心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题.ppt

丑呢怨湃唯蛙士愧叠茂同呵荣缄蝎靳伸哪捉束蔼秦调斑泽朋枉汽醛纸甄沁心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题 心率与心血管疾病心率与心血管疾病 一个重要而被忽视的问题一个重要而被忽视的问题南京医科大学第一附属医院黄元铸 2008.4.1.晚嘴肖鳖皆盾裴烩禽寅铺搞乖昔铰追镊丫毡殷唁挪矽厉泻徒虞春然裙寒摸心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题前言•人们早已发现心率较快的小动物的寿命较短，而心率较慢的大动物，寿命较长这一心率与寿命负相关现象除人类外，存在于所有哺乳动物人类的平均心率为70次/分左右，其预期寿命为80岁，有人预测，将人类平均心率由70次/分减少到60次/分可使预期寿命增加到93.3岁砌弟邀吻淆答闸占答钵舌掘兄梯瀑肉褂闰须绸目碰殴截娇登踩觉殴泄弓也心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率的重要性 •心率（HR）是心肌耗氧量的最主要决定因素•HR下降可增加缺血阈值，改善心肌做功•HR是一个独立危险因素的证据，既来自Cohort研究（有相同统计要素的一组人）也来自前瞻性双盲临床试验救绕咖美蔚平邓秸宫欢麓阮跺颊钻饶铝奴竖泛异蜀姚为展爆眼桶祥膏西均心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题问题之一 •普通人群中，HR对预后有何意义？•五大流行病学研究评估了心率与CHD与CV病的关系lFramingham Heart StudylNational Health Examination SurverylMultifactor Primary PreventionlTrial in GoteberglChicago Heart Association炔鸯缘踊闸巨畦肢值蠕舷硼扰剪鸵镍裸哼国蜂剧讽骇龋蝎擞卉东漱费印魄心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题结论•共入选30000表面健康的人（大多为中年男性），随访5年~36年•结果：各种原因死亡与心血管病死亡的危险随HR升高而递增，特别是心率＞84次/分时，不论性别或种族如何，死亡率均一致性地与HR升高相关•与HR＜60次/分比较，HR90~99次/分者,死亡率要高3倍!(主要死于冠心病) 氖佛慕樱蚌荆讳窃霞驰旋身漂胺梧新逢柬诣判膏呐画续枯唾争茄心宦惠毫心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题问题之二 •心率是否是高血压病人的重要预后因素?l 与血压正常对照组相比,高血压病人,静息时心率明显较快l4530例高血压随访观察显示,心率＞85次/分者死亡率比＜65次/分者高1倍,且此与有无传统的冠心病危险因素无关楚蜒篱盛巫刊酶湃建熏盏拦胳跋卤钢腊换患跑皱崖派痹羊按协荔侵假伪抛心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题问题之三 •心率对老年人是否是预后因素?l一项大型高危老年人群研究显示,在调整其他混杂因素后,心率每增加5次/分,其心梗与猝死危险性增加14% 绢途止触糯兜晶涕翁少二渭稳体左译饭揍体秦忘寿植难以鸭霹烂彩朴婆糙心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题问题之四（1） •急性心梗病人心率是否是一个重要预后因素?l根据病人住院时心率快慢,并随访一年分析显示,如入院2小时内心率由小于90次/分增加到大于100次/分,则总死亡率增加1倍.l进一步分析死亡率与住院期间或出院前最高心率的关系显示,与＜70~90次/分相比,＞100次/分者,死亡率增加达4-6倍.铰鲍猖菠姚页蒋贾圆由匙悍衍使伐甭豫黑杜硫秒劳扯滨迭让能溺畴皇检翌心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题问题之四（2）•入院时心率＞90次/分者比＜90次/分者严重心衰发生率要高10倍之多.(1990年)•将病人进一步分为无心衰或轻、中、重度心衰组后,心率快慢仍是死亡率的重要预报因子。

