三腔二囊管插管详细步骤及要点说明和结果解读.docx

三腔二囊管插管详细步骤及要点说明和结果解读一、目的1. 用于食管、胃底静脉破裂出血的局部压迫止血2. 抽吸尽胃内积液（血）、积气，减轻胃扩张二、适应证适用于一般止血措施难于控制的门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张静脉 破裂出血1．经输血、补液、 药物治疗难以控制的出血2. 手术后、内镜下注射硬化剂或套扎术后再出血，一般止血治疗无效者3. 不具备紧急手术的条件4. 不具备紧急内镜下行硬化剂注射或套扎术的条件， 或内镜下紧急止血操作 失败者三、禁忌证1. 病情垂危或深昏迷不合作者2. 咽喉食管肿瘤病变或曾经手术者3. 胸腹主动脉瘤者4. 严重冠心病、高血压、 心功能不全者慎用四、操作前准备1. 患者准备1）测量生命体征（心率、血压、呼吸），评价神志状况 注意：检查有无鼻息肉、鼻甲肥厚和鼻中隔弯曲，选择鼻腔较大侧插管，清除鼻腔内 的结痂及分泌物2）向患者解释进行三腔二囊管操作的目的、操作过程、可能的风险3）告知需要配合的事项（操作过程中应配合进行吞咽动作，保持平卧或侧卧位，若出 现呕血时，将头 偏向一侧，尽量将口中血液吐出，防止发生窒息，如有头晕、心悸、气促 等不适 及时报告） 注意：交代病情，签署知情同意书。

4） 签署知情同意书2. 材料准备1） 治疗车：车上载有以下物品a）三腔二囊管（图5-1 ）:检查两个气囊是否漏气，导管腔是否通畅，气囊胶皮是否老化分别标记 出三个腔的通道进行长度标记测试气囊的注气量（一般胃气囊注气200- 300ml,食管气囊注气100- 150ml，并测量压力），要求注气后气囊有足够大小，外观匀称注意:插入长度自二囊衔接处标记 55cm（ 或自始端标记65cm）检查两个气囊是否漏气很重要三屉两■骨示综 0Bb）辅助用品：血压表、听诊器、电筒、压舌板2） 其他：2个50ml注射器止血钳3把、2个镊子、2个治疗碗、手套、无菌纱布、液状石蜡、0.5kg 重沙袋（或盐水瓶）、绷带、宽胶布、棉签、治疗巾若干、冰冻生 理盐水注意：3个止血钳分别封闭3 管管口. 2个注射器分干、湿使用2个治 疗碗分别盛放液状石蜡和水3 •操作者准备1 ）需要2个人操作，注意无菌操作2）操作者洗手，助手协助判断三腔二囊管是否进入患者胃内，观察操作过程中患者情况等3）了解患者病情、三腔二囊管操作的目的4 ）掌握三腔二囊管操作相关知识，并发症的诊断与 处理五、操作步骤1. 体位：患者取平卧位、头偏向一侧或取侧卧位。

2. 润滑1 ）将三腔二褒管的前50 —60cm （大约从管前段、气囊段至患者鼻腔段）涂以液 状石蜡，用注射 器抽尽囊内残气后夹闭导管2）铺放治疗巾，润滑鼻孔15 -30分钟，牵引重量为0.5 kg 左右3. 插管1） 将三腔二囊管经润滑鼻孔插入，入管约12 — 15cm检查口腔以防返斤，达咽喉部时嘱患者 做吞咽动作，注意勿插入气 道2） 当插至65cm处或抽吸胃管有胃内容物时，表示管头端已达胃内4.胃囊注气1）用50ml注射器向胃气囊内注入200 —300ml空气,使胃气囊膨胀用血压计测定囊内压力， 使压力保持在50mmHg2） 用止血钳将胃气囊的管口夹住，以防气体外漏3） 将三腔二囊管向外牵引，使已膨胀的胃气囊压在胃底部牵引时感到有中等阻 力感为止4） 用宽胶布将三腔二囊管固定于患者的面部或用0.5kg的沙袋拉于床前的牵引架上（最好用滑 轮）5. 抽胃内容物及护理 1）用注射器经胃管吸出全部胃内容物后，将胃管连接于胃肠减压器上，可 自吸引器瓶中了解止血是否有效2）也可以每隔 15—30分钟，用注射器抽一次胃液，每次抽净，以了解出血 是否停止，如减压瓶内引流液或抽出胃液无血迹、色淡黄，表示压迫止血有效。

