护理操作并发症预防处理.pptx

临床护理技术操作常见并发症 的 预防和处理规范2016.7.20第一节 口腔护理操作常见并发症预防及处理¤(一)口腔黏膜损伤及牙龈出血 ¤ 1．原因 ¤ (1)擦洗口腔过程中护理人员操作动作粗暴，止血钳夹碰伤 口腔黏膜及牙龈，尤其是患肿瘤进行放疗的病人和凝血机制障碍 的病人，更易引起口腔黏膜损伤及牙龈出血 ¤ (2)为昏迷病人牙关紧闭者进行口腔护理时，使用开口器方 法欠正确或力量不当，造成口腔黏膜、牙龈损伤、出血 ¤ (3)漱口液温度过高，造成口腔黏膜烫伤 ¤ (4)患有牙龈炎、牙周病的病人，操作时触及患处易引起血 管破裂出血第一节 口腔护理操作常见并发症预防及处理¤(一)口腔黏膜损伤及牙龈出血 ¤2．临床表现 ¤ 口腔黏膜损伤可有局部充血、出血、水肿、 炎症、疼痛、溃疡形成；凝血机制障碍的病人牙 龈出血持续不止第一节 口腔护理操作常见并发症预防及处理¤ (一)口腔黏膜损伤及牙龈出血 ¤ 3．预防和处理 ¤ (1)为病人进行口腔护理时，动作要轻柔，尤其是对放疗及血液病病人 ，防止碰伤黏膜及牙龈正确使用开口器，对牙关紧闭者不可使用暴力使 其张口。

¤ (2)操作中加强对口腔黏膜的观察，发生口腔黏膜损伤者，应用朵贝尔 液、呋喃西林或 1%～2％双氧水含漱溃疡面用西瓜霜等喷敷，必要时用2 ％利多卡因喷雾止痛或将银尔通漱口液用注射器直接喷于溃疡面，每日3～ 4次，抗感染效果较好 ¤ (3)若出现口腔出血者，可采用局部止血，如明胶海绵、牙周袋内碘酚 烧灼或加明胶海绵填塞等方法必要时进行全身止血治疗，如肌内注射(简 称肌注)卡络柳钠(安络血)、酚磺乙胺(止血敏)，同时针对原发疾病进行治 疗 ¤ (4)漱口液应温度适宜，避免烫伤口腔黏膜第一节 口腔护理操作常见并发症预防及处理¤(二)窒息 ¤ 1.原因 ¤ (1)为昏迷病人或吞咽功能障碍的病人行口腔护理时，棉球 过湿或遗留在口腔内，漱口液流入或棉球进入呼吸道内，导致窒 息 ¤ (2)有义齿的病人，操作前未将其取出，操作时脱落入气管 ，造成窒息 ¤ (3)为躁动、行为紊乱病人进行口腔护理时，因病人不配合 操作，造成擦洗的棉球松脱，掉入气管或支气管，造成窒息第一节 口腔护理操作常见并发症预防及处理¤(二)窒息 ¤2．临床表现 ¤ 病人呼吸困难、缺氧、面色发绀，严重者出 现面色苍白、四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、 抽搐、昏迷，甚至呼吸停止。

第一节 口腔护理操作常见并发症预防及处理¤ (二)窒息¤ 3．预防和处理¤ (1)为昏迷、吞咽功能障碍的病人进行口腔护理时，应采取侧卧位，擦洗时须 用止血钳夹紧棉球，每次一个，并在操作前、后清点棉球数量，防止棉球遗留在 口腔内棉球不可过湿，防止病人将溶液吸入呼吸道发现痰多时及时吸出¤ (2)询问及检查病人有无义齿，如为活动义齿，操作前取下存放于冷水杯中¤ (3)对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其较安静的情况下进行口腔护理 操作，最好取坐位¤ (4)如病人出现窒息应及时处理，迅速有效清除吸入的异物，及时解除呼吸道 梗阻采用一抠：用中食指或血管钳直接抠出异物；二转：病人倒转180度，面朝 下，用手拍击背部；三压：病人仰卧，用拳头向上推压其腹部；四吸：利用负压 吸引器吸出阻塞的痰液或液体物质¤ (5)如果异物已进入气管，病人出现呛咳或呼吸受阻，先用粗针头在环状软骨 下1～2 cm处刺入气管，以争取时间行气管插管，在纤维支气管镜下取出异物，必 要时行气管切开术解除呼吸困难第一节 口腔护理操作常见并发症预防及处理¤ (三)吸入性肺炎 ¤ 1．原因 ¤ 多发生于意识障碍的病人，因漱口液或口腔内分泌物误入气 管所致。

