2022年美国胸科医师ACCP学会抗栓指南（教学课件）.ppt

2022美国胸科医师美国胸科医师(ACCP)学会学会抗栓指南抗栓指南中国医学科学院阜外心血管病医院中国医学科学院阜外心血管病医院 高润霖高润霖l l如果益处如果益处2022年7月1日公布Chest杂志6月supplement内容多达900页，版41页最全面综合的建议：血栓疾病的预防、治疗和长期管理Schunemann, H. J. et al. Chest 2022;133:113S-122S指指南南制制定定的的方方法法学学支持证据的方法学力度支持证据的方法学力度Grade 1Grade 11 1级推荐级推荐益处超过或不超过风险、负担、本钱，那么采用益处超过或不超过风险、负担、本钱，那么采用强烈推荐文中用词为推荐或不推荐强烈推荐文中用词为推荐或不推荐Grade 2Grade 22 2级推荐级推荐对益处和风险、负担、本钱的幅度确定性较少，对益处和风险、负担、本钱的幅度确定性较少，那么采用较弱的推荐文中用词为建议那么采用较弱的推荐文中用词为建议证据级别证据级别高质量：高质量：A A中等质量：中等质量：B B较低质量：较低质量：C C推荐推荐1A,1B,1C)建议建议2A,2B,2C)VTE一些特殊高危的患者和非骨科手术患者未得到静脉血栓栓塞预防。

即使有证据证实有效，仍然很少使用VTE的预防的预防对任何患者不推荐单独使用阿司匹林进行对任何患者不推荐单独使用阿司匹林进行VTEVTE的的血栓预防血栓预防(1A)(1A)对每一种抗栓药物，推荐临床工作者根据制造商对每一种抗栓药物，推荐临床工作者根据制造商建议的剂量指南建议的剂量指南(1C)(1C)推荐在决策是否使用经肾去除的推荐在决策是否使用经肾去除的LMWHLMWH、磺达肝、磺达肝癸钠癸钠 和其他抗凝药物或剂量时，要考虑肾功能，和其他抗凝药物或剂量时，要考虑肾功能，特别是对老年、糖尿病和其他高危出血风险的患特别是对老年、糖尿病和其他高危出血风险的患者者1A)1A)推荐防止使用在肾功能受损时有生物累积的抗凝药防止使用在肾功能受损时有生物累积的抗凝药使用更低剂量的抗凝药使用更低剂量的抗凝药或监测药物浓度或其抗凝效果或监测药物浓度或其抗凝效果1BVitamin K 拮抗剂拮抗剂 OAC (INR 2.0 - 3.0) 3 月月LMWH or UFH 或磺达肝癸或磺达肝癸至少至少5天天 (until INR 2)初始治疗初始治疗长期治疗长期治疗Treatment for VTE急性DVT推荐推荐在第一天即启用VKA+腔静脉滤器用于腔静脉滤器用于DVT的初期治疗的初期治疗绝大多数DVT患者，在抗凝剂治疗之外，不推荐常规使用腔静脉滤器1A)急性近端DVT患者，如果因为出血的风险而无法使用抗凝疗法，推荐放置下腔静脉滤器1C)急性DVT患者已置入下腔静脉滤器作为抗凝治疗的替代，推荐一旦出血风险解决之后，应该随后接受传统的抗凝治疗过程1C)肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞(PE)初始治疗初始治疗客观证实肺栓塞，推荐短期皮下客观证实肺栓塞，推荐短期皮下LMWHLMWH1A),1A),静脉普通肝静脉普通肝素素1A),1A),监测下的皮下普通肝素监测下的皮下普通肝素1A),1A),固定剂量皮下普通固定剂量皮下普通肝素肝素1A),1A),或皮下磺达肝癸钠或皮下磺达肝癸钠1A)1A)。

