（可编）妇科诊疗常规..docx

第一章 妇科常用检查和特殊检查一、妇科检查妇科检查（盆腔检查）的范围包括外阴、阴道、子宫颈、子宫体、附件及其 他宫旁组织其检查方法主要借助于阴道窥器、双合诊、三合诊及直肠 -腹部诊行女性生殖器官的视诊、触诊检查适应症】疑为妇产科疾病或须排除妇产科疾病的患者及体检中妇科盆腔检查禁忌症】1. 无性生活史患者禁做双合诊、三合诊及阴道窥器检查；若病情需要必须施行者，须经患者及家属签字同意2. 危重患者若非必须立即进行妇科检查者，可待病情稳定后再施行操作方法及程序】1. 器械准备 一次性臀部垫单，无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊、子宫探针、宫颈刮板、玻片、棉拭子、消毒液、液状石蜡或肥皂水、生理盐水等；2. 基本要求（1） 检查者应关心体贴被检查患者，态度严肃，语言亲切，检查仔细，动作轻柔2） 除尿失禁患者外，检查前应排空膀胱，必要时导尿大便充盈者应先排便或灌肠3） 每检查一人，应由医务人员更换置于被检查者臀部下面的垫单（纸） ，其他器械也均须每次更换，防止交叉感染4） 一般盆腔检查时均取膀胱截石位， 检查者面向患者， 立在患者两脚间重危者、不宜搬动者在病床上或单架上检查5） 月经期不作检查，若有异常阴道出血，检查前应先消毒外阴。

6） 未婚者忌做双合诊及窥阴器检查，仅作直肠腹部联合诊若确要作妇科检查应征得本人及家属同意后方可进行7） 对腹壁肥厚、高度紧张或未婚患者，在盆腔检查不满意时，宜肌注盐酸哌替啶（杜冷丁）或骶管麻醉下进行3. 外阴部检查（1） 外阴发育及阴毛分布 （女性为倒置三角形分布） 、阴毛多少、有无畸形、水肿、皮炎、溃疡、赘生物、肿块、皮肤粘膜色泽、有无增厚、变薄、萎缩2） 用戴消毒手套的右手拇指和食指分开小阴唇，暴露阴道前庭、尿道口和阴道口3） 未婚者处女膜应完整未破，其阴道口勉强可容食指；已婚者阴道口能容两指；经产妇处女膜仅残余痕迹，或见会阴侧切瘢痕4） 检查时应嘱患者用力向下屏气，观察有无阴道前壁或后壁膨出，有无尿失禁或漏尿等4. 阴道窥器检查（1） 根据阴道松弛程度选用适当大小的窥阴器，未婚者非经本人同意，禁用窥阴器2） 先将窥阴器两叶合拢，旋紧其中部螺丝，放松侧部螺丝，用液状石蜡或肥皂液润滑两叶前端； 若作宫颈刮片或阴道上 1/3 段涂片细胞学检查， 则不用滑润剂，以免影响检查结果3） 置入阴道前先左手食指和拇指分开两侧小阴唇，暴露阴道口，右手持 预先准备好的窥阴器，直接沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，然后向上向后推进， 在推进中徐徐将两叶展平， 并逐张开两叶， 直至完全暴露宫颈为止。

置入时注意防止窥阴器顶端碰伤宫颈，以免出血4） 取出窥阴器前，应旋松侧部螺丝，待两叶合拢再取出5. 视诊（1） 检查宫颈：暴露宫颈后，暂时旋紧窥阴器侧部螺丝，使窥阴器固定在阴道内观察宫口大小、色泽、外口形状、有无糜烂、撕裂、外翻、息肉、腺囊肿、肿块、宫颈管内有无出血、分泌物宫颈刮片或培养的标本均于此时采集2） 检查阴道：旋松窥阴器侧部螺丝，转动窥阴器观察阴道前后，两侧壁粘膜颜色、皱裂、有无溃疡、赘生物、囊肿以及有无阴道隔等先天畸形阴道内分泌物量、色泽、性状、有无臭味白带异常者取分泌物作涂片或培养，找滴虫、念珠菌、淋菌及线索细胞，以及测定阴道 PH 值，白带清洁度等6. 双合诊检查（1） 检查者一手的二指（示指和中指）或一指（示指）放入阴道，另一手在腹部配合检查，称为双合诊2） 目的是扪清阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带和宫旁结缔组织，以及盆腔内其他器官和组织是否有异常3） 惯用右手（或左手）戴好手套，示、中指涂滑润剂后，轻轻通过阴道口，沿后壁放入阴道，检查阴道通畅度、深度，有无畸形、瘢痕、结节、肿块、有无触痛4） 再扪及宫颈大小、形状、硬度、宫颈外口形态，有无接触性出血、拨动宫颈有无疼痛（称宫颈举痛） ，宫颈周围穹隆情况。

