麻醉记录要求和内容.ppt

麻醉记录要求和内容麻醉记录要求和内容 完整的麻醉记录完整的麻醉记录§麻醉前访视、麻醉同意书麻醉前访视、麻醉同意书n麻醉前访视记录单；麻醉同意书麻醉前访视记录单；麻醉同意书§手术中麻醉记录手术中麻醉记录n麻醉记录单麻醉记录单§麻醉后恢复随访记录、术后疼痛治麻醉后恢复随访记录、术后疼痛治疗记录疗记录n随访记录单；术后疼痛治疗记录单随访记录单；术后疼痛治疗记录单麻醉前访视记录单的要求麻醉前访视记录单的要求 §麻醉前访视记录一般采用麻醉前访视记录一般采用“麻醉前麻醉前访视记录单访视记录单”形式，单独一页，与形式，单独一页，与病人病历资料一同保存病人病历资料一同保存 麻醉前访视记录单的内容麻醉前访视记录单的内容 §一般项目一般项目n病人姓名、性别、年龄病人姓名、性别、年龄n科别、病房、床号、住院号科别、病房、床号、住院号§临床诊断临床诊断n需要实施手术疾病的临床诊断需要实施手术疾病的临床诊断n合并存在的其它疾病的临床诊断合并存在的其它疾病的临床诊断 麻醉前访视记录单的内容麻醉前访视记录单的内容§病人重要器官功能、疾病情况病人重要器官功能、疾病情况n基本生命体征基本生命体征n心血管系统心血管系统§心脏功能心脏功能     级级   高血压病高血压病      冠心病冠心病     其其它它 n肺肺§肺功能通气或换气功能肺功能通气或换气功能   屏气试验　肺部屏气试验　肺部疾患疾患 n肝脏肝脏n肾脏肾脏麻醉前访视记录单的内容麻醉前访视记录单的内容§病人体格情况分级病人体格情况分级n一般按照美国麻醉医师协会（一般按照美国麻醉医师协会（ASA）的）的体格分五级体格分五级§I§II§III§IV§V§急诊加注急诊加注E麻醉前访视记录单的内容麻醉前访视记录单的内容§手术麻醉风险评估手术麻醉风险评估n根据病人全身情况、手术种类分为五类根据病人全身情况、手术种类分为五类§风险较小风险较小§有一定的风险有一定的风险§风险较大风险较大§风险很大风险很大§病情危重频临死亡、异常危险病情危重频临死亡、异常危险麻醉前访视记录单的内容麻醉前访视记录单的内容§拟施麻醉方法及辅助措施拟施麻醉方法及辅助措施n麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻麻醉方法分为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉醉、全身麻醉n麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低麻醉辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容血压、人工低温等内容麻醉前访视记录单的内容麻醉前访视记录单的内容§其它需要说明情况其它需要说明情况n可能导致病人麻醉并发症或可能影响病可能导致病人麻醉并发症或可能影响病人安全的情况，需要特别说明人安全的情况，需要特别说明§访视麻醉医师签名访视麻醉医师签名§访视时间访视时间 麻醉同意书要求麻醉同意书要求 §麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉同意书表明病人或病人家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况，，是否愿意承担麻醉风险是否愿意承担麻醉风险§麻醉同意书一般单独成一页，保存麻醉同意书一般单独成一页，保存于病人病历资料中于病人病历资料中麻醉同意书内容麻醉同意书内容 § 一般项目一般项目n病人姓名、性别、年龄病人姓名、性别、年龄n科别、病房、床号、住院号科别、病房、床号、住院号§术前诊断术前诊断n包括需要手术治疗疾病的诊断及其它合包括需要手术治疗疾病的诊断及其它合并存在疾病的诊断并存在疾病的诊断§拟施麻醉方法及辅助措施拟施麻醉方法及辅助措施 