伤患者进行有序的早期监测和复苏，避免遗漏严重的损伤从而降低死亡率ATLS对于任何一级医院的急诊科医师或外科医师都具有相同的指导意义基本内容 ATLS包括以下四个方面的基本内容v初步评估v复苏v再次评估v确定性治疗初步评估v 即对于危及患者生命的情况作出快速的判 断v 应遵循以下顺序， A→B→C→D→E A(airway with c-spine control) 评估气道、控制颈椎v判断气道有无梗阻是进行初步评估的首要任务v通常第一步是询问病人几个简单问题，清楚的回答说明气道是通畅的v对于无法回答问题的患者，可通过观察有无气道梗阻的基本体征（如：喘鸣音、哮鸣音、三凹症）来判断同时观察有无口腔异物存在v喘鸣音——提示咽喉部的气道梗阻v哮鸣音——提示气管部分的梗阻控制颈椎v 所有患者均应考虑脊椎骨折，除非已证明没有骨折在所有的气道操作中，需要一名助手协助固定头部使其颈椎在一条直线上。

 B-(breathing) 评估呼吸v 判断气道开放后，最主要的方法是对胸部的评估来确认患者是否有足够的呼吸和通气v 此评估是通过对患者胸部的正确体格检查和监测氧饱和度来完成的 注意四种有致命威胁的胸部损伤并注意鉴别： v ●张力性气胸 v ●开放性气胸 v ●大量血胸 v ●连枷胸 正常的体格检查结果和良好的手指氧饱和度，是创伤患者有足够呼吸的保证 C-(circulation with hemorrhage control) 出血情况下的循环评估v 在评价气道和呼吸情况后，接下来是评估循环系统最主要的是判断有无休克的发生正规的初步判断是通过触诊脉搏v 颈动脉—60mmHg v 股动脉—70mmHg v 桡动脉—80mmHgv 此外，当P>120次/分时，亦需高度警惕休克的 发生  D-(disability) 无力（神经系统的快速评估）v目前最常用的方法是Glasgow(GCS)评分法v所有患者同时还应检查瞳孔的对称性和对光反应。

睁眼反应 运动反应 语言反应 自动睁眼 4分呼唤睁眼 3分刺痛时睁眼 2分无反应 1分 按吩咐运动 6分刺痛时能定位 5分刺痛肢体回缩 4分去皮质强直 3分去大脑强直 2分无反应 1分 回答正确 5分回答错乱 4分词句不清 3分只能发音 2分无反应 1分 Glasgow(GCS)评分法 E-(expose)暴露v维护患者的权利和保持职业精神是医师的职责v充分暴露有利于检查v过度暴露有可能引起不必要的纠纷要充分考虑患者的舒适度和教育背景 初步评估v 对于大多数简单的创伤患者进行初步评估最多需要1-2分钟v 在中国对于患者进行初步评估应该在医师到达急救现场的时候即开始进行v 严格遵守初步评估顺序可避免发生错误v 对于一个优秀的急诊团队来说，合理的分工和默契的配合可以对上述的每一个方面（A-E）同时进行评估复苏v 复苏既是对初步评估中发现的问题进行干预，v 复苏与初步评估是同时进行的，而不是评估完成后再进行复苏。

气道的干预 对于专业人员要有建立气道的概念，而不是单纯的开放气道v手法建立气道： 压额抬颌法 压颚抬颌法v气管插管建立气道： 经口腔气管插管、 经鼻腔气管插管、 双腔管盲插、 喉罩盲插、 诱导插管 在初步评估时出现以下四种情况的患者须 行气管插管： v 呼吸暂停v 氧供不足或通气不足v 不能保护气道(GCS评分<8分)v 需要诊断学检查而无法配合的患者v环甲膜切开建立气道 v 如果气管插管不成功以及患者不适合面罩通气，则需要通过外科手术来建立气道v 环甲膜切开术可通过穿刺和外科方法进行针头穿刺只能作为临时替代手段，使用时间不能超过30分钟v 对于儿童和咽喉部气道完全中断者禁忌使用常见的错误v早期未保持气道通畅v对预计困难的气道未准备辅助方案v未能及时叫麻醉师帮助v在开放气道时未固定颈椎呼吸的干预v 面罩通气v呼吸机通气常见的错误v在体检中未能鉴别张力性气胸v在血胸时未能使用大口径的引流管循环的干预v开放静脉通道进行快速补液，多采用深静脉置管。

v液体流量与管长呈反比，与置管半径的4次方呈正比v常规补充3ml等渗晶体液可代替1ml失血v对所有疑似休克的患者在开放静脉后应立即快速补充2000ml温晶体液常见的错误v无足够的静脉通道v未补足液体v未能鉴别腹部穿透伤和腹腔积血v未发现腋窝或会阴部的创伤神志评估中常见的错误v把神志改变归为药物或乙醇的影响v未及时进行神经外科手术治疗再次评估v再次评估的概念是威胁生命的损伤被确定和治疗后为评价创伤患者确保方法性和有效程序而发展起来的v它可避免漏诊或者不立刻威胁生命但可引起严重伤残的损伤v再次评估是在初步评估和复苏之后才开始 包括以下内容v病史： 按照AMPLE顺序 A-过敏史、M-药物史、P-既往史、L-最后一餐、E-事故的原因v全面的体格检查v进行必要的辅助检查并分析 床旁B超、诊断性腹腔灌洗术、CT扫描、X片等v第三次观察、重复体格检查和评估 第三次观察的概念进一步强调两点：1. 随着时间的延长创伤患者的状况可能发生改变，因此需要在急性期不断地评估和密切监测2. 在初次生命威胁和大损伤评价及稳定后，医师需要进行全面再次全身检查。

确定性治疗v根据体格检查及辅助检查的结果，明确治疗v急诊科医师应根据患者病情的轻重缓急决定需首先进行的治疗 存在的问题v急诊理念的改变v急诊科人员的配备v急诊设备的配置v急诊人员的标准化培训谢谢。