5） 根据宫颈及外口朝向估计子宫位置（宫颈外口方向朝后时宫体多为前倾，朝前时宫体多为后倾， 宫颈外口朝前且阴道内手指伸达后穹隆顶部即可触及宫体时，子宫为后屈） 6） 扪清子宫情况后，将阴道内两指由宫颈后方移至侧穹隆，尽可能往上 向盆腔深部扪诊， 与此同时， 另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始， 由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触及子宫附件有无肿块、增厚、压痛若扪及 肿块应注意其位置、大小、形状、软硬度、活动度，与子宫关系，有无压痛输 卵管正常不能扪及，卵巢偶可扪及7. 三合诊（1） 三合诊检查即腹部、阴道、直肠联合检查，一手示指放入阴道，中指放入直肠，另一手放腹部联合检查2） 目的是弥补双合诊的不足，特别注意子宫后壁、直肠子宫陷凹、宫骶韧带、盆腔后部的病变， 癌肿与盆壁关系， 阴道直肠隔， 骶前或直肠内有无病变8. 直肠-腹部诊（1） 一手示指伸入直肠，另一手在腹部配合检查，称直肠一腹部诊2） 宜用于未婚、阴道闭锁或其他原因不宜进行双合诊的患者二、阴道分泌物检查【适应证】1. 阴道分泌物检查 主要用于常见阴道炎的鉴别诊断， 常见的阴道炎有滴虫阴道炎、外阴阴道念珠菌病及细菌性阴道病。

主要有悬滴法、 PH 测定和培养法悬滴法及培养法用于检测三种常见阴道炎的病原体； PH 测定是根据三者的病原体不同、阴道分泌物的 PH 不同，来检测阴道分泌物的 PH 值2. 培养法 主要用于：①临床高度怀疑滴虫阴道炎或外阴阴道念珠菌病，但 悬滴法检测滴虫或念珠菌阴性；②临床已诊断滴虫阴道炎或外阴阴道念珠菌病， 但经过抗滴虫治疗或抗真菌治疗，疗效不佳，考虑有耐药发生此外，复发性外 阴阴道念珠菌病考虑有非白念珠菌感染的可能时， 均应做分泌物培养， 确定病原体操作方法及程序】1. 悬滴法（1） 方法：悬滴法也称湿片法， 有生理盐水悬滴法及 10 ％氢氧化钾悬滴法前者用于检测滴虫及线索细胞，后者用于检测念珠菌的芽胞及假菌丝将 1～2滴生理盐水及 10 ％氢氧化钾混合，然后在显微镜下进行检查2） 诊断标准：在生理盐水的湿片上见到呈波浪状运动的滴虫及增多的白 细胞，即可诊断滴虫性阴道炎在 10％氢氧化钾的湿片上见到芽胞及假菌丝可诊断为外阴阴道念珠菌病 在生理盐水的湿片上见到线索细胞， 结合分泌物的其他特点，如白色，均质的分泌物，胺试验阳性， PH＞ 4.5 ，则可诊断细菌性阴道病2. PH 测定（1） 方法： PH 测定主要采用精密 PH 试纸（ 4～7）测定阴道分泌物的 PH值。

2） 诊断标准：滴虫阴道炎的阴道分泌物＞ 4.5外阴阴道念珠菌病的 PH＜ 4.5，若 PH＞4.5 ，提示有混合感染，如同时有滴虫感染等细菌性阴道病应PH＞4.5 3. 培养法（1） 滴虫培养：取阴道分泌物放在肝浸汤培养基或大豆蛋白胨培养基中，37 ℃孵育 48h 后镜检有无滴虫生长2） 念珠菌培养：取阴道分泌物放在 TTC 沙保罗 (Sabouraud) 培养基上， 置湿温或 37 ℃温箱， 3～4d 后出现菌落若菌落为白色，有可能为百念珠菌， 若为红色、紫红色等其他颜色可能为非白念珠菌 若进一步对白念珠菌及非白念珠菌进行菌种鉴定， 需在玉米－吐温培养基上进一步培养， 25℃培养 72h ，显微镜下有假菌丝， 中隔部伴有成簇的圆形分生孢子， 顶端有厚壁的后膜孢子， 芽管试验阳性， 即为百念珠菌 不符合以上特征的即为非白念珠菌 其他非白念珠菌的菌株鉴定，须通过糖发酵及糖同化试验进一步鉴定无症状时不应做培养注意事项】做悬滴法检查时，注意取分泌物前 24 ～48h 避免性交、阴道灌洗或局部用药，取分泌物时窥器不涂润滑剂，分泌物取出后应及时送检，若怀疑滴虫，应注 意保暖，尤其冬日，否则滴虫活动力减弱，造成辨认困难。

