职业健康体检表.doc

1姓名 单位 单位 工号 编号 填表日期 类别： 上岗前（ ）在岗期间（ ）离岗时（ ）职业职业健康健康检查检查表表中华人民共和国卫生部印制2姓名： 性别： 身份证号码： 婚姻状况： 总工龄： 年 个月 接害工龄： 年 个月接触职业病危害种类和名称：受检人签名 用人单位盖章年 月 日 年 月 日3职业史起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施既往病史 三、现病史 四、急慢性职业病史病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 经期 五、月经史：（初潮—————停经年龄） ——————周期六、生育史：现有子女 人，流产 次，早产 次，死产 次，异常胎 次七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸 包/天、共 年；不饮酒，偶饮酒，经常饮 ml/日、共 年；八、其它4九、症状项项目目项项目目1.头痛23.咳嗽2.头（晕）昏24.咳痰3.失眠25.咯血4.嗜睡26.哮喘5.多梦27.心悸6.记忆力减退28.食欲减退7.易激动29.消瘦8.疲乏无力30.恶心9.低热31.呕吐10.盗汗32.腹胀11. 全身酸痛33.腹痛12.视物模糊34.肝区痛13.视力下降35.腹泻14.流鼻血36.便秘15.耳鸣37.尿血16.耳聋38.皮下出血17.流涎39.皮肤瘙痒18.刷牙出血40.皮疹19.口腔溃疡41.浮肿20.气短42.关节痛21.胸闷43.四肢麻木22.胸痛 注：有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示 医师签名：5十、体征项项目目检查结检查结果果检查检查医医师师（盖章）（盖章）备备注注一般状况脉率次/分一 般 情 况血压mmHg裸视力L R 视力 矫正L R晶体眼底外耳左 听力 右鼻口腔五官咽喉心脏肺肝内科脾6项项目目检查结检查结果果检查检查医医师师（盖章）（盖章）备备注注甲状腺浅表淋巴结外科皮肤黏膜皮肤划纹症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤神经系统病理反射其他7十一、化验及其它检查项项目目检查结检查结果果检查检查医医师师（盖章）（盖章）备备注注白细胞×109中性 %淋巴 %单核 %红细胞×1012/L血红蛋白 g/L血血小板×109/L尿蛋白尿糖红细胞白细胞尿管型ALTHBsAg肝 功 能乙肝两对半胸部 X 线检查心电图B 超（肝、胆、脾、肾）脑电图听、嗅觉诱发电位神经肌电图尿：铅砷镉氟血：铅8尿：δ-氨基乙酰丙酸血：锌原卟啉尿：β2-微球蛋白全血：胆碱酯酶（u）FVC %FEV1 %肺 功 能FEV1/FVC %项项目目检查结检查结果果医医师师备备注注体检结论目标疾病检出情况9其他疾病检出情况主检医师签名化验及其它检查报告粘帖处：10。