麻醉同意书内容麻醉同意书内容§病人或病人家属对麻醉方法的知情病人或病人家属对麻醉方法的知情情况情况§拟施麻醉方法及辅助措施可能的并拟施麻醉方法及辅助措施可能的并发症发症§麻醉手术过程中使用的麻醉药物或麻醉手术过程中使用的麻醉药物或治疗药物的危险性治疗药物的危险性§手术中可能出现的特殊情况对病人手术中可能出现的特殊情况对病人生命的威胁生命的威胁 麻醉同意书内容麻醉同意书内容§麻醉手术中可能诱发的疾病或对使原有合麻醉手术中可能诱发的疾病或对使原有合并存在的疾病恶化并存在的疾病恶化§按计划实施的麻醉方法失败需要改变麻醉按计划实施的麻醉方法失败需要改变麻醉方法方法§麻醉过程中可能需要用自费药物或非医保麻醉过程中可能需要用自费药物或非医保类药物类药物§病情需要术后可能进重症监护病房病情需要术后可能进重症监护病房（（ICU））§要求术后疼痛治疗情况要求术后疼痛治疗情况 麻醉同意书内容麻醉同意书内容§其它意外其它意外§病人或其家属对麻醉风险的态度病人或其家属对麻醉风险的态度§谈话麻醉医师签名谈话麻醉医师签名§谈话时间谈话时间§签署麻醉同意书的姓名及与病人的签署麻醉同意书的姓名及与病人的关系关系 麻醉记录单的要求麻醉记录单的要求 §麻醉记录单一般印刷成上、下两页，麻醉记录单一般印刷成上、下两页，其正面编排内容完全相同，上、下其正面编排内容完全相同，上、下两页正面采用复写两页正面采用复写§背面要求内容不同，一般上页背面背面要求内容不同，一般上页背面包括麻醉访视小结、麻醉总结和麻包括麻醉访视小结、麻醉总结和麻醉后随访栏目，与病人病历资料一醉后随访栏目，与病人病历资料一起保存归档，带回病房，下页背面起保存归档，带回病房，下页背面空缺，保存于麻醉科空缺，保存于麻醉科麻醉记录单正面内容麻醉记录单正面内容 §一般项目一般项目n病人姓名、性别、年龄、体重、身高病人姓名、性别、年龄、体重、身高n病房、床号、住院号、麻醉日期、麻醉记录病房、床号、住院号、麻醉日期、麻醉记录单页码单页码n手术前、后诊断，拟施手术、实施手术名称手术前、后诊断，拟施手术、实施手术名称n麻醉前用药：药名、剂量、用药途径、时间麻醉前用药：药名、剂量、用药途径、时间n 特殊病情：可能危及病人围麻醉期安全的疾特殊病情：可能危及病人围麻醉期安全的疾病，如高血压病、冠心病、严重过敏史、血病，如高血压病、冠心病、严重过敏史、血液病、张力性气胸、重症肌无力等液病、张力性气胸、重症肌无力等 n实施手术和麻醉的医师姓名，洗手护士和巡实施手术和麻醉的医师姓名，洗手护士和巡回护士姓名回护士姓名麻醉记录单正面内容麻醉记录单正面内容§麻醉经过麻醉经过n麻醉方法：记录实施的麻醉方法麻醉方法：记录实施的麻醉方法n呼吸管理：记录麻醉过程中病人自主呼呼吸管理：记录麻醉过程中病人自主呼吸或人工通气，自主呼吸时注明吸氧方吸或人工通气，自主呼吸时注明吸氧方式，人工呼吸注明人工通气模式，所用式，人工呼吸注明人工通气模式，所用呼吸回路呼吸回路n椎管内麻醉记录穿刺时病人体位、穿刺椎管内麻醉记录穿刺时病人体位、穿刺间隙、穿刺针型号及斜面朝向、穿刺方间隙、穿刺针型号及斜面朝向、穿刺方法（直入、侧入）、置管方向、保留硬法（直入、侧入）、置管方向、保留硬膜外导管在硬膜外腔深度，麻醉平面膜外导管在硬膜外腔深度，麻醉平面麻醉记录单正面内容麻醉记录单正面内容n气管内插管：记录插管的途径（经口腔、气管内插管：记录插管的途径（经口腔、鼻腔、气管切开造口）、导管位置（气鼻腔、气管切开造口）、导管位置（气管内、支气管内）、方法（明视、盲探管内、支气管内）、方法（明视、盲探、支纤镜）、导管大小、诱导方式（清、支纤镜）、导管大小、诱导方式（清醒、表麻、全麻）醒、表麻、全麻）n神经阻滞：穿刺途径、方法神经阻滞：穿刺途径、方法n麻醉用药：局麻药、全麻药、肌松剂、麻醉用药：局麻药、全麻药、肌松剂、麻醉辅助药等的药名、剂量、用药途径麻醉辅助药等的药名、剂量、用药途径、时间、时间n麻醉开始和结束时间麻醉开始和结束时间麻醉记录单正面内容麻醉记录单正面内容§手术经过手术经过n病人体位：记录手术过程中病人体位，病人体位：记录手术过程中病人体位，术中临时改变体位随时记录术中临时改变体位随时记录n主要手术步骤：按时间顺序在备注栏扼主要手术步骤：按时间顺序在备注栏扼要记录重要的手术步骤要记录重要的手术步骤n手术中危及病人安全的重要情况手术中危及病人安全的重要情况n手术开始和结束时间手术开始和结束时间麻醉记录单正面内容麻醉记录单正面内容§ 