急性肺栓塞的患者急性肺栓塞的患者应当常规评估溶栓治疗应当常规评估溶栓治疗高度临床疑心肺栓塞，推荐在等待诊断试验结果时进行抗高度临床疑心肺栓塞，推荐在等待诊断试验结果时进行抗凝治疗凝治疗1C)1C)急性急性PEPE患者，推荐患者，推荐LMWHLMWH、普通肝素或磺达肝癸钠治疗、普通肝素或磺达肝癸钠治疗至少至少5 5天，直到天，直到INR=2.0INR=2.0至少至少2424小时小时1C)1C)急性急性PEPE患者，推荐患者，推荐VKAVKA与与LMWHLMWH，普通肝素或磺达肝癸，普通肝素或磺达肝癸在第一天一同使用，而不是推迟启用在第一天一同使用，而不是推迟启用VKAVKA维生素维生素K K拮抗拮抗剂剂(1A)(1A)肺栓塞的全身和局部溶栓疗法肺栓塞的全身和局部溶栓疗法有血流动力学损伤证据的患者，推荐溶栓疗法，有血流动力学损伤证据的患者，推荐溶栓疗法，除非有可归咎于出血危险导致的重大并发症除非有可归咎于出血危险导致的重大并发症IB)IB)不应当推迟溶栓，因为可能会有不可逆的心源性不应当推迟溶栓，因为可能会有不可逆的心源性休克发生休克发生对经选择的高危患者，没有低血压，出血风险较对经选择的高危患者，没有低血压，出血风险较低，建议溶栓疗法低，建议溶栓疗法2B)2B)。

对溶栓的决策应由临床医师根据患者对溶栓的决策应由临床医师根据患者PEPE严重程度、严重程度、预后和出血风险进行评估后而作出对大多数预后和出血风险进行评估后而作出对大多数PEPE患者，不推荐溶栓疗法患者，不推荐溶栓疗法1B)1B)肺栓塞的全身和局部溶栓疗法肺栓塞的全身和局部溶栓疗法急性PE,采用溶栓药物，推荐使用周围静脉而不是肺动脉插管1B)急性PE,采用溶栓疗法，推荐使用滴注时间较短的方案如2h滴注，而不是较长时间的滴注方案24h1B)腔静脉滤器用于PE的初始治疗绝大多数PE患者，在抗凝剂治疗之外，不推荐常规使用腔静脉滤器1A)急性PE患者，如果因为出血的风险而无法使用抗凝剂，推荐放置下腔静脉滤器1C)急性PE患者已置入下腔静脉滤器作为抗凝治疗的替代，推荐一旦出血风险解决之后，应该随后接受传统的抗凝治疗过程1C)急性肺栓塞的长期治疗对继发于一过性可逆性的PE患者，推荐VKA治疗3个月，而不是更短的时间1A)对非触发unprovoked) PE,推荐VKA治疗至少3个月(1A),而后所有患者进行长期治疗的风险获益比评估(1C)如果首次发生VTE是PE，并可进行良好的抗凝监测，推荐进行长期治疗1A无病症性的PE一旦发现，推荐与病症性PE患者相应的初始和长期治疗1C)急性肺栓塞的长期治疗急性肺栓塞的长期治疗PE患者，推荐在所有治疗期间VKA的剂量进行调整使得目标INR值2.52.0-3.01A)。

