第二部分外科感染SurgicalInfection.ppt

第十二章：外科感染第十二章：外科感染（（Surgical Infection））第一节：概论第一节：概论( (conspectus)conspectus) 外科感染外科感染————是指需要手术治疗的感染性是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在手术后和创伤后的感染包括：疾病和发生在手术后和创伤后的感染包括：①①一般感染；一般感染；②②特异性感染；特异性感染；③③手术及创伤伤手术及创伤伤口感染；口感染；④④手术后远离伤口的感染；手术后远离伤口的感染；⑤⑤器械检器械检查后的感染查后的感染外科感染的特点：外科感染的特点：①①病变常常集中在某个局部，发展后引起化脓、病变常常集中在某个局部，发展后引起化脓、坏死、愈合后形成瘢痕影响功能坏死、愈合后形成瘢痕影响功能②②多数有突多数有突出和明显的局部症状出和明显的局部症状③③大部分是由几种细菌大部分是由几种细菌引起的混合感染引起的混合感染 一、分类一、分类( (classification））：：（（一）、病因分类一）、病因分类（（Etiological classification））1 1、非特异性感染、非特异性感染( (nonspecific infection)nonspecific infection) 如疖、痈、丹毒、急性胰腺炎、阑尾炎等。

如疖、痈、丹毒、急性胰腺炎、阑尾炎等 常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆 菌、绿脓杆菌、变形杆菌等菌、绿脓杆菌、变形杆菌等2 2、特异性感染、特异性感染( (specific infection)specific infection)：：结核、破结核、破 伤风、气性坏疽伤风、气性坏疽（二）、病程分类（二）、病程分类（（Progress classification） 1 1、、急性感染急性感染（（Acute infection））：：病程小于三周病程小于三周 2 2、慢性感染、慢性感染（（Chronic infection ））：：病程大于二月病程大于二月 3 3、亚急性感染、亚急性感染（（Subacute infection））：：病程三周～病程三周～ 二月二月（三）、其他分类：（三）、其他分类：　　1 1、原发性感染、原发性感染 2 2、继发性感染　、继发性感染　 3 3、混合性感染、混合性感染 4 4、二重感染　、二重感染　　　5 5、条件性感染、条件性感染 5 5、医院内感染、医院内感染 二、病因（二、病因（Etiological factor））：： （（一）致病性微生物（细菌、真菌、原虫等）一）致病性微生物（细菌、真菌、原虫等） ◆ ◆ 粘附因子、荚膜或微荚膜粘附因子、荚膜或微荚膜 ◆ ◆ 胞外酶、外毒素、内毒素胞外酶、外毒素、内毒素 ◆◆ 其它因素（磷脂、糖脂、蛋白、脂质）其它因素（磷脂、糖脂、蛋白、脂质） ◆ ◆ 病菌数量病菌数量 ◆ ◆ 条件致病菌条件致病菌 常见的化脓性感染致病菌有：常见的化脓性感染致病菌有：1 1、、葡葡萄萄球球菌菌( (staphylococcus)：：G G+ + 产产生生溶溶血血素素、、杀杀白白细细胞胞素素、、 血血浆浆凝凝固固酶酶。