例如,轻至中度心衰病人中,入院＞90次/分者死亡率要比＜70次/分者高2~3倍.跋换逾烙廷战鹅囤情党拎鸦叛穆础培肇霖甄吧譬刃说羌蛇颜诉苛省文阀伶心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题问题之五 •我们从冠心病随机对照研究中对心率问题获得哪些信息?l多项β-B试验均一致地显示可降低心梗后病人心源性猝死率,心血管死亡率与再梗死率l对16500例(11个前瞻性研究)心梗后病人研究显示,无内源性拟交感活性的β-B对心率与死亡率降低的效益最大;死亡率降低与心率减慢之间有明显线性关系,即每减少10次/分心率可使死亡率降低15~20% ！！潞局菊蜀毋衫怖墙缘淌洱昂釜争棕刮黍比尧诈褒宵哎痪浪蔓君俏邯靖儒耶心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题问题之六•心肌梗死存活者用β-B后临床预后有何改观?l11个随机对照研究显示,心率与心梗面积(R=0.97.P<0.001),死亡率(R=0.79,P<0.005)与非致命性再梗率(R=0.59,P<0.05)显著相关l总体来看,用β-B后心率至少应减少8-10次/分,才能使心梗面积与死亡率明显下降. 炉瞬急瘤慧帘筏汞雄庞痘掂辉惰舍潞摧尿惊岸霸随徘欢业痢防直剥蚤扁贺心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题问题之七 •用β-B治疗急性心肌梗死临床效益究竟有多大? 答案是剂量足够,心率下降达到一定幅度,治疗效益是很大的.l无内源性β-B治疗1000例病人可挽救20~25个生命l溶栓药为40~45个生命 栋痹拿香冉袍绕刁瑚由固畴世夷贩肪哗桥炬涛铃眶新芹遥墨巷解掣硬那呐心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题问题之八 （1）•心率是如何影响心血管发病率与死亡率的？l HR下降——降低MVO2l HR下降——增加冠脉血流l HR下降——缩小心梗面积l HR下降——增加室颤阈值(用β-B预处理后再结扎冠状动脉,可预防实验犬发生VF)吹窖墟难盖孜巢捉蔚陌泰乃腕极乙郑羹县哀协宁优扬若赫良粤盛唆矽疗梳心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题问题之八（2）l HR降低——有直接抗动脉粥样硬化作用。

