腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床应用.doc

腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床应用作者：李占宝［摘 要］口的总结腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床疗效 方法 回顾分析 2006年3月至2011年3月我院腹腔镜联合胆道镜治疗82例胆总管结石的临床资料结果 82例胆囊结石介并胆总管结石患者，手术均获成功，无中转开腹胆总管I期缝合23例， 手术操作时间100-200min,平均140min,平均住院时间9.2d (7・13d)本组无一例胆漏; 术后l-2d发生胆道出血2例，经过非手术处理治愈本组术后6-12月随访无胆管狭窄发牛, 无胆总管结石复发，效果满意结论通过合理选择适应症和熟练掌握腔镜操作技巧，腹腔 镜联合胆道镜治疗胆总管结石是目前较为理想的一种创伤小、并发症少、安全可靠的微创手 术方式［关键词］腹腔镜胆道镜胆总管结石胆总管探查胆总管结石是临床的常见疾病、多发病，15%・18%的胆囊结石患者合并胆管结石⑴， 口 1991年philip⑵首例完成腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石术随着胆管影像诊断技术 的进步和新型器械的应用，腹腔镜联合胆道镜行胆总管探查取石的适应症不断扩人，成为胆 总管结石冇效微创治疗方法我院2006年3刀至2011年3刀，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总 管结石共82例取得了满意的疗效，现报告如下。

1、 治疗与方法1.1 一般资料木纟R 82例，男38例，女44例，年龄34〜72岁，平均年龄49岁所有病例均为胆囊结 石合并胆总管结石，术前经过B超、CT、ERCP、MR等检查确诊木组病例选择要求均为 择期手术，无肝内胆管结石、无门脉高压史、无腹部手术史、无肿瘤史，其中胆总管单发结 石40例，多发结石42例，伴发糖尿病7例、高血压9例1.2手术方法木纟R患者全部常规气管插管全麻，体位与腹腔镜胆囊切除术基本相同，采用仰卧位头高足 低向左稍倾斜位，建立人工气腹，腹压12-14mmHg0采用4孔法分别于剑突下、脐周、右 肋弓■腋前线和右锁骨中线交点下方两横指处置Trocar,引入操作器械常规探查后先解剖 胆囊三角，处理胆•囊动脉，将胆囊从胆囊床上分离至胆囊管，不切除胆囊寻找胆道，先用钛 夹夹闭之，作牵引川，分离显露胆总管，川胆道减压针穿刺胆总管，抽出胆汁后证实为胆总 管，从其上段纵形剪开胆总管両壁l-2cm,置入胆道镜于胆管内，观察肝内外胆管是否有结 石狭窄或新生物，发现结石，可用抓钳取出或用取石篮套出，对于较细的泥沙样小结石，可 用大最的生理盐水冲洗，对于结石较人的或结石嵌顿不易取出者，可用碎石钳夹碎后再取出。

经纤维胆道镜检查确认结石T•净，胆总管未见明显炎症水肿者，以4・0或5-0可吸收缝线镜 FI期缝合胆总管如果结石较多未能取尽或胆管壁炎症较重，胆总管直入适当型号的T 型管，以4・()或5・()可吸收缝线镜下缝合胆总管切口，将T管长臂由右上腹引出，注水检杳 无漏水后，然后常规切除胆囊并取出，胆总管切口处喷洒生物胶或将大网膜提起覆盖T管 周围于温氏孔处置入腹腔引流管一根另戳孔引出体外，分别固定T管、引流管2、 结果本组82例手术均获成功，无中转开腹，手术操作时间100-200min,平均140min,平均住 院时间9.2d (7-13d)；胆总管I期缝合23例；71例一期在腹腔镜联合胆道镜下碎石取石, 取净胆道结石，另11例术后分别1〜3次不等经T管窦道碎石取石取净结石；术后72h〜96h 拔除腹腔引流管(连续24h无液体引出，耒出现腹膜刺激征)；术后3-4周常规经T型管胆 道造影，无片常连续夹管后拔管；本组无一例胆漏；术后l-2d发牛.胆道出血2例，T管引 出少量的血性胆汁，给了抗炎止血等治疗后出血停止；本组术后6-12月随访无胆管狭窄发 生，无胆总管结石复发，效果满意3、讨论肝胆管结石是我国的常见的肝胆疾病之-，在结石性胆道疾病中占有较高的发病率。