引引起起局局限限性性组组织织坏坏死死化化脓脓，，可可有有转转移移性性脓脓 肿肿脓脓液液特特点：稠厚、黄色、不臭点：稠厚、黄色、不臭2 2、、链链球球菌菌( (Streptococcus)：：G G+ + 产产生生溶溶血血素素、、透透明明质质酸酸酶酶、、链链激激酶酶易易引引起起蜂蜂窝窝织织炎炎、、丹丹毒脓液特点：较稀薄、淡红色、量较多脓液特点：较稀薄、淡红色、量较多3 3、、大肠杆菌大肠杆菌( (colibacillus)：：G G- - 是肠道、胆道、泌是肠道、胆道、泌尿系尿系 感染的最常见细菌脓液特点：稠厚、有粪感染的最常见细菌脓液特点：稠厚、有粪臭味4 4、、绿脓杆菌绿脓杆菌( (Bacillus pyocyaneu)：：G G- - 常引起烧伤常引起烧伤创面感染或继发性感染脓液特点：淡绿色、有创面感染或继发性感染脓液特点：淡绿色、有特殊的甜腥味特殊的甜腥味5 5、、变形杆菌变形杆菌( (Bacillus proteus)：：G G- - 常引起尿路感常引起尿路感染和急性腹膜炎脓液特点：有特殊的恶臭味染和急性腹膜炎脓液特点：有特殊的恶臭味（（二）人体的防御能力二）人体的防御能力 1 1、局部情况：、局部情况： 皮肤粘膜缺损；导管阻塞；皮肤粘膜缺损；导管阻塞； 局部组织缺血；皮肤粘膜病变；局部组织缺血；皮肤粘膜病变； 2 2、全身情况：、全身情况： 严重病变严重病变（休克、糖尿病、尿毒症、肝衰）（休克、糖尿病、尿毒症、肝衰） 特殊治疗（激素、化疗、放疗）特殊治疗（激素、化疗、放疗） 严重营养不良严重营养不良 爱滋病病人爱滋病病人 三、感染的预防三、感染的预防( (Prevention of infection)：：（（一）防止微生物污染一）防止微生物污染 认真实施卫生管理；认真实施卫生管理； 认真实施消毒灭菌技术；认真实施消毒灭菌技术； 坚持无菌术原则；坚持无菌术原则； 及时正确处理伤口；及时正确处理伤口；（二）提高机体抗感染能力（二）提高机体抗感染能力 特异性免疫疗法；积极治疗降低抗感染能力的原特异性免疫疗法；积极治疗降低抗感染能力的原发病；努力改善病人的营养状态发病；努力改善病人的营养状态；； 四、病理变化四、病理变化( (Pathological change)：：（（一）非特异性感染一）非特异性感染 1、炎症好转、炎症好转 2、局部化脓、局部化脓 3、炎症扩散、炎症扩散 4、转为慢性炎症、转为慢性炎症（二）特异性感染（二）特异性感染 1、结核感染、结核感染 2、破伤风、气性坏疽感染、破伤风、气性坏疽感染 3、真菌感染、真菌感染 五、诊断五、诊断( (diagnosis)（一）临床表现（一）临床表现( (Clinical situation)局部症状：局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍。

红、肿、热、痛、功能障碍 病理基础：病理基础：充血、渗出、坏死充血、渗出、坏死全身症状：全身症状：轻者无全身症状轻者无全身症状发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、白细胞发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、白细胞↑↑代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿代谢紊乱、营养不良、贫血、水肿器官器官- -系统功能障碍：系统功能障碍：休克、肾衰、呼衰、心衰等休克、肾衰、呼衰、心衰等（二）辅助检查（二）辅助检查( (Assist examination )：： 1 1、、化验检查：血常规、尿常规、细菌培养、肝功、化验检查：血常规、尿常规、细菌培养、肝功、 肾功、蛋白、免疫、等肾功、蛋白、免疫、等 2 2、影象学检查：、影象学检查： B B超、超、 X X线、线、CTCT、、MRMR等等 3 3、诊断性穿刺：、诊断性穿刺： 六、治疗六、治疗（（Therapy））：： 原则：原则： ①①去除感染病因和毒性物质去除感染病因和毒性物质 ② ②增强人体的抗感染和修复能力增强人体的抗感染和修复能力 （一）局部治疗（一）局部治疗1 1、患部制动休息、患部制动休息 2 2、外用药、外用药 3 3、物理疗法（热敷、超短波、红外线理疗）、物理疗法（热敷、超短波、红外线理疗）4 4、手术治疗、手术治疗 （二）全身疗法：（二）全身疗法：1 1、支持疗法：、支持疗法：①①休息　休息　 ② ②加强营养高热量、高维生素加强营养高热量、高维生素C.B.C.B.③③降温　降温　 ④ ④输血、输液、输蛋白输血、输液、输蛋白⑤⑤免疫疗法　免疫疗法　⑥⑥糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗2 2、抗菌素治疗、抗菌素治疗3 3、多系统器官功能衰竭的防治、多系统器官功能衰竭的防治4 4、中药治疗、中药治疗第二节：软组织的急性化脓性感染第二节：软组织的急性化脓性感染一、疖（一、疖（furuncle)furuncle)（（一）病因：一）病因： 大多数为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染大多数为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染（二）、病理：（二）、病理： 一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。