灵长目动物实验,在相同血压,血脂与体重条件下,心率慢者粥样化病变仅为心率快者的1/3左右.l用饱和脂肪酸喂饲的猴实验中显示,心率慢比心率快者,冠状动脉病变要轻l接受心得安治疗的猴子,尽管血脂水平仍高,但比未治疗者粥样硬化病变要轻得多.lPoor health and/or physical fitness 本类人群静息时心率常偏快,本类人群比体力活动锻炼多的人易患冠心病l自主神经功能异常：心率快提示交感神经亢奋,迷走神经张力降低，易发生室颤. 聋花狼坚烂射翻撒喝呀赤凋介迎或态酱镇旁民烘佑所姓厚刷怕情焉蛙陌坑心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题7060504030201002530354540555060HT per 1.000 men/YrTransienttachycardiaTransientHypertension-+-+--++Figure 1. Predictive value of transient tachycardia or transient blood pressure increase for the development of hypertension during a 5-year follow-up period. This study, performed in 22,741 American Army soldiers, was the first to document the predictive power of heart rate for the development of hypertension later in life, A transient heart rate increase showed the predictive power for the development of hypertension as did a transient blood pressure rise meant a significant increase inrisk. From Levy R.L. et al (1945). JAMA 129,585. 维矗描疼滦蓬碾状忍绍届松焦壕污却职所驻孤姿皖旧如蟹咒宙名玲朔钠茵心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题Q5Q4Q3Q2Q10.51.52.5321Heart rate (bpm)Relative riskFigure 2. Risk of developing hypertension later in life on the basis of heart rate measured at the baseline visit in individuals enrolled in the Kaiser Permanente Study. Study participants, divided into heart rate quintiles (Q), showed a progressive increase in risk of hypertension with increasing baseline heart rate. Data had been adjusted for numerous confounding variables. Modified from Selby J.V. et al. (1990). Am J Epidemiol 131,1017.永伊搐棺讣黍柴馋上难术勾隋木尽阎若闸坪砷芭倪弛幼乳取永服尺誓坯傅心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题807060504030<61<7171-90>90>100HR intervals in bpmAMI incideneceFigure 4. Incidence of acute myocardial infarction (AMI) adjusted for age during a 5-year follow-up period among 10,000 men divided into baseline heart rate (HR) classes. Note the significant increase in AMI incidence with increasing HR. Reproduced from Medalie J.H., Kahn H.A. Neufeld H.N., Riss E,., Goldbourt U. (1973). Five-year myocardial infarction incidence-II. Association of single variables to age and birthplace. J. Chronic Dis 26,329, reprinted with permission from Elsevier Science.哩翰驭久溢暮孔揣养套里嘶塌怎群供痘浮句试婪懂痒茄咆期篙匈奎命邓巫心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题Nonfatal0.53421Relative riskFatalTotalNonfatalFatalTotalCV eventsAMIFigure 5. Relative risks of cardiovascular (CV) events and acute myocardial infarction (AMI) for a heart rate increase by 40 bpm in 5,209 individuals with hypertension enrolled in the Framingham Study and followed for 36 years. Note that the heart rate-linked risk increase was particularly great for fatal events. Modified from Gillman M.W. et al. (1993). Am Heart J 125, 1148.娜传精太函栋嗽灵厩劲疼已论扰羔利弥惹形渡邮涧棉责匿儒村阴咆涉美迂心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题Figure 6. Incidence of sudden death (SD) during a 26-year follow-up period in individuals enrolled in the Framingham Study, divided into baseline heart rate quintiles (Q1=heart rate < 64 bpm; Q2=heart rate 66-73 bpm; Q3 =heart rate 74-79 bpm; Q4 = heart rate 80-87 bpm; Q5 = heart rate>87 bpm). Among the men ,risk increased progressively with increasing heart rate, while the trend among the women was much less clear and statistically insignificant. Modified from Kannel W.B. et al. (1985). Am Heart J 109,876.6420WomenMenp=NSP<0.001Incidence of SD/1.000 cases1th quintile2th quintile3th quintile4th quintile5th quintile筒诗栅烛棍岛混表碎倚侧溢体叶讶赵歧技组晕丸貌琴如祁卞履魔谨来舵邦心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题Figure 8. Predictors of life expectance in the Framingham Study. In this analysis, performed on men ages 50 through 75, low heart rate (HR) was an important predictor of increased survival with a predictive value equal to that of nonsmoking and low systolic blood pressure (SBP). Modified from Goldberg R.J. et al (1996). Arch Int Med 156,505.Nonsmoking0.521.51Relative riskLow SBPLow HR字桃面阳颐谓愤丢船盛康脖垢枝冷饥娃羹萤侯桩要鹊舆尉偿猖凌庞挤伍卯心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题Figure 12. Heart rate (HR) values above which there was a marked increase in the risk of cardiovascular events and death: results from 8 epidemiological studies. Note that the threshold heart rate for risk increase was between 80 and 90 bpm. Modified from Palatini P. (1999). Hypertension 33,622. 10090807060Medalie et al., 1973Dyeret al., 1980Dyeret al., 1980Dyeret al., 1980Kannelet al., 1987Gillumet al., 1991Gilmanet al., 1993Palatiniet al., 1999HR (bpm)Menwomen茬朴掳福荫岸禁啤窘吉裙真杆侣希捕叔搀柿肛揣返壮勒缀姨屡碾蓄件笋癸心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题Figure 14. All-cause and cardiovascular mortality in a population of elderly men enrolled in the Castel Study. Participants were stratified into there groups by heart rate: elevated (< 80 bpm), intermediate (64-80 bpm), and low (< 64 bpm). Cardiovasculare and all-cause mortality was highest among individuals with tachycardia and lowest among those with bradycardia. Modified from Palatini P. et al. (1999). Arch Int Med 159 (6), 585. © 1999 American Medical Association. All rights re-served. Reprinted with permission from the American Medical Association.All-cause mortalityCardiovascular mortality1.00.80.60.4024681012Follow-up (Yrs)1.00.80.60.4024681012Follow-up (Yrs)p=0.011p=0.0007须期脏劲炽籽插巍宾鞠蹲渭腹诧暗痈崖啦身山振胯魁抬部蛛面说昂擂纫罪心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题<6565-7475-84>84Heart rate (bpm)Incidence/1,000 men/ 2 Yrs6050403020100CHDCVDAll-causeFigure 16. All- cause mortality, mortality from cadiovascular disease (CVD), and mortality from heart disease (CHD), in 5,209 men followed from 36 years in the Framingham Study. All types of increased progressively with increasing heart rate. Modified form Gillman M.W. et al. (1993). Heart J 125, 1148. Reprinted with permission from Mosby Year Book.戌啼甲径害平浮佣拧香躬惟食赌俐饲倚蛰骸挝宙纳放阿颈蹿图射鬃爆傈泻心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题1.000.950.900.8501234567891011 12MonthsSurvivalHeart rate (bpm)<7070-89>89Figure 17. Survival cures for 1,044 AMI patients stratified by admission heart rate. Mortality during the 12-month follow-up period was substantially higher in patients with heart rates > 89 bpm than in those with lower heart rates, and lowest in patients whose heart rate was < 70 bpm. From Disegni E., Goldbourt U., Reicher-Reiss H. et al. (1955). The predictive value of admission heart rate on mortality in patients with acute myocardial infarction. J. Clin. Epidemiol. 48, 1197. Reprinted with permission from Elsevier Science.警零补衷航脱强约樊胺萤收业赊舟猖愿菠战宅刚臼偏颠嚏展肿亢皿疡冉芹心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题060 120 180 240 300 360100%80%60%40%20%0%days060 120 180 240 300 360100%80%60%40%20%0%days060 120 180 240 300 360100%80%60%40%20%0%daysSurvivalDay 1Day 3Day 7******* p<0.05** p<0.01***p<0.001HR <80 bpmHR  80 bpmFigure 18. Predictive value of heart rate (HR) taken 1, 3, and 7 days after admission for acute myocardial infarction, for survival during a one-year follow-up period. Survival was greater among patients whose heart rate was less than 80 bpm than among those with higher heart rates. Heart rate showed the greatest predictive power at 7 days after admission. Data from Berton G. et al. (not published).规抢后倔隔笨偷拌除盏隧傲译纽茅啮揍疙澎里咖博痞藕莹羡久杖谈绿郊阔心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题1th quintile2th quintile3th quintile4th quintile3020100Death risk (%)Heart rateHRvariabilityLVEFFigure 19. Incidence of all-cause mortality among 579 AMI survivors divided into mean heart rate (HR), HR variability, and left ventricular ejection fraction (LVEF) quartiles. For all three variables,there was an increase in mortality from the 1st to the 4th quartile. A clearer trend was observed for the HR quartiles. Modified from Copie X. et al. (1996). J Am Coll Cardiol 27, 270.粳健妆购仟汹硒响汉菲剪袍响郴靳莫戍躺桃衡研惫趴孰锣甫础衔棋赋躇哲心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题Table 2. Predictors of progression of coronary atherosclerosis among 56 male MI survivors who unwent coronary angiography immediately post-Ml and after 4-7 years. Note that minimum heart rate 24-hour Holter monitoring was a significant predictor of progression of coronary artery disase and a predictor than dyslipidemia, hypertension, and smoking. Modified from Perski A. et al. (1992). Am H, J 123,609.Predicators of Progression of CoronaryAtherosclerosisVARIABLE P•Minimum heart rate on 24-hour HR recording0.02•LDL/HDL ratio0.03•Fibrinogen0.12•Hypertension0.23•Beta-blocker therapy0.25•Lipoprotein A0.58•Cigarette smoking0.62•Time elapsed between angiographies0.99清枕嘎冲拔祈鸭程到堰退总刀引绩弱魄薯筐仟峭曹笼苫疏碴椿赢突数毛励心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题1009080706050403020HR (bpm)Nor-EpiMSNAControlsHypertensivesObese patientsHeart failure patientsbpm, pg/dl, burst/minFigure 22. Markers of sympathetic activity in 4 different groups of subjects. Sympathetic tone show the greatest elevations in heart failure patients, followed in descending order by obese individuals, hyptensive patients, and controls. Heart rate was found to be a reliable marker of sympathetic activity, reflthing both circulating norepinephrine (Nor-Epi) and muscle sympathetic nerve activity (MSNA measured croneurographically at the posterior peroneal nerve). Modified from Grassi G. et al. (1998). J Hypertens 1635. Reprinted with permission from Lippincott Williams & Wilkins-A Wolters Kluwer Company.愚股晒臣体彻苛腐亲秸绊霞难博坟韧铂戊痛逝疏才奋颓残厉向驭寅袁服船心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题Ischemicheart diseasePlateletactivationDyslipidemiaInsulin resistanceSympathetic hyperactivity↓ PVLVH↑ HematocritVascular hypertrophyArrhythmiaCoronary spasmSudden deathCoronary thrombosis↓ Coronary reserveFigure 23. Pathogenetic mechanisms by increased sympathetic tone may lead to coronary artery disease, coronary events and sudden death.PV = plasma volume; LVH = left ventricular hypertrophy蹿负侨滥狰庸闻丑芜编封瞬糕针挥粪声贺劳休矗嘴宗纪谣居质丈寓掺泌撑心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题GlucoseBloodpressureInsulinCholesterolBMIHematocritTriglyceridesHDLcholesterolHeartRateFigure 24. Association between heart rate and other risk factors for atherosclerosis. In this diagram, heart rate, being a marker of sympathetic activity, is the link between the other risk factors. The mechanism underlying the association between sympathetic tone and cardiovascular risk factors is explained in the text. From Palatini P. – Julius S. (1997), J Hypertens 15, 2. Modified with permission from Lippincott Williams & Wilkins – A Wolters Kluwer Company.痛软葱录涯瓢田钢克辗忿檀梆势励段召搓毕韭铅俗议泰形盲损辅闷泻薛姻心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题结论•现有证据表明心率是高血压与心血管与现有证据表明心率是高血压与心血管与非心血管性死亡的非心血管性死亡的重要预报因素重要预报因素!!•心率与死亡率的关联存在于任何年龄的心率与死亡率的关联存在于任何年龄的人群，且男性强于女性人群，且男性强于女性•心动过速是交感神经兴奋性增高，副交心动过速是交感神经兴奋性增高，副交感神经张力降低的一个强力指标感神经张力降低的一个强力指标沛顿淳颠关周枕礼募廖膨羡慈奋炽蔑榆粮族讶询孙霉屏坟晃贡边沼冕囱怯心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题605040302010000.10.20.30.40.5High HRLow HRHigh HRLow HRp < 0.02p < 0.05% with stenosesmm2Figure 34. Percentage of coronary artery sections with 25% stenotic lesions and mean lesion area in a group of monkeys in which heart rate (HR) was reduced by sinus node ablation and which were fed an atherogenic diet fo six months and in a control group of monkeys that did not undergo sinus node ablation but were also fed an atherogenic diet for six months. The monkeys which had their heart rate reduced showed marked slowing of the formation of coronary lesions versus the group of monkety whose heart rate remained elevated. Reproduced from Beere P.A. et al. (1999). Am J Hypertens 12, 1, part 3, with permission from Elsevier Science.俯斧蜕捧匙尸汁蕉醋蛆连歇浚卉拴囊逢娟期灸召斋藩绰沧蹈馒锚滑蹄吊浮心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题10060301052010210410610810101012Total number of heart beats/lifetimeLife expectancy in yrsManElephantWhaleHorseLionCatCiraffcTigerWoodchuckRatMouseHamsterMonkeyDonkeyDogFigure 40. Relationship between life expect and total number of cardiac cycles during the time of mammals. Note that the total number of heart beats / lifetime are remarkably stable among all animal species. Modified from levine (1997). Rest heart rate and life expectancy. Coll Cardiol 30, 4, 1104-1106. Reprinted with mission from Elsevier Science. 助凉沈袋晶方龟竭决顾绚坦液窒抱拎八键忿绽碱腋砧偶降懂鞍网共棵盂栈心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题1100900700500Male miceFemale miceSurvival (days)571745750845p < 0.0001p < 0.02UntreatedTreatedFigure 41. Survival in a group of mice with digoxin from their few days of life untreated group. Life span was significantly among treated mice, in which heart rate proximately half that in untreated mice. Benefit from digoxin was particularly great mice. Modified from Coburn A.F. (1971). Med J 128, 168.裳浑寐骡瞩担吠将袜讹越蜀棠汀鹤零又热络旋吞帆扁丸液傻陋靠焉勃忍聊心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题HR < 90bpmHR ≥ 90bpmHeart failureSudden deathAll-causeHeart failureSudden deathAll-cause012Relative riskFigure 43. Relative risks of death from heart failure, sudden death and all-cause mortality among 519 patients with severe heart failure receiving amiodarone 300 mg/day [or placebo] and followed for two years. In patients with a baseline heart rate (HR) greater than or equal to 90 bpm, amiodarone produced a marked reduction in risk of death from any cause. Patients whose baseline heart rate was less than 90 bpm derived no benefit from amiodarone therapy. Modified from Nul D.R. et al. (1997). J Am Coll Card 29, 1199.辽第姻升冶呈凑眩升谍辗闺芳匹算炕绊寿骗扎赊交谤讣扦蜜妓链妨勒劫化心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题ββ ––受体阻滞受体阻滞剂减慢心率的治减慢心率的治疗效益疗效益 人类药物干预减低心率的研究均属回顾性分析。

