ADA糖尿病的讲解.ppt

2016年ADA￿糖尿病医学诊疗标准&老年糖尿病治疗 2016年4月美国糖尿病协会美国糖尿病协会 发布了发布了2016年糖尿病医学诊疗标准，对其中的内容年糖尿病医学诊疗标准，对其中的内容作出了一些更新，更加关注个体化管理及共同决策作出了一些更新，更加关注个体化管理及共同决策 ADAADAAACE/ACEAACE/ACEIDFIDFCDSCDS加拿大加拿大NICENICE其他其他214 个章节的内容S1．糖尿病优化管理策略．糖尿病优化管理策略 ；； S2．糖尿病的分类与诊断．糖尿病的分类与诊断 ；； S3．糖尿病的基础治疗与综．糖尿病的基础治疗与综合评估合评估 ；； S4．．2型糖尿病的预防型糖尿病的预防 ；；S5．血糖管理目标．血糖管理目标 ；； S6．肥胖．肥胖2 型糖尿病患者的型糖尿病患者的管理管理 ；； S7．血糖控制方案．血糖控制方案 ；； S8．心血管疾病及风险管理．心血管疾病及风险管理 ；； S9．微血管并发症和足部治疗．微血管并发症和足部治疗 ；； S10．．老年糖尿病管理老年糖尿病管理 ；； S11．儿童和青少年糖尿病管．儿童和青少年糖尿病管理理 ；； S12．妊娠合并糖尿病管理．妊娠合并糖尿病管理 ；； S13．院内糖尿病管理．院内糖尿病管理 ；； S14．糖尿病的倡议。

．糖尿病的倡议3糖尿病的分类Ø1型糖尿病（type 1 diabetes）Ø2型糖尿病（type 2 diabetes）Ø妊娠期糖尿病（gestational diabetes） Ø其他特殊类型糖尿病4糖尿病的诊断Ø对于糖尿病的诊断，2016ADA 标准延续了2015 年的推荐， 认为口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中的空腹血糖、负荷后 2 小时血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）均可作为判定糖尿病和糖尿病前期的标准5糖尿病的诊断Ø同时指出，对于上述糖尿病诊断试验，没有一种检测方法优于其他方法Ø推荐所有成人无论体重如何均应于 45 岁时开始筛查糖代谢异常6肥胖 2 型糖尿病患者的管理p饮食与运动 超重或肥胖的 2 型糖尿病患者通过饮食、运动和改善生活方式实现减重 5%的目标，即通过高强度的生活方式干预，以期每日消耗 500 ～ 750 kcal 热量 对于已实现短期减重目标的患者应制订一个长期（≥ 1 年）的综合体重维持方案，包括每周至少监测一次体重、摄入低热卡饮食、 高强度体力活动（每周 200 ～ 300 分钟）等7肥胖 2 型糖尿病患者的管理n药物治疗 对于符合条件的体质指数（BMI）≥ 27 kg/m2的 2 型糖尿病患者，在配合饮食运动干预下使用减重药物可能会取得良好效果，但需要同时权衡其获益与风险。

如果患者应用减重药物超过 3 个月但效果并不明显（体重下降未超过 5%）或出现其他安全性及耐受性问题，需及时更换其他药物或其他治疗方式8肥胖 2 型糖尿病患者的管理n减重手术 对于 BMI ≥ 35 kg/m2的成年人或 2 型糖尿病患者（尤其是生活方式干预或药物控制不佳者）可考虑减重手术治疗19心血管疾病和风险管理n血压管理Ø标准指出，糖尿病患者的血压控制目标为＜ 140/90 mmHgØ较年轻、伴蛋白尿、除高血压与糖尿病外尚存在一项或多项其他心血管疾病危险因素的患者，可考虑将血压控制在＜ 130/80 mmHgØ对于血压＞ 120/80 mmHg 的糖尿病患者应建议改善生活方式，血压＞ 140/90 mmHg 的糖尿病患者应在改善生活方式的基础上立即启动降压治疗Ø老年糖尿病患者不应将血压降至老年糖尿病患者不应将血压降至130/70 mmHg10血脂管理Ø标准建议，对于未接受他汀类药物治疗的糖尿病患者，初诊时应检测血脂水平，此后至少每 5 年复査一次，必要时增加检测频率Ø建议所有糖尿病患者改善生活方式，如降低饱和脂肪酸、反式脂肪酸、胆固醇的摄入和增加体力活动三酰甘油水平≥ 1.7 mmol/L 或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平≥ 1.0 mmol/L（男）或 1.3 mmol/L（女）时应强化生活方式改善同时配合优化降糖方案 ；Ø空腹三酰甘油水平≥ 5.7 mmol/L 的患者应注意排査导致继发性血脂异常的病因并考虑药物治疗，以降低急性胰腺炎的发生风险。