一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染常扩散至皮下组织，常见于头、面、背、腋常扩散至皮下组织，常见于头、面、背、腋 窝、腹窝、腹股沟、会阴等毛囊及皮脂腺丰富的部位多个疖同股沟、会阴等毛囊及皮脂腺丰富的部位多个疖同时反复发生在全身各部称之为疖病时反复发生在全身各部称之为疖病 （三）、临床表现：（三）、临床表现： 红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小脓栓、脓栓脱红、肿、痛、锥性隆起、黄白色小脓栓、脓栓脱落、排脓、炎症消失、愈合位于落、排脓、炎症消失、愈合位于““危危 险三角区险三角区””的的疖，感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉疖，感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦引起颅内感染，故不能挤压窦引起颅内感染，故不能挤压 （四）预防：（四）预防： 注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲 （五）治疗：（五）治疗： 早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓后有波动感早期热敷、外敷鱼石脂软膏；化脓后有波动感时可切开引流；时可切开引流； 口服抗菌素口服抗菌素二、痈二、痈( (carbuncle)carbuncle)（（一）、病因：一）、病因：金黄色葡萄球菌感染金黄色葡萄球菌感染（二）、病理：（二）、病理： 多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染。

特点：多个脓头；多发生在颈部、性化脓性感染特点：多个脓头；多发生在颈部、背部等皮肤厚韧的部位背部等皮肤厚韧的部位对口疮对口疮””、、““搭背搭背””（三）临床表现（三）临床表现 局部：局部：微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个微隆起，红紫色，界限不清，中央有多个脓栓，破溃后有多量脓液排除，中央塌陷如脓栓，破溃后有多量脓液排除，中央塌陷如““火山口火山口” ” 状 全身：全身：畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数畏寒、发热、食欲不佳、白细胞计数↑↑（四）治疗：（四）治疗：全身治疗：全身治疗：休息、营养、镇痛剂、抗菌素休息、营养、镇痛剂、抗菌素局部治疗：局部治疗：早期热敷，鱼石脂软该膏外敷；有脓液形早期热敷，鱼石脂软该膏外敷；有脓液形成时切开引流，成时切开引流，“+”“++”“+”“++”切口，深达筋膜切口，深达筋膜 ，伤口，伤口用干纱布或碘仿纱条填塞用干纱布或碘仿纱条填塞三、急性蜂窝织炎（急性蜂窝织炎（acute acute cellulitiscellulitis) )（（一一））病病因因：：致致病病菌菌主主要要是是溶溶血血性性链链球球菌菌，，其其次次为为金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌。

金黄色葡萄球菌，亦可以为厌氧性细菌二二））病病理理：：是是皮皮下下、、筋筋膜膜下下、、肌肌间间隙隙或或深深部部蜂蜂窝窝组组织织的的一一种种急急性性弥弥漫漫性性化化脓脓性性感感染染特特点点是是：：病病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限（三）临床表现：（三）临床表现：局部：局部：浅表蜂窝织炎浅表蜂窝织炎 红肿、剧痛明显，向四周迅红肿、剧痛明显，向四周迅 速扩速扩 散，病变部位与正常组织界限不清，散，病变部位与正常组织界限不清， 中央部分常坏死；中央部分常坏死； 深部蜂窝织炎深部蜂窝织炎 局部水肿、深压痛、全身症状重局部水肿、深压痛、全身症状重 新生儿皮下坏疽新生儿皮下坏疽 是一种由金黄色葡萄球菌引起是一种由金黄色葡萄球菌引起 的急性蜂窝织炎，皮下空虚、漂浮感、积脓多时的急性蜂窝织炎，皮下空虚、漂浮感、积脓多时 有波动感有波动感 产气性皮下蜂窝织炎产气性皮下蜂窝织炎 由由厌氧菌（肠球菌、兼厌氧菌（肠球菌、兼性大肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆菌）性大肠杆菌、拟杆菌、兼性变形杆菌、产气荚膜杆菌）引起。

