临床药学论文药学综述：临床药师对烧伤患者的药学干事虚践.doc

临床药•学论文药学综述论文范文:临床药师对烧伤患者的药学服务实践［摘要］烧伤治疗是集抗感染、营养等为一体的综合性治 疗，应根据烧伤患者感染菌、药敏试验结果等内容选择适宜 的抗菌药物、合理的用法及用量临床药师通过对烧伤患者 提供的药学服务，总结了从药效学、药动学角度规范抗生素 的使用，同时应关注围手术期预防用药和烧伤外用抗菌药物 的使用及真菌感染情况，肠内、肠外营养相关药物的选择及 用药过程中的不良反应、注意事项等，并重视烧伤患者营养 支持过程中高血糖发生原因、胰岛素与维生素C配伍禁忌、 局部使用磺胺卩密碇银致白细胞下降等，为临床用药提供参 考［关键词］烧伤；感染；营养；药学服务烧伤后皮肤作为人体抵御微生物入侵的天然屏蔽被破 坏，创面成为细菌生长的良好培养基，适宜的温度及湿度有 利于细菌大量繁殖感染是引起烧伤患者病死的主耍原因［1］,控制感染是治疗烧伤的中心环节之一铜绿假单胞菌、 大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、粪肠球菌是烧伤感染的主要 病原菌，严重烧伤还可能出现真菌、厌氧菌和病毒感染青 霉素类、大环内酯类、多肽类、头抱菌素等主要用于革兰阳 性(G+)菌感染，氨基糖营类、唾诺酮类、碳青霉烯类、第 三代头抱菌素和含酶抑制剂类主要用于革兰阴性(GJ菌感 染［2］。

我院临床药师多次在烧伤科查房、会诊中发现有关药物 尤其是抗感染药物治疗中存在的一些问题现通过分析会诊 中的典型病例，探讨有关抗感染、营养支持治疗中的安全用 药问题1抗生素的合理使用1.1从药效学、药动学角度规范抗生素使用方法革兰阴性杆菌如铜绿假单胞菌、大肠埃希菌，革兰阳性 球菌如金黄色葡萄球菌在烧伤创面感染中最常见，且其种类 在创面的存在过程中经常变换[3],个体差异大，因此，要求 临床不断地调整抗感染治疗方案早期多见革兰阴性杆菌感 染，后期多为球菌感染或混合感染我院常规治疗一般为休 克期采用三代头砲菌素，围手术期换用碳青霉烯类涉及使用的抗生素多为我院三线用药，药物的选择应以 药敏试验结果为主要依据，垂症患者经验治疗开始前应收集 病灶处的标本，并立即送检，术前18〜24 h在最近一次抗生 素使用前应再收集标本送检，为围手术期选用抗菌药物提供 依据患者，男性，31 a,烧伤总面积85%,休克期为预防感 染给予头抱哌酮钠/舒巴坦钠2 g, ivgtt, bid； T术前1天， 给予美罗培南1 g，ivgtt, bid,次日手术持续4h术后长期 医嘱给予美罗培南1 g, ivgtt, bido美罗培南半衰期约为1 h, 静脉注射12h后，约70%的药物以原形从尿液排泄，所以患 者于 •术切口暴露时局部组织中不能达到足以杀灭手术过程 中入侵细菌的药物浓度，容易引起烧伤创面感染的扩散。

建 议美罗培南在术前麻醉诱导开始时使用，且手术时间大于3 h,应在术中给予第二剂PT诺酮类药物为浓度依赖性抗生素，其杀菌效力取决于 Cmax/MIC或AUC24/MIC等主要参数，且有较长的抗菌后 效应(post antibiotic effectJPAE),每日一次使用不但可以提 高治疗效果，还可以防止细菌突变［4］我院烧伤科使用的氟 唾诺酮类药物主要为氟罗沙星，一般用法为0.2 g, ivgtt, bid, 经建议改为每日一次用药方法1例4 a烧伤患儿，便常规检查显示白色念珠菌阳性，考 虑到患者目前为肠道菌群失调，无全身感染的证据，建议给■ ■■話予制霉菌素片，因其口服不吸收，避免对患儿器官的损害, 适合治疗消化道感染在停用抗生素及口服制霉菌素片7 d后，便真菌阴性1・2关注外用抗生素、消毒液烧伤创面早期清创、换药对控制细菌增殖非常关键，部分中等烧伤面积以上，特别是深度烧伤，可外用抗菌药物但为避免交叉过敏现象或出现其他解救困难等问题，基本原 则是全身应用的抗牛素不得外用［5］患儿，男，4 a,医嘱给予左氧氟沙星0.3 g,术中冲洗药师认为全身应用的抗生素不可以外用，因很快会造成细菌 耐药，且氟唾诺酮类药物即使外用，也会局部吸收，从而影 响儿童软骨发育，建议停用。