11表表2 2 糖尿病患者他汀类药物及联合用药治疗推荐方案糖尿病患者他汀类药物及联合用药治疗推荐方案注：ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病 应配合生活方式干预；**：ASCVD危险因素包括 LDL-C ＞ 2.6 mmol/L、高血压、吸烟、超重和肥胖、早发 ASCVD 家族史年年龄 危危险因素因素 推荐他汀推荐他汀类药物治物治疗强强度度*  ＜ 40 岁 无 无 　有 ASCVD 危险因素** 中等或高强度 　 ASCVD 高强度 40 ～ 75 岁 无 中等强度 　有 ASCVD 危险因素 高强度 　 ASCVD 高强度 　ACS 伴 LDL-C ＞ 1.3mmol/L 或不能耐受高强度他汀类药物治疗者中等强度＋依折麦布 ＞ 75 岁 无 中等强度 　有 ASCVD 危险因素 中等或高强度 　 ASCVD 高强度 ACS 伴 LDL-C ＞ 1.3mmol/L 或不能耐受高强度他汀类药物治疗者中等强度＋依折麦布12n由于我国人群平均 LDL-C 水平低于欧美国家，且我国患者对于高强度他汀类药物治疗的耐受性较差，较易出现不良反应，所以将高强度他汀类药物常规用于我国ASCVD 患者这一做法尚需斟酌，临床上多数患者经过中等强度他汀类药物治疗可使 LDL-C 达标。

血脂管理13表 3　高强度和中等强度他汀类药物治疗剂量注 ：每日一次剂量高强度他汀类药物治疗高强度他汀类药物治疗 中等强度他汀类药物治疗中等强度他汀类药物治疗 LDL-C 降低超过降低超过 50% LDL-C 降低降低 30% ～～ 50% 阿托伐他汀 40 ～ 80 mg 阿托伐他汀 10 ～ 20 mg 瑞舒伐他汀 20 ～ 40 mg 瑞舒伐他汀 5 ～ 10 mg 辛伐他汀 20 ～ 40 mg 普伐他汀 40 ～ 80 mg 洛伐他汀 40 mg 氟伐他汀 XL 80 mg 　匹伐他汀 2 ～ 4 mg 14n抗血小板治疗抗血小板治疗Ø标准建议，10 年ASCVD 风险＞ 10%（年龄≥ 50 岁且伴有至少一项心血管疾病危险因素， 即早发心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）且出血风险未增加的糖尿病患者应考虑阿司匹林（75 ～ 162 mg/d）治疗作为一级预防措施 ； Ø10 年 ASCVD 风险＜ 5%的患者（年龄＜ 50 岁且不伴其他危险因素者）不应予以阿司匹林治疗 ； Ø年龄＜ 50 岁且伴多项危险因素者（10 年心血管风险为5% ～ 10%）需根据患者具体情况确定是否予以阿司匹林治疗。

15表 4　糖尿病患者抗血小板治疗推荐方案年龄 10 年 ASCVD 风险 推荐抗血小板治疗方案 ＜ 50 岁 不伴其他危险因素 无 ASCVD 风险＜ 5% 伴多项危险因素，ASCVD 依具体情况而定 风险为 5% ～ 10% 有有 ASCVD 病史病史 阿司匹林阿司匹林 （（75 ～～ 162 mg/d）） 或氯吡格雷（75 mg/d）二级预防 ≥ 50 岁 伴至少一项心血管疾病危伴至少一项心血管疾病危 阿司匹林阿司匹林 （（75 ～～ 162 mg/d）治疗）治疗 险因素且无高出血风险，险因素且无高出血风险， ASCVD ＞＞ 10% 有有 ASCVD 病史病史 阿司匹林阿司匹林 （（75 ～～ 162 mg/d）） 　　或氯吡格雷（75 mg/d）二级预防 16儿童与青少年的糖尿病管理Ø儿童及青少年糖尿病治疗需要考虑其特殊性，例如性成熟、身体发育、自我护理的能力、幼儿园及学校里的管理、易于发生低血糖、高血糖及酮症酸中毒因此，对患儿和监护人应进行个体化、针对性及长期性的糖尿病自我管理教育（DSME）和社会心理支持 Ø在初诊或症状加重时，需评估有无其他自身免疫疾病的发生。