引起全身：全身： 高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数↑↑；口底、；口底、颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼吸困难甚至窒息，颌下和颈部的蜂窝织炎，可发生呼吸困难甚至窒息，有时炎症可蔓延到纵有时炎症可蔓延到纵隔（四）治疗：（四）治疗：n、患部休息、早期热敷理疗患部休息、早期热敷理疗n、广泛切开引流换药广泛切开引流换药n、抗菌素治疗抗菌素治疗n、营养支持营养支持四、丹毒（丹毒（erysipelas)erysipelas)（（一一））病病因因病病理理：：致致病病菌菌为为ββ链链球球菌菌，，是是皮皮肤肤及及网网状状淋巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死淋巴管的急性炎症，很少有组织化脓坏死二二））临临床床表表现现：：好好发发于于面面部部和和下下肢肢，，局局部部片片状状红红疹疹，， 颜颜色色鲜鲜红红，，中中间间较较淡淡，，边边缘缘清清楚楚、、略略隆隆起起，，指指压压可可退退色色，，红红肿肿区区皮皮肤肤可可有有张张力力性性水水庖庖，，引引流流区区域域 淋淋巴巴结结肿肿大大可可伴伴有有头头痛痛、、畏畏寒寒、、发发热热等等全全身身症症状状足足癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作。

癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作（三）治疗（三）治疗n、休息、抬高患肢休息、抬高患肢n、50%50%硫酸镁湿热敷硫酸镁湿热敷n、静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类静脉应用抗菌素，青霉素、红霉素、先锋类n、下肢丹毒有足癣者应同时治疗下肢丹毒有足癣者应同时治疗五、脓肿（脓肿（abscessabscess））（一）概念：（一）概念： 急急性性感感染染后后，，组组织织或或器器官官内内病病变变组组织织坏坏死死、、液液化化后后形形成成局局限限性性脓脓液液积积聚聚，，并并有有纤纤维维结结缔缔组组织织包包绕绕形形成成完完整整的的脓脓腔腔壁壁者者称称为为脓脓肿肿致致病病菌菌多多数数为金黄色葡萄球菌为金黄色葡萄球菌（二）临床表现：（二）临床表现： 浅部脓肿浅部脓肿 红、肿、热、痛，局限性隆起，脓红、肿、热、痛，局限性隆起，脓液形成后有波动感液形成后有波动感 深部脓肿深部脓肿 上述表现不明显，但局部有水肿、上述表现不明显，但局部有水肿、疼痛和压痛疼痛和压痛B B超及诊断性穿刺抽出脓液可以确诊超及诊断性穿刺抽出脓液可以确诊（三）治疗：（三）治疗： 1 1、早期，抗菌素、热敷、理疗。

早期，抗菌素、热敷、理疗 2 2、脓肿形成之后，切开引流脓腔脓肿形成之后，切开引流脓腔六、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎六、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎（（一）病理和临床表现一）病理和临床表现 急性淋巴结炎（急性淋巴结炎（acute lymphadenitis) 早期：淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，皮肤正常早期：淋巴结肿大，疼痛和触痛，可活动，皮肤正常 晚期：淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿，晚期：淋巴结融合成块，疼痛和触痛加重，皮肤红肿，可形成脓肿可形成脓肿 急性淋巴管炎（急性淋巴管炎（acute lymphangitis) 表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛表浅淋巴管炎：沿淋巴管走行有红线征，局部触痛 深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区深部淋巴管炎：沿淋巴管走行有条形触痛区（（二）治疗二）治疗 1 1、局部理疗、热敷、局部理疗、热敷 2 2、处理原发病灶、处理原发病灶 3 3、淋巴结化脓形成脓肿时切开引流、淋巴结化脓形成脓肿时切开引流 4 4、应用抗菌素、应用抗菌素第三节第三节 手部化脓性感染（自学内容）手部化脓性感染（自学内容） 一、甲沟炎和指头炎一、甲沟炎和指头炎 二、掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎二、掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎 和深部间隙感染和深部间隙感染 ◆ ◆ 化脓性腱鞘炎化脓性腱鞘炎 ◆ ◆ 化脓性滑囊炎化脓性滑囊炎 ◆ ◆ 掌深间隙感染掌深间隙感染第四节：全身性外科感染第四节：全身性外科感染 败血症：指致病菌侵入血液循环，持续存在，迅速繁败血症：指致病菌侵入血液循环，持续存在，迅速繁 殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状者。

殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状者脓血症：指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染脓血症：指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染 血栓，间歇地进入血液循环，并在身体的各血栓，间歇地进入血液循环，并在身体的各 处组织或器官内发生转移性脓肿者处组织或器官内发生转移性脓肿者菌血症：指少量细菌侵入血液循环内，迅速被人体的菌血症：指少量细菌侵入血液循环内，迅速被人体的 防御系统所清除，不引起或仅引起短暂而轻防御系统所清除，不引起或仅引起短暂而轻 微的全身反应微的全身反应毒血症：指大量的毒素进入血液循环、引起剧烈的全毒血症：指大量的毒素进入血液循环、引起剧烈的全 身反应毒素可来自细菌、创伤、化脓破坏身反应毒素可来自细菌、创伤、化脓破坏 的组织，致病菌不进入血液循环而留在感染的组织，致病菌不进入血液循环而留在感染 灶内脓毒症：（脓毒症：（sepsis) 是有全身炎症反应表现，如：体温、呼吸、循环改变是有全身炎症反应表现，如：体温、呼吸、循环改变的外科感染的统称。

的外科感染的统称菌血症：菌血症： (bacteremia) 细菌进入血液循环，血细菌培养阳性细菌进入血液循环，血细菌培养阳性全身炎性反应综合症：（全身炎性反应综合症：（SIRS）） 是机体失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症反是机体失去控制的过度放大且造成自身损害的炎症反应表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质释放表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质释放病因：病因： 细菌毒力太强；机体抵抗感染能力低下；细菌毒力太强；机体抵抗感染能力低下； ◆◆静脉导管感染静脉导管感染 ◆◆肠源性感染肠源性感染临床表现：临床表现：（一）脓毒症的共同表现（一）脓毒症的共同表现n起病急、发展快、高烧起病急、发展快、高烧40-41℃40-41℃n头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差），头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差）， n 腹泻、大汗、贫血腹泻、大汗、贫血n呼吸困难，脉搏细速呼吸困难，脉搏细速n肝脾肿大，黄疸，皮下淤血肝脾肿大，黄疸，皮下淤血n代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿。

n白细胞计数白细胞计数↑↑，大于，大于2 2万万-3-3万，核左移，出现中毒颗粒，万，核左移，出现中毒颗粒， 血细菌培养阳性血细菌培养阳性n出现感染性休克出现感染性休克（二）不同病原菌引起脓毒症的特点：（二）不同病原菌引起脓毒症的特点：1 1、、G G+ +细菌引起的脓毒症（主要由金葡菌引起）细菌引起的脓毒症（主要由金葡菌引起）n可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热n病病人人面面色色潮潮红红，，四四肢肢温温暖暖，，常常有有皮皮疹疹、、腹腹泻泻、、呕呕吐吐，，有转移性脓肿，易并发心肌炎有转移性脓肿，易并发心肌炎n休休克克发发生生时时间间晚晚，，血血压压下下降降慢慢，，病病人人多多有有谵谵妄妄和和昏昏迷 2 2、、G G- -细细菌菌引引起起的的脓脓毒毒症症（（主主要要由由大大肠肠杆杆菌菌、、绿绿脓脓 杆菌、变形杆菌引起）杆菌、变形杆菌引起）n突突然然寒寒战战起起始始，，发发热热呈呈间间歇歇热热，，严严重重时时体体温温不不升升或或n低于正常低于正常n有时白细胞计数增加不明显或反见减少有时白细胞计数增加不明显或反见减少n休休克克发发生生早早、、持持续续时时间间长长，，四四肢肢厥厥冷冷，，紫紫绀绀，，少少尿无尿。

尿无尿n多无转移性脓肿多无转移性脓肿 3 3、真菌性脓毒症、真菌性脓毒症n突然寒战高烧突然寒战高烧39.5-40℃39.5-40℃n一一般般情情况况迅迅速速恶恶化化，，神神志志淡淡漠漠、、嗜嗜睡睡、、血血压压↓↓休休克n少数病人有消化道出血少数病人有消化道出血n多多数数病病人人外外周周血血有有““类类白白血血病病样样反反应应””，，白白细细胞胞计数大于计数大于2.52.5万，并出现晚、中幼粒细胞万，并出现晚、中幼粒细胞 诊断：诊断：n根据临床表现作出初步诊断根据临床表现作出初步诊断n根根据据原原发发感感染染的的部部位位、、脓脓液液的的性性质质、、判判断断为为哪哪一类细菌引起的败血症一类细菌引起的败血症n血培养、脓液培养、药敏试验血培养、脓液培养、药敏试验治疗：治疗：n 局部感染灶的处理，尽早，彻底充分引流局部感染灶的处理，尽早，彻底充分引流n 抗菌素的应用，早期、大量、广谱、联合用药抗菌素的应用，早期、大量、广谱、联合用药n 提高全身抵抗力，输血、输液提高全身抵抗力，输血、输液n 对症处理，降温、冬眠等。