¤ 2．临床表现 ¤ 病人可出现咳嗽、咳痰、气促等，若病人神志不清，吸入时 常无明显症状，1～2 h后可发生高热、呼吸困难、发绀等，两肺 闻及湿啰音，严重者可发生呼吸窘迫综合征胸部X线片可见两 肺散在不规则片状边缘模糊阴影第一节 口腔护理操作常见并发症预防及处理¤ (三)吸入性肺炎 ¤3．预防和处理 ¤ (1)为昏迷、吞咽功能障碍的病人进行口腔护理时，禁忌漱 口，应采取侧卧位，棉球不可过湿，防止病人将溶液吸入呼吸 道 ¤ (2)病人气促、呼吸困难时，可给予氧气吸入 ¤ (3)根据病情选择合适的抗生素积极抗感染治疗，并结合相 应的临床表现采取对症处理；高热可用物理降温或用小量退热剂 ；咳嗽咳痰可用镇咳祛痰剂第一节 口腔护理操作常见并发症预防及处理¤(四）口腔感染 ¤1．原因 ¤ （1）引起口腔黏膜破损，口腔黏膜及牙龈出血的原因，如病人 机体抵抗力下降、营养代谢障碍、年老体弱等，可继发口腔感 染 ¤（2）口腔护理不彻底，尤其是颊粘膜皱襞处不易清除干净，成 为细菌生长繁殖的场所 ¤（3）口腔护理用物被污染、治疗操作过程中无菌技术不严格 等第一节 口腔护理操作常见并发症预防及处理¤(四）口腔感染 ¤ 2．临床表现 ¤ 口腔感染分型标准：轻度：溃疡发生在舌前1/2处， 独立溃疡少于3个，溃疡面直径＜0.3cm。

无渗出物，边 缘整齐，有疼痛感，可进低温饮食；中度：舌体有多处 溃疡，大小不等，溃疡直径＜0.5cm，可融合成片，并见 炎性渗出物，边缘不规则，有浸润现象，疼痛厉害，常 伴颌下淋巴结肿胀、溃烂、张口流涎、疼痛剧烈并伴烧 灼感，舌肌运动障碍进食严重受限第一节 口腔护理操作常见并发症预防及处理¤(四）口腔感染 ¤3．预防和处理 ¤（1）找出引起口腔黏膜损伤、口腔及牙龈出血的原因，严格执 行无菌操作及有关预防交叉感染的规定 ¤（2）认真仔细擦洗口腔及齿缝，以病人口腔清洁为标准 ¤（3）注意观察口唇、口腔黏膜、舌、牙龈等处有无充血水肿、 出血、糜烂等做好口腔清洁卫生，清醒病人使用软毛刷，血小 板低下病人有牙龈肿胀时禁用牙刷刷牙，可用漱口液含漱根据 口腔感染情况选用不同的漱口液第一节 口腔护理操作常见并发症预防及处理¤(四）口腔感染 ¤3．预防和处理 ¤（4）易感人群进行特别监护，如老年人、鼻饲等病人，护士用 生理盐水或漱口液进行口腔护理 ¤（5）加强营养，增强抵抗力鼓励病人进食，营养且易消化的 食物，避免进食坚硬或纤维较多的食物 ¤（6）溃疡表浅时可用西瓜霜喷剂或涂口腔，溃疡较深广者除加 强护理外，局部可以用惠尔血或特尔津等液加少量生理盐水冲 洗、涂擦，以加快溃疡恢复。

疼痛致进食困难者，局部使用普鲁 卡因减轻病人疼痛；针对不同的口腔感染可使用不同的漱口液漱 口第一节 口腔护理操作常见并发症预防及处理¤ （五）恶心、呕吐 ¤1．原因 ¤ 操作时镊子、棉签刺激喉部，引起恶心、呕吐 ¤2．临床表现 ¤ 恶心为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，并伴有迷走神经兴奋 的症状，如皮肤苍白、流涎、出汗、血压降低及心动过缓等；呕 吐则是部分小肠的内容物，通过食管逆流经口腔排出体外的现 象呕吐物为胃内容物及部分肠内容物 ¤3．预防和处理 ¤（1）擦洗时动作轻柔，避免触及咽喉部，引起恶心 ¤（2）运用止吐药物第二节 鼻饲护理操作常见并发症预防及处理¤（一）腹泻 ¤ l．发生原因 ¤(1)大量鼻饲液进入胃肠道时，刺激肠蠕动，使流质食物迅速通 过肠道，导致腹泻 ¤(2)流质食物含脂肪过多引起脂性腹泻 ¤(3)由于大量使用广谱抗生素，使肠道菌群失调，并发肠道霉菌 感染而引起腹泻 ¤(4)鼻饲液浓度过大、温度不当以及配制过程中未严格遵循无菌 原则，食物被细菌污染等，均可引起病人腹泻 ¤(5)某些病人对牛奶、豆浆不耐受，使用部分营养液如“能全力 ”易引起腹泻。