糖尿病病程超过 5 年的儿童患者应考虑每年筛查白蛋白尿水平Ø所有儿童年龄组均建议：HbA1c 控制目标＜7.5%17妊娠合并糖尿病的管理Ø强调了计划妊娠及有效避孕在糖尿病合并妊娠女性中的重要性Ø妊娠合并糖尿病的血糖控制目标由 HbA1c＜6% 放宽至6%～6.5%，并根据低血糖的发生情况进行调整Ø大多妊娠合并糖尿病患者通过生活方式干预即可使血糖达标，不能达标的患者应首先推荐应用胰岛素和二甲双胍，不再强调格列本脲对于妊娠合并糖尿病的作用18老年糖尿病管理老年糖尿病管理Ø对于身体状况良好、无认知功能障碍、预期寿命较长的患者，应制订与年轻糖尿病患者相同的治疗目标Ø对部分老年糖尿病患者可适当放宽血糖控制目标，制订个体化标准糖尿病并发症筛查也应个体化，特别要注意导致功能障碍的并发症Ø综合考虑患者获益时间及具体病情，对老年人的其他心血管疾病危险因素应予以治疗，任何情况下的老年糖尿病患者均可从降压治疗中获益，而调脂和抗血小板治疗对预期寿命较长的患者有益19院内糖尿病管理Ø对于危重患者，且血糖持续＞10.0 mmol/L 的高血糖患者，应及时启动初始胰岛素治疗， 并推荐大多数危重患者将血糖控制在 7.8 ～ 10.0 mmol/L。

Ø在无明显低血糖发生的前提下，可对一些患者采取更严格的目标，如 6.1 ～ 7.8 mol/LØ对重症患者静脉给予胰岛素治疗已证明是安全有效的，可将血糖控制在目标范围且不增加严重低血糖发生风险20Ø2016ADA 标准侧重以患者为中心，重视共同决策、并强调需要设立能满足个体需求的管理目标Ø该标准更为灵活，控制目标更为明确，目的是深化临床医师对 2 型糖尿病复杂的、进行性发展的本质的领会，增进临床医师对全面综合管理在糖尿病治疗中重要作用的认识21老年老年2型糖尿病临床特点型糖尿病临床特点n患病率高n胰岛素抵抗普遍存在且贯穿始终n低血糖风险大危害重n心血管并发症是死亡的主要原因22n老年糖尿病指年年龄≥60岁（WHO＞＞65岁）的糖尿病患者，包括60岁以前和之后诊断的糖尿病患者n统计显示：我国糖尿病患病率随年龄增长而显著升高我国不同年龄段糖尿病患病率23n老年健康志愿者（平均年龄70岁，经体重、脂肪含量等校正）OGTT后，血中胰岛素浓度较年轻健康志愿者显著增高（p<0.03）n年龄老化导致的线粒体损伤可能是引起老年人胰岛素抵抗的机制*p<0.0324新诊断老年糖尿病患者高胰岛素血症比例72.4%n对521例经糖尿病筛查的老年高危人群（平均年龄70.8岁）进行OGTT，评估糖代谢异常检出率、胰岛素抵抗和胰岛素分泌情况n胰岛素测定结果发现72.4%的新诊断患者存在高胰岛素血症25糖尿病进程（年）350 300 250 200 150 100 50 250 200 150 100 50 0 -10-15-5051015252030血浆葡萄糖(mg/dL)相关功能(%)胰岛素抵抗胰岛素水平胰岛素实际作用β细胞功能餐后血糖空腹血糖糖尿病前期糖尿病前期 (IFG(IFG、、IGT)IGT)糖尿病诊断正常糖尿病前期糖　尿　病血糖失控、多种并发症26中国3B研究调查了25,817糖尿病患者，平均年龄62.6岁LN￿Ji￿et￿al.￿AJM,2013,126(10):925.e11-22.27年患病率(%)•中国4个主要城市的门诊2型糖尿病患者(n=1524)的横断面研究，平均年龄63.3岁，观察并发症随病程的变化情况28•糖尿病患者的心血管事件风险增加2-4倍29一项研究纳入11,140例2型糖尿病患者，评估不同年龄段不同病程的患者发生大血管事件（其定义为心血管死亡、非致命性心梗或非致命性卒中）的发生率。

