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七、结 胸 证 大结胸证 小结胸证 v 热实结胸 v 寒实结胸 ㈠ 结胸辨证 【原文】 【提要】 问曰：病有结胸,有脏结,其状何如？答曰： 按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也128） 论述结胸的辨证及其成因 病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发 于阴，而反下之，因作痞也所以成结胸者，以 下之太早故也131） 【分析】 ⑴ 结胸证特征： 痰水结于中 关脉沉 寸脉浮 按之痛 表邪内陷 与痰水相结 里有痰水 — 身体有所痛←有形实邪阻滞 （邪与痰水相结） 候上焦 ← 阳热甚,在胸 候中焦 ← 脉沉而有力 → ↓ ↓ ↓ →反下之 病发于阳 ⑵ 结胸证成因: 病发于阴 →反下之 —————→因作痞 —————→热入因作结胸 ↑ 气机壅滞 不当下而下 表 (病有发热恶寒者,发于阳) 里 里有可下之证 亦有不可下者 (中焦虚寒) (阳明燥结) 邪热内陷 与痰水相结 邪结于胸膈 徒伤中阳 ㈡ 热实结胸证 ⒈大结胸证 太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热,动则为 痛，数则为虚头痛，发热，微盗汗出,而反恶寒者，表 未解也医反下之，动数变迟,膈内拒痛，胃中空虚，客 气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬， 则为结胸，大陷胸汤主之。

若不结胸，但头汗出，余处 无汗，齐颈而还，小便不利，身必发黄134) 【原文】 【提要】 论述结胸证病因及证治以及发黄病因症状 【分析】 太阳病,脉浮而动数 ⑴ 辨表未解: ←表邪化热有内传之势头痛,发热,微盗汗出 反恶寒 阳热较甚 浮则为风 动则为痛 数则为热,为虚 ←风寒在表 ←身体必有疼痛 非正虚,指无形之邪 ←表未解 有一分恶寒,便有一分表邪未解 + 寐则卫行于阴，外 卫不固,热蒸则液泄 ⑵ 辨误下变证: 动数变迟 膈内拒痛 短气烦躁 心中懊憹 邪热内结 气机窒塞 阳气内陷 胃中空虚 客气动膈 泄热,逐水,破结 心下因硬← ← 结胸 病机： ← 表邪,热邪 主证 水热互结,气机壅滞 治法： 方药: 大陷胸汤芒硝 甘遂 大黄 ☻ 注意: ←峻逐水饮 ←泄热荡实破结 ⑵本方为汤剂,但甘遂为末冲服： 泻下成分不溶于水; ⑶甘遂用量：一钱匕≈1.5g ⑴甘遂有毒,泻下峻猛,当中病即止： “得快利,止后服” ⑶ 辨湿热发黄证: 但头汗出,余处无汗,剂颈而还 小便不利 身必发黄 治法: ←湿不得下泄 ←湿热郁蒸 ←热不得泄越 ☻本条文中“表未解”与“医反下之”是结胸与发 黄证 的主要成因,即表邪不解而误下之，由于体质不 同,出现结胸与发黄二种不同转归。

清热利湿 ↓ (阳明篇) 【原文】 【提要】 伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按 之石硬者，大陷胸汤主之135） 再论大结胸证的辨治 【分析】 脉沉而紧 心下痛,按之石硬 结胸热实 病位 ←热邪与水饮互结于胸脘 ←水热互结,气滞甚窦 病性 ←沉主里,紧主痛 伤寒六七日 病机: 表邪内陷,水热互结胸脘 治法: 泄热,逐水,破结 →大陷胸汤 ⑴热结在里 伤寒十余日： 复往来寒热 ←少阳未解 当伴呕逆,心烦,心下急,或胸胁苦满 ←阳明里热气壅 大便硬结难下或不通 少阳兼 阳明里实 →大柴胡汤 【提要】 大结胸与大柴胡证的辨证 【分析】 胆胃热郁气滞 【原文】 伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴 胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也但头 微汗出者，大陷胸汤主之136） 结胸 无大热 —心下硬满疼痛,按之石硬 但头微汗出←热与水结,郁蒸于上 大陷胸汤 → 异于往来寒热 及蒸蒸发热 水热互结胸膈 ←热陷水中←⑵ 太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而 渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹硬满而痛不可近者, 大陷胸汤主之137 ） 【原文】 【提要】 【分析】 大结胸证水热邪气弥漫胸腹重证的辨治。

