首次病程记录、入院记录格式2400字.docx

    首次病程记录、入院记录格式2400字    首次病程记录格式长葛市人民医院 制作：长葛市人民医院医务科制作日期：20xx年8月 30日首次病程记录格式说明一、字体：标题居中，宋体4号字，加粗，其余均为宋体5号字，首行空两格行间距：单倍行距二、日期：年为四位数，月、日、时、分均为两位数，时、分之间冒号间隔例如：20xx年08月05日 09：08三、首次病程记录首行记录患者基本情况，如姓名、性别、年龄，主诉四、首次病程记录共分病例特点、拟诊讨论和诊疗计划三块内容，分段书写1、病例特点：主要内容为病史、体格检查、辅助检查，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等，要求突出本病例特点2、拟诊讨论：主要内容为初步诊断、诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排，包括拟检查、治疗项目及手术名称 附一：20xx年03月26日 15：28 首次病程记录患者：×××，男，56岁，以“外伤致右踝疼痛、肿胀1小时”为主诉入院一）病例特点：1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常2、1小时前车祸致右踝扭伤，伤后不敢站里行走，右踝肿胀、疼痛剧烈3、查体：体温36.5℃脉搏87次／分呼吸23次／分血压130／80mmHg,精神好，双肺、心脏、肝脾检查无异常右踝肿胀，畸形不明显，环形压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限，足背动脉搏动好，足趾活动正常。

4、X线示（2011.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位二）拟诊讨论：1、初步诊断：右内、外踝骨折并踝关节半脱位2、诊断依据：⑴车祸致右踝扭伤、疼痛、肿胀1小时⑵环形压痛，骨摩擦音，肿胀，活动受限⑶X线示（2011.03.25.本院）：右内、外踝骨折并踝关节半脱位3、鉴别诊断：⑴踝关节韧带损伤：受伤史及症状相似，但踝关节主、被动活动存在，X线可有内、外翻应力试验阳性，表示韧带损伤，但骨质无中断⑵病理骨折：少见，外力小，伤前可能有慢性疼痛、肿胀，X片上可以看到骨破坏影像三）诊疗计划：1、二级护理2、普通饮食3、石膏固定，抬高患肢，注意末梢血运4、化验血常规、尿常规、凝血四项、肝肾功能、心电图、胸片等5、必要时请相关科室会诊6、若无手术禁忌证，行切开复位内固定术主治医师：×××住院医师：×××附二：20xx年08月02日 10：00 首次病程记录患者：×××，女，8岁；左侧腹股沟无痛可复性肿块4年余入院一)病例特点：1、小儿女童，慢性病程2、4年前无明显诱因出现左侧腹股沟区可复性包块，开始较小，在站立、哭闹及咳嗽等增加腹压时出现，平卧时可消失左下腹包块逐渐增大无疼痛、发热等症状。

3、查体：T、P、R、BP、双肺及心脏肝脾检查无异常，腹软，无压痛、反跳痛站立可见左腹股沟区有一约2.0cm×2.0cm的肿物，平卧或用手轻推可还纳，还纳肿物后，用手指紧压腹股沟内环口水平，肿物不再出现右侧腹股沟区未见异常二）拟诊讨论：1、初步诊断：左侧腹股沟斜疝2、诊断依据：⑴左侧腹股沟无痛可复性肿块4年余⑵站立可见左腹股沟区有一约2.0cm×2.0cm的肿物，无触痛，平卧或用手轻推可还纳，还纳肿物后，用手指紧压腹股沟内环口水平，肿物不再突出3、鉴别诊断：⑴睾丸鞘膜积液：完全在阴囊内，肿块上缘可触及，无蒂柄进入腹股沟管内包块不能回纳，透光试验检查呈阳性肿块呈囊性弹性感不易触及睾丸，而腹股沟斜疝时，可在肿块后方扪到实质感的睾丸⑵精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感、牵拉睾丸时，可随之而上下移动但咳嗽无冲击感，透光试验阳性3）睾丸下降不全：隐睾多位于腹股沟管内，包块小，边缘清楚，用手挤压时有胀痛感患侧阴囊内触不到睾丸三）诊疗计划：1、三级护理2、普通饮食3、化验血常规、尿常规、凝血四项、心电图等4、择期行左侧腹股沟疝疝囊高位结扎术5、术后预防应用抗感染及营养支持药物。

