鞘膜积液手术入院病历+病程记录+手术记录+术前小结(特选借鉴).docx

姓名：刘森 性别：男 年龄：64岁 职业：无 婚姻状况：已婚出生地：广东汕尾 民族：汉族 病史陈述者：患者本人入院日期：2016年8月29日10时30分 记录日期：2016年8月29日11时30分 主诉：左侧阴囊肿大一月余现病史： 患者于1月前无明显诱因发现左侧阴囊触及一小肿块并逐渐增大如乒乓球状，走动 或劳动时坠胀不适，偶伴疼痛，休息后不回纳，不缩小，数年来常有尿频尿急，无 发红发热，无尿痛，无腰酸背痛等，未诊治，来院求诊经外院CT及本院B超检查 示“左侧睾丸鞘膜积液”收入外科拟手术治疗起病至今精神饮食休息可，二便 正常，体重无明显变化既往史： 否认“冠心病”“高血压” “糖尿病”等慢性病史，曾患肺结核，否认“肝炎” “伤 寒” “疟疾”等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、 药物过敏史否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种曾患膀胱结石及前 列腺增生在逸挥医院行经尿道膀胱镜取石术及前列腺汽化电切术个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区居住地地方病情况：无不良嗜好（冶游史、嗜烟、嗜酒）：无 传染病接触史：无其它：无配偶情况：健康育三子二女母亲：已故婚姻史：已婚经育史：无家族史：父亲：已故儿女：健康兄弟姐妹：均健在参考资料一-页眉页脚可删除体格检查T： 36.6°C P： 78 次/分 R： 20 次/分 BP： 170/88mmHHg一般情况： 神志（清晰）体位（自动）发育（良好）营养（中等）面容（急性病容）皮肤粘膜： （无）黄染 （无）紫绀 （无）苍白 出血点及部位：无淋巴结： 全身浅表淋巴结：无肿大头部： 头部（端正）眼（无异常）瞳孔（对光灵敏）耳（无流脓）鼻（无畸形）唇（无发绀）咽（无充血）舌（伸舌居中）齿（无异常）扁桃体（双侧对称无肿大）颈部： 气管（居中）颈抵抗（阴性）颈静脉怒张（无）肝颈征（阴性）颈动脉搏动（无异常）血管杂音（无）甲状腺（双侧对称无肿大）胸部： 胸廓（正常）肺部：双肺呼吸音粗，双肺可闻及中度痰鸣音心脏：心界不大，律齐，未闻及各瓣膜听诊区病理性杂音腹部： 腹部检查见专科情况肝（肋下未触及） 胆囊（肋下未触及，墨菲氏征阴性）脾（肋下未触及） 肾：（双肾区无叩痛） 输尿管：（行程无压痛）包块（无）腹部血管搏动（无异常）血管杂音（无）肠鸣音（5次/分）肛门及外生殖器：见专科情况脊柱： 正常四肢关节正常专科情况: 包皮过长，尿道口无红肿，无异常分泌物，茎体无畸形。

左侧阴囊明显肿大，表面无充血，无破溃，无静脉曲张显露，透光试验（+ ）触软，边清，表面光滑，无明显触痛，无冲击感，平躺后不回纳左侧睾丸及附睾触诊不满意，右侧阴囊 及内容物未发现明显异常辅检： B超：1、右侧肾囊肿；2、左侧睾丸鞘膜积液；3、左侧睾丸附睾头囊肿入院诊断：1、 左侧睾丸鞘膜积液2、 左侧睾丸附睾头囊肿3、 右侧肾囊肿4、 高血压病医师签名：黄任重2016年09月03日出院诊断：1、 左侧睾丸鞘膜积液2、 左侧睾丸附睾头囊肿3、 右侧肾囊肿4、 高血压病医师签名：黄任重2016年09月12日首次病程记录2016 年 09 月 02 日 17:00患者刘森，男, 64岁，因“左侧阴囊肿大一月余”来院求诊，门诊拟“左侧阴囊鞘膜积液”2016年09月03日16:00步行入院一、 病例特点：1、 老年男性，因“左侧阴囊肿大一月余”来院2、 患者于1月前无明显诱因发现左侧阴囊触及一小肿块并逐渐增大如乒乓球状，走 动或劳动时坠胀不适，偶伴疼痛，休息后不回纳，不缩小，数年来常有尿频尿急，无发红发热， 无尿痛，无腰酸背痛等，未诊治，来院求诊经外院CT及本院B超检查示“左侧睾丸鞘膜积液”, 收入外科拟手术治疗。