对症处理，降温、冬眠等第五节：芽孢厌氧菌感染第五节：芽孢厌氧菌感染(infection by spore andanaerobic bacteria)破破 伤伤 风风( (tetanus)病因：病因： 破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染破伤风杆菌的特点：破伤风杆菌的特点： ● ● G G+ +、、厌氧、芽孢杆菌厌氧、芽孢杆菌 ● ● 存在于泥土人畜粪便中存在于泥土人畜粪便中 ● ● 不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入 ● ● 生存条件生存条件——缺氧环境缺氧环境病理生理：病理生理：破伤风杆菌产生外毒素：破伤风杆菌产生外毒素：痉挛毒素痉挛毒素；溶血毒素溶血毒素 交感神经交感神经 大汗、心率大汗、心率↑↑血压不稳血压不稳痉痉挛挛毒毒素素 球球蛋蛋白白血血循循环环脊脊髓髓前前角角灰灰质质、、脑脑干干运运动动神神经经元元的的突突触触小小体体膜膜神神经经节节甙甙脂脂上上 不不能能释释放放抑抑制制性性递递质质（（甘甘氨氨酸酸、、氨氨基基丁丁酸酸）） αα运运动动神神经经失失去去正正常常抑抑制制 全全身身横横纹纹肌肌紧紧张张性收缩、阵发性痉挛。

性收缩、阵发性痉挛临床表现：临床表现： 1 1、潜伏期平均、潜伏期平均6-106-10日 2 2、前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安 3 3、、典典型型的的横横纹纹肌肌痉痉挛挛收收缩缩，，最最初初嚼嚼肌肌（（苦苦笑笑）），，以以后后顺顺次次面面肌肌、、颈颈项项肌肌（（角角弓弓反反张张））、、背背肌肌、、四四肢肢肌肌、、膈膈肌肌和和肋间肌特点：特点：① ① 每次发作持续数秒至数分每次发作持续数秒至数分 ② ② 声光、震动、触摸、均能诱发声光、震动、触摸、均能诱发 ③ ③ 发作间期肌肉不能完全松弛发作间期肌肉不能完全松弛 ④ ④ 病人神志始终清楚，一般无高热病人神志始终清楚，一般无高热4 4、、可可合合并并尿尿潴潴留留、、肺肺炎炎、、呼呼吸吸困困难难、、肌肌肉肉断断裂裂、、骨折5 5、病程一般、病程一般3—43—4周6 6、并发症：窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭、并发症：窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭诊断与鉴别诊断：诊断与鉴别诊断： 主要根据病史和典型的临床表现来诊断，应与以主要根据病史和典型的临床表现来诊断，应与以下疾病鉴别：下疾病鉴别：1 1、化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发、化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张，但无阵发 性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清， 白细胞白细胞↑↑，脑脊液检查异常。

脑脊液检查异常2 2、狂犬病：有疯狗、猫咬伤史以吞咽肌抽搐为主，咽、狂犬病：有疯狗、猫咬伤史以吞咽肌抽搐为主，咽 肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，， 剧痛，喝水咽不下，大量流涎剧痛，喝水咽不下，大量流涎 3 3、、颞下颌关节炎、子癫、癔病等颞下颌关节炎、子癫、癔病等预防：预防：避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法 1 1、自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗）、自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗） 第第1 1次次0.50.5mlml皮下注射；第皮下注射；第2 2次次1 1 mlml皮下注射（间隔皮下注射（间隔 4-6 4-6周）；一年以后第周）；一年以后第3 3次次1 1 mlml皮下注射可保持皮下注射可保持 5-10 5-10 年，以后年，以后5-105-10年强化注射一次年强化注射一次 2 2、正确处理伤口：彻底清创，、正确处理伤口：彻底清创，3%3%双氧水冲洗双氧水冲洗3 3、被动免疫：、被动免疫：适应症适应症：：①①伤口污染明显；伤口污染明显； ② ②细而深的刺伤；细而深的刺伤； ③ ③严重的开放性损伤；严重的开放性损伤； ④ ④伤口未能及时清创或处理欠当；伤口未能及时清创或处理欠当； ⑤ ⑤因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物）。

