口服降糖药物在糖尿病治疗中的地位与选择.ppt

口服降糖药物在糖尿病治疗中的地位与选择 解放军总医院解放军总医院 陆菊明陆菊明3.21%4.5% *9.7%*Urban population≥20 years old中国糖尿病患病率快速飙升中国糖尿病患病率快速飙升糖尿病患病率急剧增加的原因糖尿病患病率急剧增加的原因• •遗传因素遗传因素 –– 中国人是糖尿病的易感人群中国人是糖尿病的易感人群• •环境因素环境因素 –– 膳食结构改变：总热量过剩膳食结构改变：总热量过剩 –– 生活方式改变：体力活动减少生活方式改变：体力活动减少• •社会老龄化社会老龄化 –– 预期寿命：男性预期寿命：男性 71 71 岁，女性岁，女性 74 74 岁岁胰岛素抵抗肝脏葡萄糖胰岛素分泌餐后血糖空腹血糖IGT Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000Over diabetes微血管并发症大血管并发症2型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常 的演变糖尿病发生NGT2型糖尿病T2DM T2DM发病的两个中心环节：发病的两个中心环节： 胰岛素抵抗胰岛素抵抗+β+β细胞功能障碍细胞功能障碍DeFronzo RA. Diabetes 1988;37:667–687.胰岛岛素抵抗 肝糖生成 葡萄糖摄摄取-细细胞功能障碍胰岛岛素分泌缺陷遗传遗传 易感性, 肥胖, 久坐生活方式+2 2型病理生理基础：三雄型病理生理基础：三雄- -八霸八霸Ralph A. DeFronzo， in 68thADA conference2008葡萄糖重吸收增加葡萄糖重吸收增加HGPHGP增加增加脂质氧化增加脂质氧化增加肠泌素效应降低肠泌素效应降低神经递质功能异常神经递质功能异常胰岛 -细胞胰高血糖素增加胰高血糖素增加胰岛 -细胞胰岛素分泌障碍胰岛素分泌障碍葡萄糖攝取減少葡萄糖攝取減少2型糖尿病的自然病程Lebovitz H. Diabetes Review 1999-细胞功能 (%)餐后高血糖IGT2型糖尿病2型糖尿病2510075050–12 –10–6–20261014诊断后时间(年)血管并发症：糖尿病患者的沉重负担视网膜病变 导致劳动成年人失明的 主要原因1糖尿病肾病 导致终末期肾病的主要原因 2神经/血管病变/糖尿病足 导致非创伤性截肢 的主要原因5 心血管事件 75％糖尿病患者死于 心血管疾病 （如心衰，心梗等） 4脑血管事件 糖尿病患者卒中风险 增加1.2-1.8倍 31.Fong DS et al.,Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99-S102 2.Molitch ME et al.,Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94-S98 3.Kannel WB et al.,Am Heart J 1990;120:672-676 4.Gray RP 26(Suppl.1):S78-S79微血管病变 大血管病变 早期降糖，长期达标可改善患者预后早期降糖，长期达标可改善患者预后试验 患者数 结束时间2型糖尿病患者平均治 疗时间入组时的 HbA1c（%）对预后干预的疗效UKPDS N=5102 1998新诊断 （53岁）10+7.1↓微血管 ↓大血管？UKPDS试验后10 年随访 N=3277 200720+↓微血管 ↓大血管ADVANCE N=11140 2008老年CV高危（66岁） 病程>8年5+7.2↓微血管 - CV事件VADT研究 N=1791 2008老年血糖控制不佳患 者（60.4岁） 病程：11.5年5.69.4- 微血管 - 大血管ACCORD N=10251 2008老年CV高危（62岁） 病程 >10年3.5+8.1↑死亡提前终止研 究 - CV事件早期治疗长期控制UKPDS Group. Lancet 1998; 352: 837–53 / ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2008;358:2545-59. / The ADVANCE Group. N Engl J Med. 2008;358:2560-72. / Abraira C.et al Diab Obes Metab 2008,July 29预后较晚期治疗好早期降糖对降低心血管风险非常重要早期降糖对降低心血管风险非常重要0.40.60.811.21.403691215182124 糖尿病病程(年)CVD 危险险比Adapted from VADT data presented at ADA June 2008.CV: 心血管分类A1C 降幅低血糖 事件体重变 化心血管 危险因素给药次数 (次/天)糖尿病合并禁忌二甲双胍1.5无无变化弱2肾、肝 长效胰岛素1.5 - 2.5有增加甘油三酯1，注射无 速效胰岛素1.5 - 2.5有增加甘油三酯1-4，注射无 磺脲类药物1.5有增加无1基本上无 噻唑烷二酮类药物0.5 - 1.4无增加变化不一1心衰、肝 瑞格列奈1 - 1.5有增加无3基本上无 那格列奈0.5 - 