不大便五六日 舌上燥而渴 日晡所小有潮热 从心下至少腹硬满而痛不可近 泄热逐水破结 ←水热互结,肠腑不通 ←热伤津液 极似阳明燥结 水热互结 弥漫上下 →大陷胸汤 水热互结,津不上承 ← 主证 治法: 热实结 胸 重证 ☻ 胃十二指肠溃疡穿孔并发弥漫性腹膜炎； ☻ 胸膜炎； 【临床运用】 ☻ 脑膜炎; ☻ 肠梗阻; ☻ 急性胰腺炎; ☻ 绞窄性肠疝 结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸 (131) 水热互结 【原文】 【提要】 【分析】 实热结胸邪结部位偏上的证治 以方测证 ⒉ 大陷胸丸证 结胸者 项亦强,如柔痉状 当见胸胁或心下硬满疼痛 (省文) 治法: ← 泻热逐水,峻药缓用 病势偏上 “在上者,治宜缓.” 方药:大陷胸汤+杏仁、葶苈子、白蜜= 《内经》 大陷胸丸 ( 大陷胸丸药物虽较大陷胸汤为多,但诸药为丸煮服, 使药力缓行,祛邪不伤正 杏仁,葶苈子 白蜜 ←利肺气,泻水邪 ←甘缓,令药力缓行 大陷胸丸 方药: 大陷胸汤 肺居胸中, 气不得展舒 【临床运用】 临床上凡慢性支气管炎、哮喘、肺气肿、胸膜炎、 气胸等，属水热互结，病势向上而形证俱实者，皆以本 方化裁治之。

( 释疑: 131条： 135条: 137条: 结胸证邪结部位偏高,病势偏上,见“项强如柔痉状 ”,类似于太阳病经脉郁滞之象； 水热互结胸胁,类似于少阳兼阳明里实之大柴胡汤 证,但从“无大热”、“但头汗出”断为水热互结 ； 水热互结,弥漫上下,“不大便五六日,舌上燥而渴 , 日甫所小有潮热”,极似阳明燥结,但非“绕脐痛 ”,而是“从心下至少腹硬满而痛不可近”,从而 断为水热互结 【原文】 【提要】 【分析】 结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死132) 结胸证悉具,烦躁者亦死133) 论述大结胸证预后 脉浮大 无力 有力 ←正已衰 ←兼表未解 ←宜扶正祛邪 ←宜先解表 禁下 妄下 引邪深入 正气更伤 →死 ↓ →→攻补两难 132： 133：结胸证悉具 烦躁←正气散乱,无力抗邪 躁扰不宁 ←邪势鸱张 ㈡ 小陷胸汤证 正在心下 小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小 陷胸汤主之138) 痰热互结心下之证治 【原文】 【提要】 【分析】 按之则痛 脉浮滑 阳热甚 主痰 小结胸病 胃脘部 ←范围小而局限 ←疼痛轻,不按不痛 ←痰热互结 痰热互结心下 气机壅滞不行 方药： 小陷胸汤 黄连一两 半夏半升 栝楼实大者一枚 ←苦寒泻热 ←辛温化痰开结 ←甘寒润滑,导涤痰热下行 约60g 治法： 清热涤痰开结 病机：痰热互结 证 名病机病 情主 证治法 大结胸证水热 互结 范围广 病情重 膈内拒痛,短气烦躁, 心下痛,按之石硬,从 心下至少腹硬满而痛 不可近,脉沉紧 泄热 逐水 破结 小结胸证痰热 互结 范围小 病情轻 正在心下,按之则痛清热 涤痰 开结 µ 大小结胸证鉴别比较 【临床运用】 本方不仅能清热涤痰,且能缓下,治疗胃脘 痞满胀痛,饥不能食,大便干结,苔黄腻,脉浮滑 者效佳。

☻慢性胃炎,痰热互结； ☻不寐； ☻阳痿； ☻肺心病； ㈢ 寒实结胸证 (三物白散证) 寒实结胸 温下寒实, 开其痰结 【原文】 【提要】 【分析】 寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤白散亦可 服 (141) 寒实结胸之证治. 病机 病位 — 胸膈 症状 — 心下硬满而痛 ← 寒痰凝结于胸膈 无热证 —心烦懊憹,潮热,舌上燥等 治法： ↓ 三物白散 巴豆 桔梗 贝母 ←辛温有毒,逐寒泻实 ←开肺气 ←消痰结 方药: 三味药物研末 皆为白色 ☻ 注意: ⑴剂量： 巴豆,强人半钱匕,羸者减之; ⑵白饮和服:护胃气,缓巴豆毒性; ⑶药效: 病在膈上必吐,病在膈下必利; ⑷护理: 不利,进热粥一杯 利不止,进冷粥一杯 → 得热则力更猛; → 制巴豆辛热之毒性 。