因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物） 方法方法：： ①①TAT 1500u TAT 1500u 肌注（皮试、脱敏法）肌注（皮试、脱敏法） ② ②人体破伤风免疫球蛋白人体破伤风免疫球蛋白250-500250-500u u 肌注肌注治疗：治疗： 1 1、、消除毒素来源：消除毒素来源： 彻底清创；彻底清创；3%3%双氧水、双氧水、1 1：：10001000高锰酸钾液高锰酸钾液 冲洗或湿敷伤口冲洗或湿敷伤口 2 2、、使用破伤风抗毒素中和游离毒素：使用破伤风抗毒素中和游离毒素： ① ① 早期应用；早期应用； ② ② 首次首次2-52-5万万u iv dripu iv drip，，以后以后1-21-2万万u/u/日日iv dripiv drip，， 持续持续3-53-5日；日； ③ ③ 人体破伤风免疫球蛋白人体破伤风免疫球蛋白3000-60003000-6000u iv dripu iv drip3、控制和解除痉挛：控制和解除痉挛：n单人病室，环境安静，避免声光刺激。

单人病室，环境安静，避免声光刺激n较较轻轻者者使使用用镇镇静静剂剂、、安安眠眠药药：：ValiiValii 5mg 5mg 口口服服1010mgmg肌肌注注,3-4,3-4次次/ /日日; ;LuminalLuminal 0.1-0.2 0.1-0.2 肌肌注注 3 3次次/ /日日;10%;10%水水合合氯氯醛醛1515mlml口服口服,20-40,20-40mlml灌肠灌肠 3 3次次/ /日日. .n较较重重者者: :冬冬眠眠灵灵50-10050-100mgmg加加5%5%葡葡萄萄糖糖250250ml ml iv iv drip drip 4 4次次/ /日n抽抽搐搐严严重重者者：：硫硫喷喷妥妥钠钠0.50.5肌肌注注; ;副副醛醛2-42-4mlml肌肌注注; ;应应用用肌肌松松剂剂: :琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等n高高热热昏昏迷迷病病人人：：应应用用糖糖皮皮质质激激素素氢氢考考200-400200-400mgmg加加5%5%葡葡萄萄糖糖250250ml iv dripml iv drip4 4、防治并发症：、防治并发症： ① ① 保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧。

保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧 ② ② 纠正水电解质、酸硷平衡紊乱纠正水电解质、酸硷平衡紊乱 ③ ③ 营养支持营养支持 ④ ④ 预防性应用抗菌素：青霉素、先锋类预防性应用抗菌素：青霉素、先锋类气性坏疽气性坏疽( (gas gangrene)一、病因：一、病因： 由梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异性由梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异性 感染病理类型可分为：感染病理类型可分为：①①芽孢菌性肌芽孢菌性肌 坏死；坏死；②②芽孢菌性蜂窝织炎芽孢菌性蜂窝织炎二、二、临床表现及诊断要点：临床表现及诊断要点： 1 1、患部沉重、过紧感，继而出现、患部沉重、过紧感，继而出现““胀裂样胀裂样””剧痛 2 2、患部肿胀严重可为苍白色、紫红色、紫黑色，有、患部肿胀严重可为苍白色、紫红色、紫黑色，有 张力性水泡张力性水泡 3 3、伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性 4 4、组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡、组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡 和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物。

和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物 5 5、病人常有严重的全身反应，头晕、头痛、、病人常有严重的全身反应，头晕、头痛、 恶心、呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细恶心、呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细 速，晚期血压下降、昏迷速，晚期血压下降、昏迷 6 6、伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量、伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量G G+ +杆菌 7 7、白细胞计数升高，、白细胞计数升高，X X线拍片见伤口肌群间有线拍片见伤口肌群间有 气体三、三、预防：预防：彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法最可靠方法四、四、治疗：治疗：1 1、紧急手术清创：、紧急手术清创： 病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉，病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉， 伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情 严重者可考虑截肢手术严重者可考虑截肢手术2 2、高压氧舱疗法：、高压氧舱疗法：3 3、应用抗菌素：、应用抗菌素： 青霉素、四环素、红霉素、头孢类，应大剂量青霉素、四环素、红霉素、头孢类，应大剂量 静脉注射。