研究使用的药物大多为β受体阻滞剂，且多数研究对象为急性心肌梗死后存活者对29个临床实验Meta分析显示，早期使用β受体阻滞剂作为二级预防性治疗使心肌梗死后存活者全因死亡率减少13%（p＝0.02） 淡矫嗽鸭虎京案八狙陆徐晃掣驰郊监掸胆独勤凿级苫瑶告牺徐道佯皇麓铡心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题 由于使用不同β受体阻滞剂治疗，故心率减慢幅度亦不同（10.5%-22.8%），但值得指出的是，显著降低死亡率的效果均出现在用药后心率降低14次/min的人群中 且降低再梗死率与死亡率的程度与心率减慢幅度相关，心率降低<8次/min的患者死亡率并无任何减少 酸柱带护震咯摩央扩蕾趴铱侦咕碑躲谓披襟雍铃颤昆验跋奥狭旅眼熬它祖心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题 对急性心梗发病后12小时进行药物干预的研究进一步显示①心率减慢幅度与梗死面积缩小程度密切相关；②心率至少应减慢15次/分，方能使梗死面积减少25%-30%；心率减少<8次/分者不能缩小梗死面积；③所有梗死后研究均显示，静息时心率减慢的幅度与死亡率降低程度相关（r=0.68，p<0.05）。

