天津市医保科培训材料.doc

第五章 医疗保险生育保险待遇支付第一节 医疗保险一、享有医保待遇：参保单位正常参与医疗保险，职工可享有住院、门（急）诊大额、门诊特殊病、大额医疗费救济和意外伤害报销待遇按照农民工综合保险费率缴费人群自7月开始享有门（急）诊大额待遇城乡居民缴纳城乡居民医疗保险，享有门诊、门特、住院、意外伤害医疗待遇和城乡居民生育保险待遇多种待遇支付原则详见下列附表1、城乡职工门（急）诊大额医疗费补贴待遇支付原则一览表2、公务员门（急）诊大额医疗费补贴待遇支付原则一览表3、城乡职工统筹基金住院待遇支付原则一览表4、城乡职工统筹基金家床待遇支付原则一览表5、城乡职工统筹基金门特待遇支付原则一览表6、公务员基金补贴统筹基金支付原则一览表7、城乡居民医疗保险支付比例8、意外伤害险支付状况表1、城乡职工门（急）诊大额医疗费补贴待遇支付原则一览表人员类别起付 原则最高 限额支付比例一级医院二级医院三级医院药店正常人群在职800550075%65%55%75%退休不满60岁80060（含）—70岁70070岁（含）以上650老工人6001000095%市级劳模（退休人员）同上5500两航起义60010000伤残军人0不限100%2、公务员门（急）诊大额医疗费补贴待遇支付原则一览表类别起付原则支付上限医院级别公补5500以内公补5500—1万元一级二级三级公务员在职800550075%65%55%补齐至80%80%退休60-7070090%90%70岁以上650建国前老工人60010000市级退休劳模同正常550095%副司局级同正常95%95%1—6级伤残军人医保政策范畴内，由伤残军人补贴基金支付。

100%3、城乡职工统筹基金住院待遇支付原则一览表人员类别起付原则最高限额支付比例一级医院二级医院三级医院统筹救济5.5万如下5.5-15万15-35万正常人群在职800/2701100/3501700/50015万35万85%80%退休90%老工人95%市级劳模（退休）800/2701100/3501700/50015万35万两航起义伤残军人同正常公务员在职800/2701100/3501700/50015万35万85%80%退休90%副司局同正常老工人800/2701100/3501700/50015万35万95%两航起义市级劳模同正常伤残军人4、城乡职工统筹基金家床待遇支付原则一览表人员类别起付原则最高限额支付比例统筹救济5.5万如下5.5-15万15-35万正常人群在职660元15万35万87%80%退休92%老工人95%市级劳模（退休）660元15万35万两航起义伤残军人同正常人公务员在职660元15万35万87%80%退休92%副司局同正常人老工人660元15万35万95%两航起义市级劳模同正常人伤残军人5、城乡职工统筹基金门特待遇支付原则一览表人员类别起付 原则最高限额支付比例统筹救济5.5万如下5.5-15万15-35万正常人群在职1300元，与住院、家床进行合并15 万元35 万元85%80%退休90%老工人95%市级劳模（退休）两航起义伤残军人同正常人公务员在职85%80%退休90%副司局同正常人老工人95%两航起义市级劳模同正常人伤残军人6、公务员基金补贴统筹基金支付原则一览表人员类别补贴比例统筹基金（15万如下）15-35万35万以上公务员在职80%75%95%退休90%副司局95%100%老工人90%95%两航起义同正常人市级劳模伤残军人由伤残军人补贴100%7、城乡居民医疗保险支付比例序号人员类别缴费(个人)最高限额待遇类别起付原则报销比例一级二级三级一级二级三级1学生小朋友730（100）3000门诊500——50%——18万门特50065%60%55%住院50080%70%60%2成年居民730（650）3000门诊500——50%——18万门特50065%60%55%住院50080%70%60%3成年居民730（350）3000门诊500——50%——18万门特50060%55%50%住院50075%65%55%4成年居民730（120）3000门诊500——50%——18万门特50055%50%45%住院50070%60%50%5备注一种年度内分别发生住院和门诊特定病治疗，或者发生两种以上门诊特定病，合并执行一种起付原则 7意外伤害险支付表人员类别城乡职工城乡居民意外伤害支付最高限额6000元（住院或门诊）6000元（住院或门诊）最高限额内支付比例70%70%最高限额以上部分按城乡职工有关待遇支付6000元以上的门诊费用不予支付，6000元以上的住院费用，报销80%，最高限额35万元。

