常见降压药物选择及联合应用.doc

常见降压药物选择及联合应用尽量选用证据明确、可改善预后的五大类降压药物，即ACER ARB、卩 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和利尿剂为便于记忆，下文根据英文单词的首字母，分别以A, B, C, D简称A： ACEI 和 ARB两类药物降压作用明确，尤其适用于心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢 性肾病患者，有充足证据证明可改善预后用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有肾脏保护作用，但双侧肾动脉狭窄、 肌酹(Cr) > 3mg/dl (265|iimol/L)的严重肾功能不全及高血钾的患者禁用 妊娠或计划妊娠患者禁用ACEI类药物易引起干咳，若无法耐受，可换用ARBo 两类药物均有引起血管神经性水肿的可能，但少见B：卩受体阻滞剂 可降低心率，尤其适用于心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰渴 的患者，可改善预后；用于冠心病、劳力性心绞痛患者，可减轻心绞痛症状 但注意急性心肌梗死后超早期应慎用，心力衰竭急性期(气短、端坐呼吸、 不能平卧)不适合应用，应待病情平稳后使用心肌梗死或心力衰竭急性期不建议在基层首用卩受体阻滞剂以卩受体阻滞作用为主的a-p受体阻滞剂，如卡维地洛、阿罗洛尔、拉 贝洛尔等，也适用于上述人群。

卩受体阻滞剂可降低心率，禁用于严重心动过缓患者，如心率< 55次/分、 病态窦房结综合征、二度或三度房室传导阻滞哮喘患者攀用0人剂总应用吋对糖脂代谢可能有影响，高心脏选择性卩受体阻滞剂对糖脂 代谢影响不大C： CCB最常用于降压的是二氢毗旋类钙通道阻滞剂，如氨氯地平、硝苯地平缓释 片等此类药物降压作用强，耐受性较好，无绝对禁忌证，适用范围相对广，老 年单纯收缩期高血压等更适用最常见的不良反应是头痛、踝部水肿等D：利尿剂 卩塞嗪类利尿剂较为常用，尤其适用于老年人、单纯收缩期高血压及合并心 力衰竭的患者曝嗪类利尿剂的主要不良反应是低钾血症，且随着利尿剂使用剂量增加， 低钾血症发生率也相应增加，因此建议小剂量使用，如氢氯曝嗪12.5 mg,每 日1次利尿剂与ACEI或ARB类药物合用，可抵消或减轻其低钾的不良反应 痛风患者一般禁用嗟嗪类利尿剂严重心力衰竭或慢性肾功能不全时，可能需要应用祥利尿剂(如咲塞米)， 同时需补钾，此时建议转诊至上级医院进一步诊治近年来由上述五大类药物组合而成的固定剂量复方制剂，由于服用方便， 易于长期坚持，已成为高血压治疗的新模式，推荐使用其他有明确降压效果的药物，包扌舌复方利血平片、复方利血平氨苯蝶噪片等根据患者情况仍可使用。

基层常用降压药物用法、适应证、禁忌证及不良反应见附件一药物治疗方案根据患者是否存在合并症及血压水平，选择合适的药物，优选长效药物 除心力衰竭及直立性低血压风险较大的高龄初始用药患者建议从小剂量开始 外，其他高血压患者可从常用起始剂量开始，1.无合并症高血压药物治疗方案 第1步收缩压V160 mmHg且舒张压V100 mmHg： 单药起始，可选择C, A, D或BB尤其适用于心率偏快者起始剂量观察2〜4周，未达标者加量，或更换另一种药物，或直接联合使 用两种药物（见联合药物推荐），每调整一次观察2〜4周收缩压＞ 160 mmHg和/或舒张压＞ 100 mmHg：推荐两种药物联合使用，如C+A, A+D, C+D,或C+B,或者选用相应 的固定剂量复方制剂未达标则采用如上方法增加剂量或更换方案，每调整一次治疗观察2〜4周 第2步上述两药联合方案血压仍未达标，加用第三种药物，可选C+A+D或 C+A+B第3步三种药物足量，观察2〜4周仍未达标，可直接转诊；也可A, B, C, D 四类药物合用，2〜4周仍未达标再转诊有合并症高血压药物治疗方案in（1） 合并心肌梗死首选A+B,小剂量联用，避免出现低血压。

若未达标可加量，仍未达 标加用长效C或D （包括螺内酯）2） 合并心绞痛可选择B或A或C,可联用，仍未达标加用Do（3） 合并心力衰竭A+B,小剂量联用，合并钠水潴留时加用D, 一般选择祥利尿剂，并 补钾，可加螺内酯，仍未控制可加C （限氨氯地平、非洛地平）合 并心力衰渴患者起始联用A和B,主要用于改善预后，应注意血压偏 低者起始剂量宜小，缓慢加量4） 合并脑卒中可选择C, A, D,未达标者可联合使用5） 合并糖尿病首选A,未达标者加用C或D6） 合并慢性肾病首选A,未达标者加用C或D肌肝水平首次超出正常范围，建议降 压治疗方案由上级医院决定7） 合并外周动脉粥样硬化病初始选择C, A, D或B均可，单药未达标可联合用药，同“无合并 症高血压药物治疗方案二但慎用非选择性卩受体阻滞剂如普荼洛尔 有合并症高血压治疗方案推荐见表3有合并症的高血压治疗方案推荐表高血压合并心肌梗死A+B2A+B+Cs 或 A+B+D4转诊或A+B+C3+D高血压合并心绞痛B或A或CB+C 或 B+A 或 A+CB+C+A 或 B+C+D高血压合并心力衰竭A+B2A+B+D4转诊或A+B+D4+C3高血压合并脑卒中C或A或DC+A 或 C+D 或 A+DC+A+D高血压合并糖尿病或 慢性肾病5AA+C 或 A+DA+C+D。