3）每隔12—24 小时放气15—30 分钟，避免压迫过久引起黏膜糜烂6. 食管气囊注气1）向食管气囊内注入 100~150ml 空气，气囊压迫食管下1/3 部位2） 测气囊压力保持在20 — 30mmHgA宜，具体囊内压力大小可根据实际需要来调整，管口用 止血钳夹住3） 每隔8—12 小时放气30— 60 分钟，避免压迫过久引起 黏膜糜烂7.拔管1 ）出血停止后 24 小时，先放出食管囊气体，然后放松牵引， 再放出胃囊气体，继续观察有无出血2） 观察24 小时仍无出血者，即可考虑拔出三腔二囊管3） 首先口服液体石蜡20〜30ml，抽尽食管囊及胃囊气体，然后缓缓拔出三腔二囊管4） 并观察囊壁上的血迹， 以了解出血的大概部位注意事项1. 插管时应将气囊内空气抽尽，插管能浅勿深，先向胃气囊注气，然后 再向食管气囊注气2. 胃囊充气不够，牵拉不紧，是压迫止血失败的常见原因，如胃囊一充 气量不足且牵拉过猛， 可使胃囊进入食管下段， 挤压心脏，甚至将胃囊拉至喉部， 引起窒息3. 每12—24小时放气一次，并将三腔二囊管向胃内送少许以减轻胃底部压力，改善局部黏膜 血循环，减压后定时抽取胃内容物观察是否再出血。

4. 气囊压迫一般为 3—4天，如继续出血可适当延长，出血停止12—24小时后， 放气再观察12 —24 小时，如无出血可拔管5. 拔管时尽量将两气囊内的气体抽出，先服液状石蜡20 — 30ml，然后拔管六、并发症及 处理1. 鼻咽部和食管黏膜损伤、狭窄乃至梗阻：由于大出血时烦躁不安，治疗不合作，食管处于痉 挛状态中，施术者强行插管，损伤食管黏膜、黏膜下层甚至肌层组织， 造成疤 痕狭窄在短期内反复多 次插管，食管在原已狭窄的基础上更易损伤食管囊和胃 囊同时注 气加压，食管囊对食管的压迫可引起 组织水肿、炎症，甚至坏死，严重者也 可造成食管疤痕狭窄为了防止上述并发症，三腔管外应充分涂 抹液状石蜡后慢慢送人， 术者动作要轻柔、熟练，三腔管放置妥当后， 牵拉方向要与鼻予孔成一直线， 定时（12— 24小时）放气，每次充气前必须吞入液状石蜡15ml，以润滑食管黏膜，防 止囊壁与黏膜粘连改成单用胃囊 充气压迫出血，食管褒不充气，效果也很满意，又 可避免损伤食管黏 膜拔管后应仔细检查 鼻腔黏膜，如有破损、炎症等情况应及时处 理，以免发生疤痕狭窄心律失常：由于膨胀的气囊压迫胃底，导致迷走神经张力突然升高所致。