三、诊断性刮宫诊断性刮宫（简称诊刮）是刮取子宫内膜，作病理检查以明确诊断如须排除颈管病变时， 则需分别刮取宫颈管粘膜和子宫内膜， 称分段诊刮， 可明确病变部位及相互蔓延、累及的情况，指导临床分期、治疗及预后的估计，用于子宫内 膜癌和子宫颈癌的患者适应证】1. 子宫异常出血，需证实或排除子宫内膜癌、宫颈管癌或其它病变如流产、子宫内膜炎等2. 对功血或不全流产，作诊刮既可明确诊断，又可起治疗作用3. 不孕症取内膜了解有无排卵及内膜发育情况4. 闭经如疑有子宫内膜结核、卵巢功能失调、宫腔粘连等 5.宫外孕的辅助诊断禁忌症】合并感染的妇科患者不宜立即作诊刮，应先予以抗感染再作诊刮操作方法及程序】1. 排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、铺巾2. 行双合诊检查，确定子宫大小、位置及宫旁组织情况3. 用窥器扩张阴道暴露宫颈，以消毒液再次消毒阴道及宫颈4. 用宫颈钳固定宫颈，用探针探测宫腔深度 （若需分段诊刮则应先刮宫颈内膜，再探宫腔）5. 用特制的诊断性刮匙，刮取子宫内膜6. 刮宫时，刮匙由内向外沿宫腔四壁、宫底及两侧角有次序地将内膜刮出并注意宫腔 有无变形、高低不平等7. 刮出的子宫内膜全部固定于 10% 甲醛或 95% 酒精中，送病理检查。

注意事项】1. 正确掌握诊断性刮宫的时间及范围1） ）了解卵巢功能：应在月经前 1-2 天或月经来潮 24 小时内2） ）功能失调性子宫出血：如疑为子宫内膜增生症者，应于月经前 1-2 天或月经来潮 24 小时内诊刮，如疑为子宫内膜剥脱不全时，则应于月经第 5-7 天诊刮出血多或时间长，则抗炎治疗随时诊刮3） ）原发不孕：应在月经来潮前 1-2 天诊刮，如分泌像良好，提示有排卵； 如内膜仍呈增生期改变，则提示无排卵4） ）子宫内膜结核： 应于月经前 1 周或月经来潮 12 小时内诊刮， 刮宫时要特别注意刮两侧宫角部，因该处阳性率较高（术前怀疑为结核者应先用抗痨药） 2. 条件允许，可根据患者要求或如患者精神紧张或患者为未婚者可酌情予以镇痛剂或静脉麻醉或宫旁阻滞麻醉3. 阴道出血时间长者，常合并有宫腔内感染，术前和术后应用抗生素预防及控制感染4. 如为了解卵巢功能而作诊刮时，术前至少 1 个月停止应用性激素5. 需行刮宫止血时，应尽量刮净内膜，以起到止血作用6. 放置子宫探针、刮匙作宫腔搔刮时，要注意子宫位置，操作应轻柔，尤其是哺乳期或绝经期妇女及怀疑子宫内膜癌、绒癌的患者7. 术后根据病情予以抗生素防止感染。

一般禁盆浴及性生活 2 周四、输卵管通液【适应证】1. 对不孕症患者明确输卵管是否通畅2. 输卵管成形或再通术后观察3. 治疗输卵管轻度闭塞禁忌症】1. 阴道流血者；2. 急性盆腔炎；3. 各种阴道炎；4. 阴道清洁度 3 度以上或重度宫颈糜烂者；5. 月经干净后有性生活史者6. 检查前体温超过 37.5 ℃；7. 有严重脏器疾患、糖尿病、癌症等者操作方法及程序】1. 向受术者讲明术中可能有的不适，病人排尿后取膀胱截石位2. 常规外阴阴道消毒，铺巾3. 术者带无菌手套，做双合诊查清子宫位置及大小。