临床常用烧伤外用药包括对革■ ■■話兰阳性菌作用较强、对铜绿假单胞菌无效的苯扎氯鞍，只对 革兰阳性球菌有效的复合溶菌酶等临床常见此两种消毒剂联合外用，因不能覆盖烧伤创面常见的革兰阴性菌,应根据病区细菌流行情况或细菌培养结果选用药物1.3关注二重感染大剂量应用抗生素或创而外用磺胺卩密喘银可能导致耐 药菌株和真菌二重感染的发牛由于重症烧伤患者抗牛素使 用吋间长，二重感染的现象较为多见，真菌侵袭性感染的死 亡率较高，因此关注二重感染非常重要药学服务中应监测便、尿、痰标本，观察患者有无腹泻、 口腔黏膜有无白斑等，并辨别真菌为建植或感染真菌肚植现象在停用抗菌药后可自行消失，只有被诊断为侵袭性真菌 病吋，方有全身应用抗真菌药的指征1例20 a女性患者，无呼吸道烧伤应用头抱哌酮/舒巴 坦4d,美罗培南7 d后，痰培养冋报念珠菌阳性；便、尿标 本检查未见真菌；创而分泌物细菌培养结果为铜绿假单胞 菌，未见真菌血常规:WBC17.4X109 • L-l, N 88.0%, T 38.2C,此吋患者术后创面干燥患者无肺部基础疾病，侵袭性真菌感染的唯一危险因素为使用抗菌素，根据《念珠菌病临床诊疗指南》判断,念珠菌可能为污染或定植,因为呼吸道分泌物分离出念珠菌，很少提示系统性念珠菌病，不推 荐使用抗真菌药物治疗，复查痰培养结果未再见真菌，密切 关注患者病情发展情况。

2营养支持过程中的干预烧伤后机体处于超高代谢状态，异化代谢显著增加，大 量营养物质通过创面炎性渗出而丢失由丁•创面修复烧伤病 人需要摄入高蛋白、高热量的营养物质以维持氮平衡，否则 易发生营养不良，免疫功能紊乱，免疫分子合成减少，机体 衰竭，诱发后期侵袭性感染烧伤后早期肠道喂养不仅能使 肠道复苏，减少肠毒素移位的肠源性感染，降低体内炎性介 质与激素水平，而且可改善其他内脏血液流量，有利于功能 恢复⑹患者男性，28 a,既往无糖尿病史休克期给予抗休克、 预防感染治疗，肠内营养为短肽型肠内营养乳剂，肠外营养 为脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液入院后血糖 13.6 mmol • L-1 □第 10 天空腹血糖 8.6 mmol • L-1,肝功能: ALT 187.5 IU ・L-1, AST 121.6IU L-1, 口服二甲双肌片效果 不佳，血糖水平持续偏高入院第30天空腹血糖9.2 mmol • L-1,此时患者烧伤病情己好转患者血糖持续偏高，医源性因素可能较大烧伤患者入 院初期处于应激状态，血糖升高较为常见，但多为一过性， 一般可在1周内恢复正常；而此患者血糖持续偏高1个月， 显然己不是应激性高血糖。

经查阅资料可能与营养的代谢并 发症，生长激素的使用［7］有关综合考虑患者曾出现肝功能 异常，属于代谢并发症的可能性较大，遂根据病情减少肠内 外营养，患者血糖逐渐恢复正常3关注药物相互作用及药物不良反应3.1维牛素C与三磷酸腺苜辅酶胰岛素存在相耳作用临床中将维生素C加入三磷酸腺昔辅酶月夷岛素溶液中出 现变色现象，分析原因：维生素C中含有与葡萄糖相似的弱 糖酸结构，较易使氢离子附着形成活性维生素C,而胰岛素 含有锌，二者结合，则可形成螯合型维生素C,使药物的稳 定性下降［8］胰岛素与维牛素C属于配伍禁忌，在一定浓度 时会出现变色，应尽量避免在同…种液体中混用3.2局部使用磺胺卩密噪银致口细胞降低不良反应用1%磺胺卩密睫银糊剂外涂吹干是目前烧伤创面保痂治 疗的常用方法两例青年患者用药后口细胞数分别由用药前 的 21.5X109 ・L-1, 25.2X109 ・ L-1 降至 2.2x109 ・ L-1 （第 3天）和1.6X109-L-1 （第2天），清除创面磺胺卩密喘银后 口细胞数在48 h内恢复正常总结两例患者的用药过程、白细胞变化规律，排除烧伤 病程及其他药物的可能影响因素，确定磺胺卩密呢银与口细胞 数量变化具有相关性，可能与磺胺卩密喘银抑制人的骨髓细胞 生长，对真皮成纤维细胞有细胞毒作用有关。

建议临床局部 使用磺胺卩密喘银应注意用量，包括药物涂布的范围、厚度(约 1.5 mm).换药次数(每日1〜2次)、用药时间等，每口不超[1] 30 g的极量对于用量大、用药时间较长的患者，应监测 血常规、肝肾功能等抗感染在烧伤的治疗过程中起着关键的作用，抗菌药物 的选择应遵从《抗菌药物临床应用指导原则》，参考药敏结 果，结合药物抗菌谱、吸收、分布、代谢、排泄等特点，掌 握好用药时机[参考文献][1] 魏迪南，刘军•烧伤患者细菌学调查及耐药性分析[J]. 中华烧伤杂志，2006, 22 (2)： 92-95.[2] 柴家科，盛志勇•浅谈临床防治烧伤感染对策[J].中华 烧伤杂志，2008, 24 (2)： 84.[3] 郭振荣•烧伤学临床新视野[M].北京：清华大学出版 社，2005： 154.[4] 汪复航菌药物合理应用的几个问题[J]•中国抗感染化疗杂志,2005, 5 (1)： 1-3.[5] 盛志勇，王爱霞，何三光，等•应用抗菌药物防治外科 感染的指导意见(草案)[J]•中华外科杂志，2003, 41 (11)：867-869.[6] 赵风景，黄金华•烧伤感染的综合防治[J].医学综述， 2006, 12 (3)： 147-149.[7] 沈丰庆，程翔•烧伤并发高血糖52例因素分析[J].浙江 创伤外科，2009, 14 (5)： 531.。