静脉注射4 4、全身支持疗法：、全身支持疗法：第六节：抗菌药物的选择第六节：抗菌药物的选择预防性应用抗菌素的主要适应症：预防性应用抗菌素的主要适应症： 1 1、严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内脏器破裂、有、严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内脏器破裂、有 严重污染和软组织破坏的创伤严重污染和软组织破坏的创伤 2 2、大面积烧伤、结肠手术前肠道准备大面积烧伤、结肠手术前肠道准备 3 3、急症手术的病人身体其它部位有化脓感染急症手术的病人身体其它部位有化脓感染 4 4、营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物治疗的、营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物治疗的 病人需手术治疗时病人需手术治疗时 5 5、进行人造留置物手术进行人造留置物手术 6 6、有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者、因病需做手、有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者、因病需做手 术时临床不合理使用抗菌素的现状临床不合理使用抗菌素的现状v滥用药、重复用药v盲目追求 “洋、新、 贵”v管理不善，曲解医保政策抗菌素不合理应用的对策抗菌素不合理应用的对策◇◇加强医院管理，充分发挥医院药事管理委员会的职能，协加强医院管理，充分发挥医院药事管理委员会的职能，协调监督医院内部的合理用药问题调监督医院内部的合理用药问题◇◇重视抗菌素的药敏试验，定期对抗菌素的应用趋势及耐药重视抗菌素的药敏试验，定期对抗菌素的应用趋势及耐药情况进行分析并及时通报临床情况进行分析并及时通报临床◇◇开展临床药学工作。

药师参加临床药物治疗小组，协助医开展临床药学工作药师参加临床药物治疗小组，协助医护人员合理用药护人员合理用药◇◇做好处方和病历的用药调查统计，及时总结临床的用药经做好处方和病历的用药调查统计，及时总结临床的用药经验和教训验和教训◇◇加强医务人员职业道德教育，制定政策执行法规，确保医加强医务人员职业道德教育，制定政策执行法规，确保医药费用过速增长的同时，要充分注意医疗需要与商品需求药费用过速增长的同时，要充分注意医疗需要与商品需求的区别的区别抗菌素选择的原则：抗菌素选择的原则： 1 1、可根据感染的部位，感染的器官，感染的性质，脓液、可根据感染的部位，感染的器官，感染的性质，脓液 的性状，病情的严重程度选用抗菌素的性状，病情的严重程度选用抗菌素 2 2、可以用一种抗菌素控制的感染，不联合应用抗菌素；可、可以用一种抗菌素控制的感染，不联合应用抗菌素；可 用窄谱抗菌素控制的感染，不用广谱抗菌素用窄谱抗菌素控制的感染，不用广谱抗菌素 3 3、有数种同样有效的抗菌素可选择时，应选用药源充足、、有数种同样有效的抗菌素可选择时，应选用药源充足、 价格较廉和副作用较小的。

价格较廉和副作用较小的 4 4、对全身情况不良的病人应尽量使用杀菌性抗菌素对全身情况不良的病人应尽量使用杀菌性抗菌素 5 5、根据表、根据表12-112-1对不同类细菌选择首选药物对不同类细菌选择首选药物 思考题：思考题：v1 1、什么是外科感染？外科感染有哪些特点？、什么是外科感染？外科感染有哪些特点？v2 2、五种常见化脓性致病菌的脓液特点是什么？、五种常见化脓性致病菌的脓液特点是什么？v3 3、什么是二重感染？、什么是二重感染？v4 4、疖和痈有什么区别？、疖和痈有什么区别？v5 5、怎样鉴别丹毒和蜂窝织炎？、怎样鉴别丹毒和蜂窝织炎？v6 6、什么是脓肿？如何进行诊断？、什么是脓肿？如何进行诊断？v7 7、什么是脓毒症、菌血症和全身炎性反应综合症、什么是脓毒症、菌血症和全身炎性反应综合症？？v8 8、如何鉴别诊断、如何鉴别诊断G G+ +细菌脓毒症与细菌脓毒症与G G- -细菌脓毒症？细菌脓毒症？v9 9、试述破伤风的发病机理？、试述破伤风的发病机理？v1010、如何进行破伤风的预防和治疗？、如何进行破伤风的预防和治疗？v1111、如何正确选用抗菌素？、如何正确选用抗菌素？ 。