对非触发的PE患者，如果其强烈希望减少INR监测频率，在3个月的传统强度的抗凝治疗之后INR2.0-3.0),推荐低强度治疗INR1.5-1.9)(1A)与INR范围在2.0-3.0进行相比，不推荐采用高强度VKA治疗INR3.1-4.01A)AF的抗凝治疗的抗凝治疗对房颤新内容不多对房颤新内容不多根据低、中、高危风险进行治疗根据低、中、高危风险进行治疗对中、高危患者，华法令的使用严重对中、高危患者，华法令的使用严重缺乏缺乏AF的抗凝治疗的抗凝治疗包括阵发性，以往有缺血性卒中、包括阵发性，以往有缺血性卒中、TIATIA或全身性栓塞，推或全身性栓塞，推荐长期一种口服荐长期一种口服VKAVKA抗凝治疗，如华法令，抗凝治疗，如华法令，INR2.5INR2.52.0-2.0-3.0)(1A)3.0)(1A)在急性缺血性卒中后启用在急性缺血性卒中后启用VKAVKA时应当考虑出血时应当考虑出血风险和短期缺血卒中再发风险间的平衡在风险和短期缺血卒中再发风险间的平衡在“ “缺血性卒中缺血性卒中中讨论中讨论包括阵发性，有以下两种或更多的可能未来发生缺血性卒包括阵发性，有以下两种或更多的可能未来发生缺血性卒中的风险因素中的风险因素1.751.75岁；岁；2 2高血压史；高血压史；3 3糖尿病；糖尿病；4 4中等或严重左心功能不中等或严重左心功能不全和或心衰全和或心衰推荐长期口服推荐长期口服VKAVKA治疗治疗(1A)(1A)，如华法令，如华法令，INR2.5INR2.52.0-3.02.0-3.0包括阵发性，仅有以下一种风险因素者，推荐长期抗栓治包括阵发性，仅有以下一种风险因素者，推荐长期抗栓治疗疗1A1A，可以是口服，可以是口服VKAVKA抗凝治疗，抗凝治疗，INR2.5(2.0-INR2.5(2.0-3.0)(1A);3.0)(1A);或阿司匹林或阿司匹林75mg75mg到到325mg/325mg/天天1B)1B)1.751.75岁；岁；2 2高血压史；高血压史；3 3糖尿病；糖尿病；4 4中等或严重左心功能不中等或严重左心功能不全和或心衰全和或心衰AF的抗凝治疗的抗凝治疗包括阵发性，年龄小于等于包括阵发性，年龄小于等于7575岁，没有上述其他岁，没有上述其他任何危险因素，推荐长期使用阿司匹林任何危险因素，推荐长期使用阿司匹林75mg75mg到到325mg325mg1B)1B)AFAF合并二狭，推荐长期口服合并二狭，推荐长期口服VKAVKA抗凝治疗，如华抗凝治疗，如华法令，法令，INR2.5(2.0-3.0)(1B)INR2.5(2.0-3.0)(1B)AFAF合并人工瓣膜，推荐长期口服合并人工瓣膜，推荐长期口服VKAVKA抗凝治疗，抗凝治疗，如华法令，剂量强度根据人工瓣膜类型而定如华法令，剂量强度根据人工瓣膜类型而定1B),1B),详情参见详情参见“ “瓣膜和结构性心脏病瓣膜和结构性心脏病房扑患者，推荐抗栓治疗决策同房扑患者，推荐抗栓治疗决策同AFAF的风险分类的的风险分类的推荐推荐(1C)(1C)瓣膜和结构性心脏病瓣膜和结构性心脏病风湿性二尖瓣病变仅并发或合并风湿性二尖瓣病变仅并发或合并AFAF、以往全身性、以往全身性栓塞、或左房血栓，推荐栓塞、或左房血栓，推荐VKAVKAINR2.5INR2.5，2.0-3.0) 2.0-3.0) (1A)(1A)风湿性二尖瓣病变有风湿性二尖瓣病变有AFAF，在接受，在接受VKAVKA时发生全身时发生全身性栓塞或左房血栓，性栓塞或左房血栓，INRINR为治疗数值，在考虑增为治疗数值，在考虑增加的出血风险之后建议增加小剂量阿司匹林加的出血风险之后建议增加小剂量阿司匹林50-50-100mg/100mg/天天2C2C。

另一种方法是调整另一种方法是调整VKAVKA剂量，剂量，使得使得INRINR目标值更高目标值更高3.03.0，2.5-3.52.5-3.52C)2C)对风湿性二尖瓣病变患者，正常窦性心律对风湿性二尖瓣病变患者，正常窦性心律左房直径左房直径55mm,55mm,建议建议VKAVKA治疗治疗INR2.5,2.0-INR2.5,2.0-3.0)(2C)3.0)(2C)左房直径左房直径55mm,8080岁岁2C)2C)对机械瓣患者，尽管有治疗性的对机械瓣患者，尽管有治疗性的INRINR，仍发生全，仍发生全身栓塞，建议增加阿司匹林身栓塞，建议增加阿司匹林50-100mg50-100mg如果以前如果以前未提供和或未提供和或VKAVKA剂量上调，使得剂量上调，使得INRINR目标值更目标值更高，如从高，如从2.52.5增加到增加到3.03.02.5-3.52.5-3.5，如果以往是，如果以往是3.03.0，那么增加到，那么增加到3.53.53.0-4.03.0-4.0(2C)(2C)瓣膜和结构性心脏病瓣膜和结构性心脏病对感染性心内膜炎患者，不推荐常规抗凝治疗，除非有另外的适应症1B)采用VKA治疗发生感染性心内膜炎患者，建议在具有初始表现时停用VKA，普通肝素替换，明确患者不需要进行创伤性的手术，没有涉及CNS的迹象，情况稳定后没有禁忌症或神经并发症，建议重新启用长期VKA治疗2C)。

其他领域中的运用略冠心病冠心病 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征慢性肢体缺血和间歇性跛行慢性肢体缺血和间歇性跛行妊娠妇女中的使用妊娠妇女中的使用新生儿和儿童中的抗栓治疗新生儿和儿童中的抗栓治疗围手术期间的抗凝治疗管理围手术期间的抗凝治疗管理骨科、神经手术、创伤、脊柱损伤、烧伤中的运骨科、神经手术、创伤、脊柱损伤、烧伤中的运用用肿瘤患者中的使用肿瘤患者中的使用重症监护中的运用重症监护中的运用长途旅行中的运用长途旅行中的运用Thank you。