参保人因意外伤害导致身体残疾经鉴定伤残级别后给付原则为：伤残级别一级伤残二级伤残三级伤残四级伤残死亡的城乡职工3.5万元3万元2.5万元2万元5万元城乡居民3.5万元3万元2.5万元2万元5万元农籍职工待遇原则：农籍职工门诊、门特、住院待遇同城乡职工待遇原则二、就医登记规范：㈠、住院登记：1、参保人员到与社保中心联网的定点医院就医的，持身份证、社保卡（医保卡），于住院5天之内到医院专设窗口或医保科办理住院登记手续2、因社保卡（医保卡）丢失、消磁等特殊因素到分中心办理住院登记手续：持身份证、住院证（住院告知单）（加盖定点医疗机构医保章、因急诊住院的还要加盖急诊章），在住院当天或住院日前两日内，到单位所属的社保分中心办理住院登记因急诊住院可在住院5日内补办；在法定节假日期间住院的，可在假期后第一种工作日补办，详情可征询医院医保科社保分中心出具《住院待遇资格确认书》后，参保人员应在当天将其交所住医院科室或医保科，未按规定办理住院联网手续的，其住院费用不予报销对在短期内反复住院有在途《资格确认书》未结算的，可以直接到医院医保科办理住院联网3、参保人员在住院期间要随身携带身份证、社保卡（医保卡）以备查验。

4、医保意外伤害由商业保险公司承保，因意外伤害就诊的（涉及门诊和住院），费用全额垫付，经办流程请拨打征询㈡、转诊转院登记：1、在我市内办理转诊转院手续由转出医疗机构填写《天津市基本医疗保险转诊转院审批表》（加盖“医保专用章”），参保人员或家属持此表和社保卡（医保卡）到转入医院办理住院联网手续在我市范畴内，参保人员可以在各定点医院之间转院，即同一级别、不同级别、专科与专科、综合与综合、综合与专科之间，均可以互相转诊转院2、我市转往外埠医院的住院手续参保人员在我市定点医院门诊就医后或者住院期间医院建议转诊转院的，由18家三级转出责任医院填写《天津市基本医疗保险转诊转院审批表》，参保人员或家属持此表和《社保卡》及复印件到单位所属社保分中心办理登记，经审核批准后，即可转至北京协和医院（疑难病症）、北京阜外医院（心、胸外科）、北京友谊医院（肾病）三家社保指定医院住院就医如果转至的医院是上述三家定点医院以外的医院时，须由本人或家属持《天津市基本医疗保险转诊转院审批表》到天津市劳动保障审批大厅办理《天津市人力资源和社会保障局转诊转院并联办理审核表》，参保人员或家属持上述两个表和《社保卡》及复印件到单位所属社保分中心办理登记，经审核批准后，即可到转至医院住院就医。

3、我市办理转外埠医院就医的责任医院（18家）：有医大总医院、医大第二医院、第一中心医院、中医学院第一附属医院、医大附属肿瘤医院、天津医院（骨科）、环湖医院（神经外科）、第四医院（烧伤）、胸科医院、传染病医院、肺科医院（结核病）、长征医院（皮肤科）、中心妇产科医院、眼科医院、口腔医院、血液病医院、安定医院、人民医院4、异地登记人员转诊转院登记（1）在本地指定的医院转诊转院的不进行登记；（2）转出本地范畴以外的，应转往北京协和医院、北京阜外医院、北京友谊医院三家社保指定医院住院就医在转院前，到单位所属社保分中心办理登记手续，登记时应提供由转出医院开具的转院证明和社保卡（医保卡）原件及复印件㈢、门诊特殊病登记：1、门诊特殊病人员请持社保卡（医保卡）到相应病种的门特登记责任医院做门特联网登记，具体状况请征询医院医保科因社保卡（医保卡）遗失、消磁等因素需到所属分中心办理门特登记，需提供诊断证明（诊断章、医保章）、有关检查成果或病历（医保章）、《天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记审批表》（医保章）、社保卡（医保卡）或身份证复印件2、参保人员须从实现门特病联网结算的定点医疗机构中选择医保治疗医院其中偏瘫、糖尿病、癌症、肺心病、红斑狼疮、精神病、肾透析、肾移植术后抗排异、肝移植术后抗排异、血友病等十个门特病种可以在一级、二级、三级综合和三级专科医院中选择一至四家门诊联网医院作为门特治疗医院；癫痫、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血三种门特病选择一家门诊联网医院作为门特治疗医院。

3、偏瘫门特病登记有效期2年，有效期截止前一种月至截止后两个月内必须进行复查登记请妥善保存《天津市基本医疗保险门诊特殊病登记审批表》并按照表中所规定的接续登记时限做好接续登记经糖尿病门诊特定病种鉴定机构鉴定后，确觉得糖尿病门诊特定病种的患者，其鉴定有效期长效，无需两年重新鉴定偏瘫病种的异地安顿人员，提供安顿地二级以上（含二级）定点医院开具的诊断证明和有关材料，其中治疗医院须从本人安顿地选择的就诊医院中选择参保地分中心审核批准后，为其办理门特病接续登记除偏瘫以外的门特病种按规定选定了治疗医院或药店后，其登记有效截止时间自动顺延，如有变化请关注网盘告知㈣、异地人员登记：异地人员登记，要填写《异地人员登记表》一式两份，盖本地县级以上社保机构章，粘贴一寸免冠照片并提供如下材料：1、退休人员是异地居住地户口的，提供个人书面申请和单位证明、本人户口本原件和复印件2、退休人员是异地居住地集体户口的，提供个人书面申请、单位证。