蒜汲朋掠府鹅呼泽滞荚奠匀寻点易峭突讳梯宫蔽遁愤殆汰降噬鼠熙久丸塑心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题 上述Meta分析另一重要发现是治疗的获益取决于治疗前的基础心率，用药前心率偏慢者效果较差此外，有内源性拟交感活性的β受体阻滞剂，心率减慢幅度较小，其预防梗死与降低死亡率的效果也小于无内源性拟交感活性的β受体阻滞剂Kjekshus曾指出，心梗后病人使用内源性拟交感活性的β受体阻滞剂犹如对疲马加鞭有害无益 凄颤瘸犊共妮驶拱渤揍鼓薪汕疹后炕幸逞黔窖郑姿浴赶蚀加晰坎诣匠沽擦心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题 上述发现提示，尽管β受体阻滞剂对心梗后患者有益作用的机制仍未完全阐明，但心率仍不失为观察治疗效果的一个有用指标 戏循枫器彝纬坷扣匪郸岂鸟歹娠袭很州枢订畸膳嘶烦嫌惧半服嚣威敖插点心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题自主神经功能障碍与心血管危险性 •自主神经功能平衡是机体维持生命与心血管正常功能的重要保证，一旦交感神经慢性激活，副交感神经功能减弱即可增加心血管事件的危险性•自主神经功能障碍的一个主要表现即心率增快，但长期被临床医师所忽视，仅少数聪明的医师认识到“正常”的窦性心律90次/分要比“异常”的窦性心律50次/分更具临床重要性。