麻醉中监测麻醉中监测n麻醉中监测指标：麻醉过程中主要是监麻醉中监测指标：麻醉过程中主要是监测病人生命体征、内环境和麻醉深度测病人生命体征、内环境和麻醉深度n常用监测为常用监测为Bp、、P、、R、、T、、SpO2、、CVP、、CO、、PETCO2、、BIS、尿量、、尿量、尿比重、血气分析等尿比重、血气分析等n病情平稳时基本生命体征病情平稳时基本生命体征Bp、、P、、R应应5-10min记录一次，病情发生变化时随记录一次，病情发生变化时随时记录，其它监测结果应随时记录时记录，其它监测结果应随时记录麻醉记录单正面内容麻醉记录单正面内容n麻醉过程中麻醉过程中Bp、、P、、R、、T以坐标图形以坐标图形式记录，横坐标为时间，纵坐标为监测式记录，横坐标为时间，纵坐标为监测指标（用符号表示）指标（用符号表示）n用用∨∨、、∧∧分别表示分别表示SBp及及DBp，，P用用·表表示，示，R用用○表示表示n监测记录术中病人失血量、失液量监测记录术中病人失血量、失液量 麻醉记录单正面内容麻醉记录单正面内容§术中可能出现的情况术中可能出现的情况n手术中出现呕吐、喉头水肿、喉痉挛、手术中出现呕吐、喉头水肿、喉痉挛、支气管痉挛、心肌缺血、肺水肿、缺氧支气管痉挛、心肌缺血、肺水肿、缺氧、发热等。

应当标明出现具体时间、治、发热等应当标明出现具体时间、治疗或抢救措施疗或抢救措施 麻醉记录单正面内容麻醉记录单正面内容§麻醉中治疗麻醉中治疗n术中液体治疗：应及时记录液体的种类、术中液体治疗：应及时记录液体的种类、数量、使用途径和时间数量、使用途径和时间n术中血液制品治疗：术中需要使用血液术中血液制品治疗：术中需要使用血液制品的病人，及时记录血液制品种类、制品的病人，及时记录血液制品种类、数量、使用途径及时间数量、使用途径及时间n术中其它治疗性药物的使用：术中使用术中其它治疗性药物的使用：术中使用血管活性药物、止血药、抗呕吐等药物血管活性药物、止血药、抗呕吐等药物，应按时记录药物名称、剂量、使用途，应按时记录药物名称、剂量、使用途径、使用时间径、使用时间麻醉记录单正面内容麻醉记录单正面内容§ 麻醉苏醒麻醉苏醒n全身麻醉病人应记录麻醉苏醒期病人咽全身麻醉病人应记录麻醉苏醒期病人咽反射、咳嗽反射恢复时间，气管拔管时反射、咳嗽反射恢复时间，气管拔管时间，拔管经过间，拔管经过n椎管内麻醉手术结束时记录麻醉平面椎管内麻醉手术结束时记录麻醉平面 麻醉记录单上页被面内容麻醉记录单上页被面内容 §病史和体查小结病史和体查小结n病史：包括现病史、过去史、麻醉史、病史：包括现病史、过去史、麻醉史、药物过敏史等药物过敏史等n体格检查：病人阳性和重要的阴性体格体格检查：病人阳性和重要的阴性体格检查结果，重点是与麻醉有关的体格检检查结果，重点是与麻醉有关的体格检查结果，如心肺情况、脊柱情况等查结果，如心肺情况、脊柱情况等 §麻醉总结麻醉总结n应包括病人麻醉前麻醉风险评估、实施应包括病人麻醉前麻醉风险评估、实施的麻醉方法及选择理由、麻醉诱导、麻的麻醉方法及选择理由、麻醉诱导、麻醉维持、麻醉苏醒经过，麻醉过程中病醉维持、麻醉苏醒经过，麻醉过程中病人生命体征、内环境及麻醉深度变化，人生命体征、内环境及麻醉深度变化，主要治疗经过，麻醉效果评价，麻醉优主要治疗经过，麻醉效果评价，麻醉优点及不足之处点及不足之处§麻醉后随访麻醉后随访n主要记录术后是否有与麻醉有关的并发主要记录术后是否有与麻醉有关的并发症，若有并发症，记录治疗经过及预后症，若有并发症，记录治疗经过及预后情况，是否留有后遗症情况，是否留有后遗症 THANKSTHANKS。