2021年度第3次大内科病案讨论病例.docx

2021年度第3次大内科病案讨论病例 　7 2021 年度第 3 3 次大内科病案讨论 病例 　患者董 **，62 岁男性，因"腹胀半年入院 　主要表现 ：入院前半年，患者无明显诱因出现腹胀，为全腹胀，以左下腹为甚，伴有烧灼感，无反酸、嗳气，无恶心呕吐，无腹痛，无呕血及解鲜血便，无解血尿及茶色尿，全身皮肤无瘀斑瘀点，既往史：有腰椎病、慢性胃炎 10 年 入院查体： 　T：36.3℃，P：82 次/分，R：20 次/分，BP：103/63 mmHg心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音胸廓正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿鸣，无胸膜摩擦音腹部外形平坦，腹部无肌紧张，无压痛及反跳痛未扪及腹部包块肝脏未触及胆囊未触及脾脏肋下未触及双肾未触及，肝区无叩痛，双肾区无叩痛,无移动性浊音，肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音双下肢病理征阴性，双下肢无水肿 　辅助检查： 　血常规：白细胞减少（3.33109 /L 1-6），复查 4.9810 9 /L（1-12）肝肾功能、血糖血脂、降钙素原测定、二便常规正常范围抗酸染色阴性（尿液），T-spot阳性肿瘤标志物正常范围（CA125、CA199、CA153、CEA、AFP），血结核抗体阴性。

肠镜：结肠黑变病（2021-12-27）全腹 CT：1）肝内钙化灶2）前列腺钙化灶3）膀胱充盈欠佳，壁增厚，慢性膀胱炎可能，请结合临床4）腰 4/5 相邻椎体骨质改变，考虑退行性改变可能大，慢性感染性病变待排，请结合临床2021-01-07）胸片：双肺纹理增多、模糊腰椎 X 线：腰椎骨质增生样改变（2021-01-13）腰椎 MR：腰 4/5 相邻椎体骨质改变，考虑终板炎可能大，感染性病变待排建议结合临床及其他检查腰椎间盘变性，腰 4/5椎间盘稍膨出，黄韧带增厚B 超：肝脏实质回声增强欠均匀前列腺钙化灶 　诊治经过: : 入院后给予：蜡样芽胞杆菌 0.64tid、曲美布汀 0.1tid、复合维生素 B2 片 tid、地榆升白片 0.1tid、泮托拉唑 42.3mg bid、莫沙必利 5mg tid、铝碳酸镁 1.0tid 等治疗 2 周，无明显好转转入我科，转入后评估及病史补充：患者退休近 10 年，退休后开始出现不适，开始出现腰部疼痛，后出现背部痛，疼痛程度轻-中度，有各种异常感觉，感觉身体僵硬，肌肉紧绷，自觉活动不如以前灵活伴有纳差、返酸、心悸四处求医，曾诊断为腰椎病，骨质增生等，治疗后效果不佳。

　该病例 诊断及鉴别诊断？进一步治疗？ ？ 。