传统 的开腹手术行胆总管探査取石T管引流手术创伤相对■较人，对患者牛活造成不便内镜下 oddis括约肌切开术（EST）是近年来处理胆总竹结石的另一种微创治疗方法，该法治疗胆 总管结石的有效率与腹腔镜胆总管探杳术（Laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE）近似，但对肝内胆管结石基本无效，而且逆行感染、胰腺炎、肠功能紊乱并发症 较高⑶，而口合并胆囊结石的患者需行两次手术，增加患者经济负担和心理负担随着胆 管影像诊断技术的进步，新烈器械的应用在腹腔镜胆囊切除术广泛开展的基础上，腹腔镜联 合胆道镜行胆总管探杏取石的适应症不断扩人，治疗效果满意有学者⑷认为LCBDE是 目前利用微创技术治疗胆囊结石，并发肝内、外胆管结石的首选治疗方法作为一项新的手 术方法，要求术者既有丰富的胆道外科手术经验，又能熟练掌握腹腔镜和纤维胆道镜操作技 术，我们总结以下经验3.1病例的选择手术的成功的关键在于手术前病例选择，我们总结LCBDE手术适应症为：①原发性或 继发胆总管结石诊断明确；②B超、CT及术中胆道造影不能排除胆总管结石，尤英肥胖、 高血压、不能耐受开腹者；③胆管内径＞8mm,无囊性扩张；④胆总管内结石应小于2cm, 结石个数不能太多；⑤无慢性萎缩性胆囊炎、无急性化脓性、坏疽性胆囊炎，无mirrzzi综 合征，无胆管狭窄，无LC的禁忌症。

LCBDE手术禁忌症：①医主无熟练开腹胆总管探查 术的操作能力或没有熟练的LC技能；②经多次胆道手术，腹腔粘连严重者；③肝门部解剖 异常者；④患者情况不稳定，不能耐受气腹者；⑤肝内胆管结石，肝外胆管结石多发巨大者 3.2手术操作要点（1） 术中造影的必要性 经胆囊管造影已逐渐被我们重视，术中发现胆总管明显增粗, 直径大于lOnrni、胆总管张力较高；胆囊管直径增粗，B超提示胆囊内小结石或泥沙样结石; 既往有梗阻性黄疸病史等应行经胆囊管造彩2） 胆总管切开部位 牛军等⑸报道，胆囊管与胆总管交汇处上方约0.3cm,下方 0.8cm,各有一•横行小血管，期间为无血管区我们选择胆总管切开部位在血管相对较少处, 便于止血，先切开胆总管浆膜，再电凝胆总管前壁血管，以尽量缩小胆总管的热传导损伤范 围，若发现较大的血管应尽量避开，也可在血管近侧丝线结扎3） 胆总管T管引流与I期缝合的选择 LCBDE是否留置T管引流是腹腔镜胆道外 科手术的讨论热点，结合文献，我们认为胆管扩张者留置T管主要目的在于引流炎性胆汁, 有利于胆道感染的控制和便丁•术后胆道镜检查及清除胆道残石，很好地预防胆漏并发症I 期缝合与留置T管引流治疗和比较手术时间和对较短、操作容易、术后恢复较快⑹，対于 不放置T管引流I期缝合，我们认为应以卜•标准：①初次发病或反复发作次数不多，病程 不长，非急性发作期内的胆囊结石伴胆管结石的患者；②胆•总管内单枚结石或结石数量较少 及泥沙样结石，胆总管无明显炎症；③胆总管探查取石后行术中胆总管造影阴性者；④胆道 镜证实肝内、外胆管内无结石残留，胆总管下段通畅无狭窄；⑤手术吋未对胆总管反复探查、 刺激不大者，胆总管探查缝合后无张力或张力不高。