应立即 抽出胃囊内气体，吸氧， 上述症状即可消失气囊压迫期间，每 2小时测压1次，若压力不够要随时注气补充，以防漏气后出现意 外，但也要防止因注气过多而引起心律失常此外，避免牵引物过重，贲门、膈肌过度牵拉上提，顶压心 尖导致心律失常成人牵引持重 400— 500g （250ml 盐水瓶内装 200—250ml 水）较为安全2. 呼吸困难：发生呼吸困难的主要原因是插管时三腔二囊管未完全通过 贲门，使胃囊嵌顿于贲 门口或食管下端即予充气，其次多由于气囊漏气后，致牵拉脱出阻塞喉部，出现呼吸困难甚至窒息主要 临床表现为呼吸费力，重症患者出现三凹征，可闻高调吸气性哮鸣音因此，插管前要按照插胃管法量好 长度，在管上做好标记，插管时尽量将置管长度超过标记处，将胃囊充气再慢慢往后拉，直到有阻力感为 止如为插管深度不够出现呼吸困难， 立即将气囊放气；如为胃囊破裂或漏气导致的食管囊压迫 咽喉部 或气管引起的窒息，立即剪断导管，放尽囊内气体拔管，解除堵塞如病情需要，可更换三腔管重新插入 如为胃囊充气不足引起的三腔二囊管外滑，致使食管囊压迫咽喉部或气管，应将囊内气体放尽，将管入送 胃内，长度超过管身标记处，再重新充气，胃囊内注入空气200—300ml•，压力相当于50mmHg食管囊内注气不超过120 — 150ml,压力相当于20 — 30mmHg3. 食管穿孑L :引起食管穿孔的主要原因是患者不合作、操作者插管操 作用力不当或粗暴,导致食管穿孔；食管静脉曲张破裂出血患者的食管黏膜对缺氧、缺血 的耐受力明显降 低,使用三腔二囊管压迫时间过长压、力过大易造成食管黏膜缺血坏、死、 穿孔。

临床 表现主要为置管过 程中出现剧烈胸痛伴呼吸困难,置管时未抽出血性液体；置管后发热、咳嗽、咯白色黏痰，继而出现痰中带 血、进食饮水呛咳等症状作线胸 片、食管吞钡检查可确诊因此,插管前应做好患者心理护理,给予精神 安慰与鼓励,使其主动配合操作操作者操作时动作应轻柔、敏捷,避免过度刺激在三腔二囊管压迫初 期，持续12 — 24小时放气1次，时间15-30分钟，牵引重量为0・5kg左右4. 三腔二囊管断裂:多由于拔管前未将胃囊内气体抽净,胃囊壁未完全空瘪，加之牵引力过大所致给予石蜡30ml，每日1次口服，使残管随大便排出在拔管前，先将气囊 的气放净，使之空瘪，再口服石蜡 20—30ml， 15分钟后再拔出， 以防止管壁与黏膜粘连，拔管时导致 黏膜破损应缓缓拔管，动作粗暴或用力过大可 能会拉断三腔管七、相关知识1.做好插管前患者的心理指导可提高插管成功率:插管前做好患者的心理指 导，可缓解其紧张、恐惧的 心理，讲解置管对于治疗该病的重要性，可让患者冷静面对该项操作，并且按照操作者的嘱咐主动配合好 整个插管过程，使插管中有可能出现的症状降到最低插管过程中，嘱患者做吞咽动作配合操作者，不断 鼓励患者，使其充满信 心，尽量克服不适感。

2. 取左侧卧位插管优于平卧位插管:取左侧卧位，头稍向前屈的体位，喉头位置向左前移位，左侧 的会厌襞呈“水平位” ，掩盖左侧梨状窝，右侧会厌襞呈“直立位” ，右侧梨状窝变平坦，这样易使管道 顺右侧梨状窝进入食管内而且侧卧位可防止呕吐时呕吐物吸人气管内发生窒息另外，取左侧卧位，由 于重力作用，胃内的积血积存于胃大弯侧， 而减少了 呕血量3. 液状石蜡的有效应用： 使用足量的液状石蜡润滑管腔表面可降低插管阻力， 减少黏膜损害4. 插管至咽喉部后继续嘱患者做吞咽动作可减少呕吐：三腔二囊管过了咽喉部以后，仍嘱患者做吞 咽动作，每吞咽一次就顺势将三腔管往下送一次，这样同样减轻了对咽喉部的刺激由于不强行插入，而 且因患者为主动配合即，使有轻微的不适感， 也很快消失，将管顺利地插入5. 三腔两囊管的术后效果及临床应用现状：三腔两囊管压迫止血可使 80%食管胃底静脉曲张出血得 到控制，但拔管后约一半的患者可再次出血，且有可能并发 呼吸道感染、食管溃疡等严重并发症因此， 目前仅限于在药物和内镜治疗不能控 制出血，为了抢救生命、争取时间的情况下使用。