0.8罕见增加无3基本上无 α糖苷酶抑制剂0.5 - 0.8无无变化弱3基本上无胰淀素类似物0.5 - 1.0无减轻与体重 下降有关3，注射无GLP-1受体激动剂0.5 - 1.0无减轻与体重 下降有关2，注射肾DPP-IV抑制剂0.6 - 0.8无无变化无1无 胆酸多价螯合剂0.5无无变化LDL1-2严重高甘油三酯血症 溴隐亭0.7无无变化弱1基本上无 长效 GLP-1受体激动剂~1.5%无减轻是1 或 133umol/L，女性>124umol/L 或肾小球滤过率80%)肾脏清除率肠降血糖素效应评价 GLP-1受体激动剂与DPP-4抑制剂DPP-4 抑制剂 口服给药 抑制GLP-1降解， 维持GLP-1及GIP的生理水平GLP-1受体激动剂 皮下给药，肽类 直接结合 GLP-1受体， GLP-1受体激动剂的药理剂量水平GLP-1 主要药物Exendin-4 主要药物SitagliptinVildagliptinAlogliptinSaxagliptin依克那肽依克那肽 QWAVE-0010CJC-1134-PC一周一次用药每日一次至两次用药LiraglutideTaspoglutideLY2189265AlbiglutideCJC-1131一周一次用药每日一次用药目前已获临床应用批准 正在申请审批过程中 仍处于研发阶段Semaglutide4848百泌达百泌达® ®独有的独有的5 5种关键作用机制种关键作用机制靶器官百泌达的5种作用1-4百泌达的关键临床效应4增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌持续血糖控制持续血糖控制减轻体重减轻体重与二甲双胍合用时，低血与二甲双胍合用时，低血 糖风险低糖风险低† †恢复1相胰岛素反应延缓胃排空减少食物摄入*抑制胰高糖素，降低肝糖输出†When BYETTA is used with an SFU, there is an increased risk of hypoglycaemia 1. Kolterman OG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88:3082-3089. 2. Nielsen LL, et al. Regul Pept. 2004; 117:77-88. 3. Fehse F, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:5991-5997. 4. Blonde L, et al. Diabetes Obes Metab. 2006;8:436-447. See accompanying Prescribing Information and safety information included in this presentation*This effect is postulated to be mediated through the central nervous system. 捷诺维捷诺维( (西格列汀西格列汀) ) 捷诺维在捷诺维在2 2型糖尿病患者中进行了大量的临床研究，无论是型糖尿病患者中进行了大量的临床研究，无论是 单药治疗还是联合治疗结果都显示：单药治疗还是联合治疗结果都显示：uu显著改善血糖控制显著改善血糖控制uu对基线值高的患者，对基线值高的患者，HbAHbA1c1c的降幅更大的降幅更大uu对血糖参数对血糖参数(HbA(HbA1c1c, FPG, PPG), FPG, PPG)的降低具有统计学和临床意义的降低具有统计学和临床意义uu改善胰岛素分泌和改善胰岛素分泌和 细胞功能的指标细胞功能的指标uu总体耐受性好，不增加体重总体耐受性好，不增加体重uu低血糖发生率少低血糖发生率少( (与安慰剂相似与安慰剂相似) )时间 (周)D A1C (%)06101418222630-2.5-2.0-1.5-1.0-0.50.0艾塞那肽qw，N=148, BL=8.3%N=147, BL=8.3%* *****-1.5±0.1%-1.9±0.1%数据为最小二乘均值(SE). *P6.5%3个月后HbA1c>6.5%BMI≥24 AAA???饮食、运动、控制体重 + 以下药物中的一种或多种： 二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或 格列奈类（两者之一） 、α-糖苷酶抑 制剂加用胰岛素非超重患者非超重患者3个月后HbA1c>6.5%BMI<24 AAA???• •口服降糖药品种多，有更多的机会，口服降糖药品种多，有更多的机会，作更多的思考。

作更多的思考• •理想化的是：理想化的是：降糖作用最强，保护胰岛功能，长期控降糖作用最强，保护胰岛功能，长期控制血糖，使用方便、价格便宜，副作用少能防治糖制血糖，使用方便、价格便宜，副作用少能防治糖尿病慢性并发症尿病慢性并发症• •实际与理论有差距：目前还实际与理论有差距：目前还没有那一个口服药能满足没有那一个口服药能满足我们的理想要求我们的理想要求• •个体化合理选用药物，使作用达到最大化，副作用最个体化合理选用药物，使作用达到最大化，副作用最小化，是我们小化，是我们的责任正确选择的思考Thanks ! Thanks !。