随年龄增加，T2DM患者大血管事件发生率显著升高岁每年大血管事件发生率(%)30预防低血糖预防低血糖n老年患者尤其容易发生低血糖n危险因素包括：肾功能损伤、较差的激素调节与监控能力、易变的食欲与饮食摄入、复方用药与肠道吸收减慢n对于老年2型糖尿病患者，降低低血糖风险比降低HbA1c 水平更重要! 31老年人不仅对低血糖症状感知的阈值下降而且￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿严重低血糖的阈值高于年轻人年轻人感知低血糖到出现严重低血糖的范围老年人出现严重低血糖的阈值4.03.53.02.5感知低血糖症状感知低血糖症状严重低血糖严重低血糖血糖（mmol/L)老年人感知低血糖的阈值老年人感知低血糖到出现严重低血糖的范围32n对3810例2型糖尿病患者进行前瞻性观察研究，70岁以上老年与＜60岁相比低血糖发生率显著增高 （OR 1.68， 95%CI 1.16-2.45)n老年组无症状性低血糖的发生率更是显著增高 （OR 1.74 ，95%CI 1.05-2.89)每年至少发生一次每年至少发生一次严重低血糖的比例（严重低血糖的比例（%））不同年龄糖尿病患者低血糖发生率比较33低血糖认知障碍认知障碍死亡死亡猝死猝死夜间低血糖与交感神经过度兴奋相互作用，增加QT间期和室性心律失常，可能导致猝死5404例70岁以上老年患者的调查显示，住院期间发生低血糖的患者出院后累计死亡率显著高于非低血糖组心血管事件心血管事件台湾前瞻性研究纳入77,611例新诊断T2DM患者（平均年龄>60岁），发现严重低血糖患者高血压、卒中和心脏病等心血管事件发生率明显高于无低血糖患者，且5年和10年生存率更低16667例平均65岁的老年糖尿病患者的回顾性分析发现，发生低血糖的老年糖尿病患者中痴呆比例更高，特异性痴呆风险每年增￿2.39%34一项针对住院患者低血糖病因及危险因素的分析显示，年龄因素和使用可引起低血糖的降糖药（胰岛素和磺脲）是引发低血糖的危险因素35综合管理理念综合管理理念降低降低并发症并发症血糖血糖达标达标担忧担忧低血糖风险低血糖风险老年人降糖老年人降糖不能太严格不能太严格血糖控制血糖控制不佳不佳增加增加并发症风险并发症风险避免避免低血糖低血糖36控制髙血糖Ø在降低低血糖风险的前提下，尽量将血糖控制在理想范围内，以减少并发症的发生避免低血糖Ø老年患者低血糖症状隐匿，有时很难鉴别，低血糖增加心血管终点事件发生，严重时危及生命Ø合理选择降糖药物，尽量避免低血糖风险￿￿￿￿￿￿￿￿降低并发症与死亡风险Ø80%患者死于心血管并发症，￿降低并发症，提高患者生存质量和预期寿命是最终目标老年糖尿病管理中的平衡37•生活能自理生活能自理7.0%-7.5%7.0%-8.0%8.5%•行行动不便者不便者•身体身体较弱和弱和伴痴呆症伴痴呆症终末期患者血糖控制目标是避免症状性高血糖指南建议指南建议 根据老年功能状态制定个体化降糖目标根据老年功能状态制定个体化降糖目标Ø在为老年糖尿病患者制定血糖控制目标时，需考虑患者的功能状态、合并症情况 (尤其是心血管疾病)，以及低血糖风险和微血管并发症Ø对于老年糖尿病住院患者，通常空腹血糖目标为＜8.0mmol/L(140mg/dl)，餐后血糖目标为＜10.0mmol/L(180mg/dl)，临终患者血糖监测频率为每天2次-3天1次，血糖控制在9-15mmol/L(160-270mg/dl)即可38HbA1c纠正胰岛素抵抗改善胰岛素分泌缺陷•￿磺脲类•￿格列奈类•￿DPP-4￿抑制剂￿•￿GLP-1类似物•￿胰岛素治疗•￿二甲双胍•噻唑烷二酮类其他：不针对病理生理机制•￿α-葡萄糖苷酶抑制剂：减少血糖来源•￿SGLT2￿抑制剂：￿增加血糖去路39中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 （去安慰剂效应后）（去安慰剂效应后）降低降低HbA1c低血糖风险低血糖风险二甲双胍1.0-1.5%无磺脲类1.0-1.5%有TZD1.0-1.5%无格列奈类0.5-1.5%有GLP-1受体激动剂0.8%无DPP-4抑制剂0.4-0.9%无α-葡萄糖苷酶抑制剂0.5%无胰岛素/有4041注：HbA1c ：糖化血红蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4；GLP-1：胰高血糖素样肽-1或生活方式干预生活方式干预一线药物治疗二甲双胍二甲双胍α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂二线药物治疗胰岛素促泌剂或α-糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或噻唑烷二酮类三线药物治疗基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素胰岛素促泌剂或α-糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂或噻唑烷二酮类或GLP-1受体激动剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或每日1~2次预混胰岛素类似物如血糖控制不达标(HbA1c≥7.0%)则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径我国我国2 2型糖尿病治疗路径型糖尿病治疗路径42GLP-1GLP-1受体激动剂受体激动剂一线治疗一线治疗二线治疗二线治疗————与一线药物两药联用与一线药物两药联用三线治疗三线治疗————口服药物、胰岛素或口服药物、胰岛素或GLP-1GLP-1受体激动剂三联治疗受体激动剂三联治疗后续方案后续方案二甲双胍二甲双胍磺脲类药物或磺脲类药物或DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂二甲双胍二甲双胍( (如一线未用如一线未用) )磺脲类药物或磺脲类药物或DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂基础胰岛素或基础胰岛素或预混胰岛素预混胰岛素更换口服药物更换口服药物或基础胰岛素或基础胰岛素或预混胰岛素或预混胰岛素生活方式干预生活方式干预磺脲类药物或磺脲类药物或DPP-4DPP-4抑制剂抑制剂阿卡波糖、格列奈类、胰岛素、SGLT2抑制剂或噻唑烷二酮类药物如未达到个体化糖化血红蛋白目标，进行下一步治疗如未达到个体化糖化血红蛋白目标，进行下一步治疗DPP-4：二肽基肽酶4；SGLT2：钠葡萄糖共同转动体2；GLP-1：胰高血糖素样肽-1或或GLP-1GLP-1受体激动剂受体激动剂或或或或基础基础+ +餐时餐时胰岛素胰岛素阿 卡 波 糖 、 格 列 奈 类 、GLP-1受体激动剂、胰岛素、SGLT2抑制剂或噻唑烷二酮类药物阿 卡 波 糖 、 格 列 奈 类 、SGLT2抑制剂或噻唑烷二酮类药物常规治疗常规治疗替代治疗替代治疗其他选择其他选择IDFIDF推荐的推荐的2 2型糖尿病治疗路径型糖尿病治疗路径43Relative Risk视网膜病变肾病神经病变微蛋白尿HbA1c (%)15131197531 16789101112HbA1c与微血管并发症相关风险44表表 4. 老年糖尿病患者的血糖、血老年糖尿病患者的血糖、血压、血脂的治、血脂的治疗目目标    患者患者临床特征床特征/健康状健康状态基本原理基本原理A1C 控控制目制目标空腹或餐空腹或餐前血糖前血糖睡前血睡前血糖糖血血压血脂血脂健康（少有伴随的慢性疾病、认知及功能正常）预期寿命较长＜7.5%(5.0-7.2 mmol/L)(5.0-8.3 mmol/L)＜140/90 mmHg他汀类药物（除非禁忌或不耐受）复杂/中度（伴随多种*慢性疾病或 2+工具性 ADL*障碍或轻中度认知障碍预期寿命居中，治疗负担较重，低血糖，孱弱，有跌倒风险＜8.0%(5.0-8.3 mmol/L)(5.6-10.0 mmol/L)＜140/90 mmHg他汀类药物（除非禁忌或不耐受）非常复杂/身体差（LTC 或末期慢性疾病或中重度认知障碍或 2+ADL 管理）预期寿命受限，受益不明＜8.5%(5.6-10.0 mmol/L)(6.1-11.1 mmol/L)＜150/90 mmHg需考虑他汀类药物的益处（二级预防而不是一级预防）注：ADL：日常生活活动；LTC：长期护理45老年糖尿病管理老年糖尿病管理n老年糖尿病患者不断增加，管理难度大，需要家庭和社会的关注。

n老年糖尿病应综合评估患者的健康状况，遵循“早预防、早诊断、早治疗、早达标”的原则，从生活方式干预入手，合理运用降糖药n对于老年糖尿病患者的管理需采取个体化的治疗策略，并兼顾合并症防治46糖尿病全面医疗评估指标 47糖尿病全面医疗评估指标 48感谢聆听感谢聆听￿￿￿￿￿￿敬请指正敬请指正49。