主治医师×××住院医师：×××附三：20xx年07月30日 09：08 首次病程记录患者：×××，女，43岁，以“上腹部疼痛1个月，加重2天”为主诉入院一）病例特点：1.中年女性，急性起病2. 1个月前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性钝痛，以夜间尤甚，进食后缓解偶有黑便，大便成形，每日1次，偶有恶心无呕吐，反酸曾服“止痛药”（具体不详），症状并未好转2天前上腹痛加剧，并放射至右肩部、左腰部患病以来，精神欠佳，睡眠差，纳差，乏力查体：体温36.8℃、脉搏80次／分、呼吸18次／分、血压130／80mmHg,心肺检查无异常腹平，上腹部压痛，剑突下尤甚，无明显反跳痛肝脾肋未触及，肝肾区无叩痛，肠鸣音亢进，6次/分，移动性浊音（—）B超声示肝胆、胰脾、肾、子宫附件未见异常二）拟诊讨论：1、初步诊断：胃及十二指肠溃疡2、诊断依据：（1）上腹部疼痛1个月，加重2天2）夜间疼痛加剧，进食后缓解3）上腹部压痛，剑突下尤甚3、鉴别诊断：（1）上消化道肿瘤：支持点：腹痛，纳差，精神欠佳；不支持点：浅表淋巴结未肿大结论：不排除2）功能性消化不良：支持点：腹痛；不支持点：腹部无灼热感及早饱感结论：基本排除三）诊疗计划：（1）完善相关检查，血常规、尿常规、粪常规、心电图、胃镜、病理检查、胸片、肝功能、肾功能、电解质等。

2）予以抑酸，胃粘膜保护，营养支持及对症治疗 （3）请示上级医生指导治疗 主治医师×××住院医师：×××第二篇：日常病程记录格式 800字日常病程记录格式1．日常病程记录的结构一般第一段记录日期，第二段写病程记录，最后签名．日常病程记录的内容(1）病人觉症状、病情变化、心理状态、睡眠、饮食、大小便等情况以及病情变化、新症状的出现、体征的改变、并发症的发生等新进行的辅助检查、特殊检查结果的分析、判断3)特殊诊疗操作的经过情况、治疗的效果及反应4）病人或其亲友的要求和意见5）个人对患者病情的分析，上级医生对诊疗工作的意见，会诊意见6)重要医嘱的更改及其理由，补充或更改诊断和治疗措施的理由今后诊疗意见和计划3．日常病程记录的写作要求(1)日常病程记录通常每日或隔日写一次；慢性病患者病程记录间隔时间可适当延长，但每周至少1次一次；危重病人或病情突然变化者应随时记录，新人院患者的病程记录正常情况下应连续记录三次日常病程记录可以由进修医生、实习医生、住院医生编写但无处方权的进修医生和实习医生写的病程记录，上级医生应及时修改并签字3）一定要围绕患者所患疾病的特点和发展情况来写，要能反映出病例的观察要点和诊疗特色，要有明确的三级查房记录，记录查房的上级医师姓名、技术职称、查看病人后的诊断或进一步应做检查、治疗的意见及依据、上级医师有关本病例的其他指示应归纳记录等，并应用引号标记，还要将上级医师查房指示的执行情况及效果或结果如实记录。

4）编写病程记录要实事求是，病情好要记录，病情恶化更须及时记录；成功的经验要记录，工作中的失误、差错也要如实记录病程记录19A今日主治医师查房检查过病人并翻阅病历后认为：“该病例可以不做骨做穿刺，根据门诊检查结果，可以明确诊断为‘急性淋巴细胞性白病’病人出倾向明显，内出不能排除虽然不是急性粒细胞性白病，但也有发生DIC可能，应与实验室联系做有关DIC的检查目前以抗感染、止、化疗为重点，化疗可以选用VIP方案（长春新碱、强的松），待DIC检查明确后再进一步调整治疗方案"主治医师的指示已执行 医师签名：＋   -全文完-。