第二节 鼻饲护理操作常见并发症预防及处理¤ （一）腹泻 ¤2．临床症状 ¤ 病人出现大便次数增多、不成形或水样便，伴有(或无)腹痛 ，肠鸣音亢进 ¤3．预防及处理 ¤ (1)每次鼻饲液量不超过200ml，减慢管喂的速度，并可给予 适量的助消化药或止泻药 ¤ (2)菌群失调病人，可口服乳酸菌制剂；有肠道真菌感染者， 可口服氟康唑0.4g，每日3次，或口服庆大霉素8万u，每日2次， 2～3 d症状可被控制严重腹泻无法控制时可暂停喂食第二节 鼻饲护理操作常见并发症预防及处理¤ （一）腹泻 ¤ 3．预防及处理 ¤ (3)鼻饲液浓度可由低到高，尽量使用接近正常体液渗透克分子浓度 (300 mmol／L)的溶液，对于较高液渗透克分子浓度的溶液，可采用逐步适 应的方法，配合加入抗痉挛和收敛的药物控制腹泻 ¤ (4)鼻饲液配制过程中应防止污染，每日配制当日量，放置于40C冰箱内 存放食物及容器应每日煮沸灭菌后使用注入温度以39～410C为宜 ¤ (5)认真评估病人的饮食习惯，对牛奶、豆浆不耐受者，应慎用含此2种 物质的鼻饲液 ¤ (6)注意保持肛周皮肤的清洁干燥，腹泻频繁者，可用温水擦拭后涂氧 化锌或鞣酸软膏，预防皮肤并发症的发生。

第二节 鼻饲护理操作常见并发症预防及处理¤(二)误吸 ¤ 胃内食物经贲门、食管、口腔流出，误吸至气管，可致吸入 性肺炎，甚至窒息，是较严重的并发症之一 ¤ 1．原因 ¤ (1)衰弱、年老或昏迷等病人，吞咽功能障碍，贲门括约肌 松弛，较易发生液体返流，误吸至气管 ¤ (2)病人胃肠功能减弱，如大面积烧伤后病人反应差，胃排 空延迟，易发生液体返流等并发症 ¤ (3)鼻饲的速度注入过快，一次注入量过多，胃内容物潴留 过多，腹压增高引起返流第二节 鼻饲护理操作常见并发症预防及处理¤(二)误吸 ¤2．临床表现 ¤ 鼻饲过程中，病人出现呛咳、气喘、呼吸困 难、心动过速，咳出或经气管吸出鼻饲液吸入 性肺炎者，可出现体温升高，咳嗽，肺部可闻及 湿性啰音和水泡音第二节 鼻饲护理操作常见并发症预防及处理¤ (二)误吸 ¤ 3．预防及处理 ¤ (1)卧床病人鼻饲时应抬高头300～450，病情容许时，可采用半卧位当病人 出现呛咳、呼吸困难时，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，吸出气道内吸入物，并 抽吸胃内容物，防止进一步返流 ¤ (2)选用管径适宜的胃管，注意鼻饲量及灌注速度，可用逐次递增鼻饲量 ¤ 的方法或采用输液泵控制以匀速输入。

¤ (3)昏迷或危重病人翻身应在管饲前进行，以免胃因机械性刺激而引起返 ¤ 流呼吸道损伤气管切开病人每次注入量不能过多，防止呕吐引起吸人性肺炎 吸痰时，禁止注入 ¤ (4)大面积烧伤等病人在胃功能恢复前，应尽可能选择鼻空肠途径喂养， ¤ 可减少胃内潴留，并可降低细菌感染发生率，避免返流现象发生 ¤ (5)喂养时辅以胃肠动力药，如多潘立酮(吗丁啉)、西沙必利等，可解决 ¤ 胃轻瘫、返流等问题，一般在喂养前半小时由鼻饲管内注入第二节 鼻饲护理操作常见并发症预防及处理¤(三)恶心、呕吐 ¤ 1．原因 ¤ 常因鼻饲溶液输注的速度过快与量过大引起 ¤ 2．临床表现 ¤ 病人可感觉上腹部不适、紧迫欲吐、面色苍白、流 涎、出汗等，吐出胃内及肠内容物 ¤ 第二节 鼻饲护理操作常见并发症预防及处理¤ (三)恶心、呕吐 ¤3．预防及处理 ¤ (1)可减慢输注速度，液量以递增的方法输入，一般每日1 000 ml，逐步过渡到常量2OOO～2500 ml，分4～6次平均输注， 每次持续30～60 min，最好采用输液泵24 h均匀输入法 ¤ (2)溶液温度保持在400C左右可减少对胃肠的刺激。

¤ (3)颅脑损伤病人鼻饲时，注意区别因颅内压增高而引起的 恶心、呕吐，可及时给予脱水剂，以缓解症状第二节 鼻饲护理操作常见并发症预防及处理¤ (四)鼻、咽、食管黏膜损伤 ¤ 1．原因 。