3.3并发症的预防与处理（1）胆漏 我们预防胆漏的经验：T管的短臂不能过短；缝合针使用无损伤的针线, 针距1.5-2.0mm,间断缝合；缝合后T管注水检查冇无漏液；缝合处可喷涂庚用生物凝胶， 用大网膜粘贴；腹腔内T管要有一定弯曲度，皮肤处应双线固定；拔管时间应长于6周以 上2）胆道岀血 胆道出血常见原因一般为反复取石器械对胆管的损伤，因此，胆道 取石时应轻柔，最好胆道镜下取石，以减少对胆管的副损伤3) 残石与胆管狭窄 对于胆管残余结石处理，术后可经窦道纤维胆道镜取石，结石 大时町通过液电碎石后取石；缝合胆总管时边距不耍过大，对于切口出血大多数纱布压迫止 血，减少对胆总管的电凝可预防胆道狭窄综上所述，通过合理选择适应症和熟练掌握腔镜操作技巧，腹腔镜联合胆道镜治疗胆 总管结石是冃前较为理想的一种创伤小、并发症少、安全町靠的微创手术方式参考文献：1金倩;氯地酊联合激光治疗痊疮158例疗效观察［J］;广东医学;1997年1()期2董新亭，李卫莉，马秀华;日拟粉刺消治疗凉疮126例［J］;小医药科技;1999年06期3查旭山，陈修脳;寻常痙疮治疗体会［J］;江西中医药; 年05期4张怀亮，谭正辉，孙叶梅，李梅，俞玉芳，韩峰;3003例座疮患者特征分析与控制对策［J］;中 华医学美学美容杂志; 年 06 期5刘勇，王冬梅;瘵疮的药物治疗［J］;临床医药实践杂志;2003年09期6高宜云;座疮从肝论治［J］冲医药临床杂志;2004年03期7欧其平，林维山;中西医结合治疗座疮山;中华皮肤科杂志;2004年09期8 陈五一;;痙疮辨治体会［J］;世界中医药;http://www.xtd- 年()3期9 雷放;中药热敷治疗瘁疮冇效［J］;新中IK; 1992 年 09 期10李东华;界维生素A酸治疗痊疮山;新医学;1993年10期11黄灿奇;针刺联合中约内服外敷治疗青少年鄉疮临床观察ID］;南方医科大学;2011年12陈志彬;中医综合疗法对女性痙疮患者皮肤生理指标影响研究［D］;广州中医药人学;2011 年13陈传伟;针刺干预慢性疲劳综合征的临床及作用机理硏究［D］;广州中医约大学;2010年14 Hamid Abdi;针刺对伊朗肥胖者的体重及抗热休克蛋白27、60、65、70的影响［D］;北京中 医药大学; 年15陈玉骐;背命穴刺络放血治疗座疮的临床研究［D］;广州中医药大学;2009年16张俊海;电针镇痛的脑功能磁其振初步研究［D］;复旦大学;2005年17庞莹;瘵疮的流行病学及与雄激素受体基因多态性的相关研究［D］;中国医科大学;2008年 18申鹏飞；“醒脑开窍”针刺方法治疗卒中后抑郁症基础与临床疗效及治疗机制研究口;天 津中医学院; 150.html.2004 年19姜文;针刺干预脑缺血再灌注损伤大鼠海马神经细胞［Ca〜(2+) ］i变化的信号传导机制 的实验研究［D］;天津中医学院;2005年20李秀玉;赵冠英教授治疗痊疮研究及学术思想概述［D］;人民解放军军医进修学 院;2008年作者简介：李占宝，1964年10出牛于黑龙江人兴安岭，副主任医师，本科，主要从事普通 外科、微创外科。