3、 既往史：曾患膀胱结石及前列腺增生在逸挥医院行经尿道膀胱镜取石术及前列腺 汽化电切术4、 体格检查：T： 36.6°C P： 78 次/分 R： 20 次/分 BP： 170/88mmHg神志清，体位自动，急性病容，全身浅表淋巴结无肿大，颈软，胸廓正常，双肺呼吸音清晰， 未闻及干湿性啰音；心界不大，律齐，未闻及各瓣膜听诊区病理性杂音腹部见专科情况四 肢关节活动可，神经发射存，异常反射未引出5、 专科情况：包皮过长，尿道口无红肿，无异常分泌物，茎体无畸形左侧阴囊明显 肿大，表面无充血，无破溃，无静脉曲张显露，透光试验（+）触软，边清，表面光滑，无明 显触痛，无冲击感，平躺后不回纳左侧睾丸及附睾触诊不满意，右侧阴囊及内容物未发现明 显异常6、 辅助检查：B超：1、右侧肾囊肿；2、左侧睾丸鞘膜积液；3、左侧睾丸附睾头囊肿二、 诊断及鉴别诊断：（一）、诊断：1、左侧睾丸鞘膜积液、2、左侧睾丸附睾头囊肿、3、右侧肾囊肿、4、 高血压病（二）、诊断依据：（1） 、左侧阴囊肿大一月余（2） 、左侧阴囊明显肿大，表面无充血，无破溃，无静脉曲张显露，透光试验（+）触 软，边清，表面光滑，无明显触痛，无冲击感，平躺后不回纳。

3） 、辅助检查：B超：1、右侧肾囊肿；2、左侧睾丸鞘膜积液；3、左侧睾丸附睾头囊 肿三）、鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别三、诊疗计划1、 完善各项相关辅助检查，如CT, PSA，尽早排除肿瘤可能2、 卧床休息，行抗炎、止痛、利水、活血消肿等对症治疗3、 邀上级医师会诊4、 择期行鞘膜翻转术医师：黄任重2016 年 09 月 02 日 17:002016年09月03日9:30 张玉琪主任查房记录今日随张玉琪主任查房，患者诉左侧阴囊坠胀，轻微疼痛，活动时较明显，饮食休息可， 大小二便正常查体：BP165/90mmHg，心肺可，腹软，未见肠型，无压痛及反跳痛左侧阴囊 明显肿大，表面无充血，无破溃，无静脉曲张显露，透光试验（+）触软，边清，表面光滑， 无明显触痛，无冲击感，平躺后不回纳张主任详细询问病史和仔细体查病人后，认为目前诊 断基本明确，嘱完善各项检查，排除肿瘤可能，尽早安排手术治疗，并暂时给予行抗炎、对症 及支持治疗以上指示均遵照执行医师：黄任重2016年09月04日9:30 张玉琪主任查房记录今日随张玉琪主任查房，患者诉左侧阴囊坠胀，轻微疼痛，活动时较明显，饮食休息可，大小二便正常查体：生命征平隐，心肺可，腹软，未见隆起，无压痛及反跳痛。

左侧阴囊明 显肿大，表面无充血，无破溃，无静脉曲张显露，透光试验（+）触软，边清，表面光滑，无 明显触痛，无冲击感，平躺后不回纳昨天于外院行CT检查后示“考虑左侧睾丸鞘膜积液” 张主任查房后示诊断成立，建议行“左侧睾丸鞘膜积液翻转术”并向患者及家属详细讲解术 中术后可能出现情况及预后，患者表示理解并签字，拟于今日11点入手术室行手术治疗医师：黄任重2016年09月05日9:30 唐院长查房记录今日随唐院长查房，术后第一天，患者一般情况可，休息可，精神可，无诉不适查体 生命征平稳，术处伤口敷料干燥，无明显渗血渗液唐院长查房后示伤口换药，拔除尿管及引 流，余治疗同昨医师：黄任重2016 年 9 月 7 日 9:30今日查房，患者一般情况可，未诉不适，无发热咳嗽，无胸闷咳嗽，无腹胀腹痛，二便正 常查体：生命征平稳，心肺可，伤口无红肿，无渗血继昨治疗医师：黄任重2016 年 9 月 9 日 9:20今日查房，患者一般情况可，未诉不适，无发热咳嗽，无胸闷咳嗽，无腹胀腹痛，二 便正常查体：生命征平稳，心肺可，伤口无红肿，无渗血继昨治疗医师：黄任重2016 年 9 月 12 日 9:20今日查房，患者自觉良好，饮食休息可，术后左侧阴囊无肿大，无疼痛，行动无觉不适, 全身无发热头晕、无咳嗽、无腹胀腹痛、二便正常。