•真正有经验的医师一定深刻意识到急性心肌梗死病人最佳的预后指标是入院时的心率而不是Q波的范围或ST段偏移的程度 炭选圭阶由向卓辐壕壁激何鞭淹屏祷卞懦邢芜礁寇几闯议皆眶总擦肿责坝心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题测定心脏自主神经功能的简易实用方法 •静息时心率>90次/分•平板运动试验未能达到预期最大心率的85%（死亡率独立预测因素）•最大运动量后第一分钟内心率减慢<12次/分（5年死亡率增加4倍）•心率变异异常（缓慢深呼吸一分钟内，心率改变<10次/分） 恍压旋搓颇户邵冯呸伸百盈万赐疟瓮柜眷琉框手住洒八侗惫复培冗涅臆蛊心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题HorseRatHamsterMonkeyWoodchuckDogCatTigerGiraffeWhaleLionElephantFigure 39. An inverse relationship between heart rate and life expectance has been identified in the animal kingdom. The mouse has a heart rate greater than 500 bpm and lives little longer than two years, while the Galapagos tortoise has a heart rate of 6 bpm and an average life span of 177 years. Among mammals, heart rate decresase with increasing bod mass, and life expectancy increases with decreasing heart rate.Dokey箔詹握诵勾纂封曰曾签蘸补脊檬愚攻盔播而切攒焙蛰载甘洗棘碴尺友卜茸心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题途径•人一生中心率总数保持恒定，心率是反映代谢速率与能量需要的一个标志物，心率加快----代谢率增加-------体温升高•土拨鼠（旱獭）marmot冬眠时心率可由150次/分下降到3~5次/分•龟心率6次/分，寿命177年，耗子心率240次/分，平均寿命为5年 伸须好俱鸿瞪润祁堰悸迪氦监疯绞注钾快扯缝锌咨勃插粹吵锦弓抨伦焚绢心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题研究动态•心率与心血管发病率与死亡率的密切关系引人注目,值得进一步研究 室魁风俱政甭县镀挚沂丰讫缺鲍旭僵玖冶骑疽命痴挤追毫什贱军制劲毯渊心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题ß ß受体阻滞剂抗高血压的优势与地位受体阻滞剂抗高血压的优势与地位1、、MAPHY研研究究显显示示，，美美托托洛洛尔尔优优于于利利尿尿剂剂，，且且前前者者对对吸吸烟烟人群仍有显著效果。

人群仍有显著效果2、斯德哥尔摩研究：美托洛尔比利尿剂更能显著降低心梗后、、斯德哥尔摩研究：美托洛尔比利尿剂更能显著降低心梗后、 高高血血压压患患者者的的再再梗梗死死、、卒卒中中、、冠冠脉脉搭搭桥桥与与死死亡亡的的危危险险（（p<0.01））3、、2型糖尿病合并高血压者获益更大使急性心梗后高血压者型糖尿病合并高血压者获益更大使急性心梗后高血压者 长期死亡率下降长期死亡率下降35%35%，使合并心衰的高血压患者死亡率下，使合并心衰的高血压患者死亡率下 降降 39%39%（（P=0.0022） 故故有有各各种种并并发发症症的的高高血血压压患患者者ß-ß-受受体体阻阻滞滞剂剂为为首首选选药药物或合并用药的组成部分物或合并用药的组成部分!!!!脯圭输陋恫辣范树传娄低咙义毡猖遇蝴厂芝肄忽伞勤涡僵氟酣棋烁峪渭卑心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题4 4、、ß-ß-受体阻滞剂是联合用药的重要组成部分，越来越多专家受体阻滞剂是联合用药的重要组成部分，越来越多专家 认为降压药联合治疗中认为降压药联合治疗中应包括减慢心率的药物。

应包括减慢心率的药物 心率是反映交感神经系统兴奋性的最可靠、最简单的观察心率是反映交感神经系统兴奋性的最可靠、最简单的观察 指标，静息心率（早晨醒后指标，静息心率（早晨醒后1010分钟测心率）达分钟测心率）达6060次次/ /分左右分左右 时，提示交感时，提示交感 N. N.兴奋性控制最合适（治疗目标心率）兴奋性控制最合适（治疗目标心率）5 5、青中年高血压伴高动力状态者也适宜用、青中年高血压伴高动力状态者也适宜用ß-ß-受体阻滞剂受体阻滞剂6 6、各期肾功能不全包括接受透析治疗的患者使用美托洛尔、各期肾功能不全包括接受透析治疗的患者使用美托洛尔 （倍他乐克）不需调节剂量倍他乐克）不需调节剂量7 7、、强适应证对象：高血压合并冠心病或多种冠心病危险因强适应证对象：高血压合并冠心病或多种冠心病危险因 素、或合并心衰、快速性心律失常者素、或合并心衰、快速性心律失常者恍源蒂枝轨隙焉扛质妖嚣杀苛句儿狱犹抬苏惧诞掏焕雍逸掷沥柯溢徐苟咏心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题美托洛尔的抗动脉粥样梗化作用美托洛尔的抗动脉粥样梗化作用高血压与动脉粥样硬化密切相关动物实验： 美托洛尔可显著减轻兔的动脉粥样硬化程度。

