医院病历啥样（标准版）.doc

医院病历啥样【本文档格式word版——可参考可修改编辑】甲 方：**单位或个人乙 方：**单位或个人签订日期：**年**月**日签订地点：**省**市**地 医院病历啥样 姓名：_______________***性别：_______________男 年龄：_______________**岁民族：_______________*出生地：_______________*** 婚况：_______________未婚 职业：_______________/ 单位：_______________/邮政编码：_______________****** 常住地址：_______________************************ 入院时间：_______________20**年**月**日**时病史采集时间：_______________20**年**月**日**时 病史陈述者：_______________******可靠程度：_______________基本可靠 发病节气：_______________**** 主诉：_______________反复发热、咳嗽5天 现病史：_______________****** 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。

个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史 月经婚育史：_______________ 家族史：_______________父母健康否认家族遗传病史 体格检查 T37℃P92次/分R20次/分bp 整体状况：_______________ 望神：_______________神志清楚，精神疲倦，******** 望色：_______________正常面容，色泽偏白****** 望形：_______________发育正常，营养一般，体型偏瘦******** 望态：_______________体位正常，姿势自然，步态正常******** 声音：_______________语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，******** 气味：_______________无特殊气味****** 舌象：_______________舌红，苔白****。

脉象：_______________脉浮数****** 皮肤、粘膜及淋巴结：_______________ 皮肤粘膜：_______________皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，******** 淋巴结：_______________双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，******** 头面部：_______________ 头颅：_______________头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，******** 眼：_______________眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏 耳：_______________耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常****** 鼻：_______________无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常****** 口腔：_______________口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(+++)，双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中******。

颈部：_______________ 形：_______________对称，无异常肿块****** 如需要——请下载第6页，共6页。