查体：生命征平稳，心肺可，腹软，无压 痛手术切口未拆线，伤口干燥无渗出，术后阴囊无红肿，无疼痛复查B超示左侧附睾囊肿， 未发现积液，余无特殊现病人及要求出院，嘱患者返家后继续口服药物巩固疗效，不适随诊医师：黄任重出院小结姓名:刘森 性别 男 年龄64岁 籍贯 广东 省汕尾 市 职业-婚姻情况已婚入院日期：2016年9月3日16:00 出院日期：2016年9月12日9:00手术方式：左侧睾丸鞘膜翻转术 手术时间：2016年9月5日12时入院诊断：1、左侧睾丸鞘膜积液、2、左侧睾丸附睾头囊肿、3、右侧肾囊肿、4、高血压病出院诊断：1、左侧睾丸鞘膜积液、2、左侧睾丸附睾头囊肿、3、右侧肾囊肿、4、高血压病入院时情况：患者男性，因“左侧阴囊肿大一月余”入院入院查体：生命征平稳，心肺可， 腹软，无明显压痛反跳痛包皮过长，尿道口无红肿，无异常分泌物，茎体无畸形左侧阴囊 明显肿大约3*5*5CM,表面无红肿充血，表面无破溃，无静脉曲张显露，透光试验＜+）触软， 边清，表面光滑，无明显触痛左侧睾丸及附睾触诊不满意，右侧阴囊及内容物未发现明显异 常B超：1、右侧肾囊肿；2、左侧睾丸鞘膜积液；3、左侧睾丸附睾头囊肿。

诊疗经过：1、完善各项相关辅助检查2、行“左侧睾丸附睾翻转术”3、术后予以抗炎、对症 等治疗出院情况：患者自觉良好，饮食休息可，术后左侧阴囊无肿大，无疼痛，行动无觉不适，全身无发 热头晕、无咳嗽、无腹胀腹痛、二便正常查体：生命征平稳，心肺可，腹软，无压痛手术切口 未拆线，伤口干燥无渗出，术后阴囊无红肿，无疼痛复查B超示左侧附睾囊肿，未发现积液， 余无特殊治疗结果：痊愈出院医嘱：嘱出院后继续功能康复锻炼不适随诊医师：黄任重2016 年 9 月 12 日 15： 20术前小结1、 术前诊断：左侧睾丸鞘膜积液2、 诊断依据：①患者：刘森，男性，64岁；②因“左侧阴囊肿大一月余”入院③入院查 体：生命征平稳，心肺可，腹软，无明显压痛反跳痛包皮过长，尿道口无红肿，无异常分泌 物，茎体无畸形左侧阴囊明显肿大约3*5*5CM，表面无红肿充血，表面无破溃，无静脉曲张 显露，透光试验（+ ）触软，边清，表面光滑，无明显触痛左侧睾丸及附睾触诊不满意，右 侧阴囊及内容物未发现明显异常④辅助检查：B超：1、右侧肾囊肿；2、左侧睾丸鞘膜积液;借鉴内容# 83、左侧睾丸附睾头囊肿3、 手术指征：①左侧阴囊肿大；②左侧阴囊明显肿大约3*5*5CM,表面无红肿充血，表面 无破溃，无静脉曲张显露，透光试验（+ ）。

③B超：左侧睾丸鞘膜积液4、 术前准备：完善各项化验及特殊检查：无特殊，已告知患者及家属（组织），已征得同意5、手术计划：拟行手术名称：左侧睾丸鞘膜翻转术；拟手术日期：2016年09月04日11时；手术者: 黄任重、黄金俊；拟用麻醉：硬外麻6、 手术主要步骤：①平卧，②常规消毒，铺巾，③左侧阴囊切口，④切开鞘膜壁层，放出积 液，⑤切除多余鞘膜，仔细止血后翻转到睾丸之后，用4号丝线作间断缝合，⑥放置橡皮条引流, ⑦直褥式缝合切口全层，⑧固定切口橡皮引流条⑨术后予抗感染等对症治7、 手术者术前查看患者相关情况：已做好术前各项准备工作，患者无手术禁忌症，同意手术, 拟行手术治疗记录人：黄任重记录时间：2016年09月04日10时30分手术记录手术日期：2016-09-04 开始：10:30 手术前诊断：左侧睾丸鞘膜积液手术名称：左侧睾丸鞘膜翻转术手术者：黄任重手术护士：吴敏麻醉方法:连续硬膜外阻滞麻醉麻醉用药：2%利多卡因手术所见：结束：12:30手术后诊断：左侧睾丸鞘膜积液助 手：黄金俊巡回护士：黄文静麻醉者：吴志彬。