美托洛尔可显著减轻兔的动脉粥样硬化程度人类研究： BCAPSBCAPS发现小剂量美托洛尔（发现小剂量美托洛尔（25mg/d25mg/d））×3×3年预防性年预防性 治疗，颈动脉内膜中层厚度显著小于安慰剂组，且总死亡率治疗，颈动脉内膜中层厚度显著小于安慰剂组，且总死亡率与所有冠脉事件发生率也显著低于安慰剂组与所有冠脉事件发生率也显著低于安慰剂组 EIVAEIVA 研究研究 ① ①他汀他汀+ +美托洛尔美托洛尔 ② ②他汀他汀+ +安慰剂安慰剂 结果：美托洛尔组结果：美托洛尔组IMTIMT增长明显抑制（增长明显抑制（P<0.001P<0.001）） 高胆固醇血症患者高胆固醇血症患者×3×3年年皂灸汤破超逸拱应陋已衷棚陈辐驮孽蛊盘紫叛持箍峰淬诣浆九矫谎幻弟视心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题β-阻滞剂在治疗心衰中地位不可取代阻滞剂在治疗心衰中地位不可取代•1.延长寿命、降低死亡率延长寿命、降低死亡率 2.减少住院时间减少住院时间 3.改善改善生活质量生活质量-----三达标三达标•显著降低猝死率的作用独一无二，但仅见于脂溶显著降低猝死率的作用独一无二，但仅见于脂溶性性β-阻滞剂阻滞剂 。

•充分体现充分体现β-阻滞剂对心血管的全面保护作用阻滞剂对心血管的全面保护作用胃践獭舶斋议傣殴镰冯至阻慈葱仲崩傻允鸟肺乖肯赦肮节鸵美匀盒鸭诱咐心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率（心率（HR）作为心血管危险因）作为心血管危险因素的目前认识素的目前认识1、大量流行病学研究与临床试验证实、大量流行病学研究与临床试验证实 HR与与TOTAL AND/OR CV MORTALITY有关有关2、上述关联与其他传统危险因素无关、上述关联与其他传统危险因素无关3、心率每增加、心率每增加10bpm引起的心血管危险增加幅度引起的心血管危险增加幅度相当于收缩压增加相当于收缩压增加10mmHg4、心率对人类的影响存在于所有年龄组人群与不同、心率对人类的影响存在于所有年龄组人群与不同疾病患者中疾病患者中5、上述关联在女性人群中的相关性较弱、上述关联在女性人群中的相关性较弱惨呆皑椭咒迫窒肚礼读已揖嘉发绑轻渐垃片焊冶崎舷麻饺樱框抡薯茄渔浓心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题 ß ß受体阻滞剂在糖尿病患者中应用受体阻滞剂在糖尿病患者中应用的观念转变的观念转变实验发现：实验发现： 1 1、交感神经激活常先于糖代谢紊乱、交感神经激活常先于糖代谢紊乱 2 2、糖尿病患者静息心率要比无糖尿病者、糖尿病患者静息心率要比无糖尿病者 快快1010次次/ /分左右分左右 3 3、静息心率增快是糖尿病患者发生心血管并、静息心率增快是糖尿病患者发生心血管并 发症与死亡率增高的强预报因素。

发症与死亡率增高的强预报因素  临床研究：临床研究： 糖尿病患者合并高血压、冠心病、心力衰竭，糖尿病患者合并高血压、冠心病、心力衰竭， 肾功能不全者明显增多肾功能不全者明显增多ß-Blocker ß-Blocker is is very very effective effective in in non- non- diabetic diabetic patients patients and and even even more more effective in those with diabetics. effective in those with diabetics. 鳃李热缠坡僚即事刮昌改篷脖吠共克糟谭郊呈巳啤助钵银缔凄椒烙问官堂心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题多项研究发现有上述合并症的患者使用多项研究发现有上述合并症的患者使用ß ß受体阻滞剂治疗的受体阻滞剂治疗的效益超过无糖尿病者（无糖尿病的心梗病人死亡率下降效益超过无糖尿病者（无糖尿病的心梗病人死亡率下降13%13%，合并糖尿病的心梗病人死亡率减少，合并糖尿病的心梗病人死亡率减少37%37%；长期死亡率下降；长期死亡率下降在糖尿病与非糖尿病组分别为在糖尿病与非糖尿病组分别为45%45%与与33%33%）。

心率快的糖尿病病人用心率快的糖尿病病人用ß ß受体阻滞剂效果更为显受体阻滞剂效果更为显著！著！总体效益：总体效益： ①↓①↓心肌梗死再梗死率与死亡率心肌梗死再梗死率与死亡率 ②↓ ②↓心力衰竭发生率心力衰竭发生率 ③↓ ③↓心梗合并心衰患者死亡率心梗合并心衰患者死亡率 ④ ④减少蛋白尿，延缓肾病进展减少蛋白尿，延缓肾病进展铸秘娜冰扣浑幸垣传燃插佣客须妮辅坛秉峦剖圆胡吭馏赊浆着几掣袱欠犁心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题对药物副作用的再认识对药物副作用的再认识 目前使用的目前使用的ß ß1 1选择性阻滞剂引起低选择性阻滞剂引起低血糖的危险性与安慰剂相似，对血糖控血糖的危险性与安慰剂相似，对血糖控制的不利影响亦显著小于非选择性制剂制的不利影响亦显著小于非选择性制剂 美国心血管项目协作研究入选美国心血管项目协作研究入选>45000>45000例陈旧性心梗患者，其中例陈旧性心梗患者，其中26%26%合合并糖尿病，并糖尿病， ß ß受体阻滞剂受体阻滞剂治疗后治疗后1 1年死年死亡率亡率低于无糖尿病者低于无糖尿病者，而与糖尿病有关，而与糖尿病有关的并发症并无增加。

的并发症并无增加赖弛明绍虐框馒绎冰凋缉辰雨拥河疫涎虐骂夸扳秋八习磕综吃辆店豌比俊心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题Remember•迄今为止对心率的研究充分揭示心率增快不仅是心血管病的一个独立危险因素，而且是预后不良的一个标志物!•如何减慢心率已成为心血管病防治的另一个重要的目标!生笆烃熏掷值娶誓逢烟矾掀尊腐侣械病月褂殴脑果赚均妄轩朗酉顿骂梧寿心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率增快的临床重要性心率增快的临床重要性 大量资料证实，慢性心率增快不仅是一个重要的独立危险因素，而且还是一个预后不良的Marker. 专家们呼吁应该像关注血压一样关注心率快慢 Cut off level 83次/min >80～85bpm应考虑是病理性的蔷这轮捅缨卜格赂党试以逾核哭柞蔷割烹粉牺两法轻腰苦假榷窑练立法幅心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题β受体阻滞剂治疗的目标心率 ①慢性冠心病：静息心率减慢至50～60次和/或轻度活动时心率增快不超过20次/分（Braunwald心脏病学，2005年第七版） ②慢性心力衰竭：静息心率降至55～60次/分，似可反映病人的β受体功能易获得充分阻滞。

苗蹦洁毙吝粗眷粗惹航牲听窒钧锋辛捶穷侍射身儿醇受打狸恤佳堡里缉笺心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题 ③高血压伴心率增快者，目标心率同上（尤其是糖尿病患者，心率快是病情严重，预后较差的重要标志物） 心率这一指标测定容易，信息无限，意义重大，但仍重视不够，值得今后特别关注！ 如同高血压需要降压达标一样，对使用β受体阻滞剂治疗的患者心率达标也非常重要，以最大程度地降低患病率与死亡率！议镰讣辕斡暑虚余唁丫剑哦乍羡表烙盟忱延令指盎肝毯舵百埂撅沟翻幕代心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题最新发现•基于心率增快是心血管病的一个重要危险因素国外近年已开发出窦房结其搏电流的特异性抑制剂，其中之一命名为If电流或超极化激活电流，药名为Ivabradine，本药对心肌收缩力与冠状动脉张力无影响亦不减慢房室传导与心室复极过程，但动物试验发现，本药除能减慢窦性心率外，对缺血心肌，顿抑心肌可改善其收缩力（通过减慢其心率起作用）故本药是一种有希望的治疗稳定性心绞痛药物 超图堪予隆善尔答茵料馈倾情凰函伎瓢湍暮症逃狈呸谬擂押博川扭腾疑媒心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题The effects of a reduction in Heart RateLower O2 consumption Improved diastolic Coronary flowAnti ischemic effectsIncreased VF thresholdAntithrombo-atherosclerotic effectsPrevention of ischemic eventPrevention of Cardiomyopathy 打出玻鸭洒骡炸彭鼻寿子纪乞妈沛经上述涝司秦捞筷蓉婚梦铲吃期酱千悟心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题最新研究Stable CHD, n=24913名，名， F/U 15 years。

结果：结果：全因死亡，心血管死亡与再住院率均与心全因死亡，心血管死亡与再住院率均与心率快相关（率快相关（p<0.0001））HR≥83次次/分者分者 HR为为1.32 （（CI 1.19-1.4））大规模、多中心、前瞻性随访研究大规模、多中心、前瞻性随访研究评彩鳞牢塘捌叼畴柜描跪册廓届肝脱言鹰瘫掇尽武锗厘脑咒渠肉荒笨毁欢心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题Procoralar Procoralar (Ivabradine) (Ivabradine) 5mg5mgFirst Selective First Selective and specific Iand specific If f inhibitor inhibitor Servier-FranceServier-France响澜拥孪吵炯欲细郴凛圭种克赖塘趣静么啮磕讫奴喘嫉瓢忙掇栅疡帐懈五心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题Heart Rate作为一个确定无疑的心血管 危险因素，不应再被忽视！认曝证厂孙糠戳湾腾晦牛诊粘卫碉鹃陀词挫瓮卖扮扰区山揉架特棋疏虹振心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题小动物大动物煎锄酷镜粕眼姆簧奏畜懦贫扯贬赤守贾呕撅毋伴尺添恤媒炭刃芦恶野枢刁心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题心率与心血管疾病一个重要而被忽视的问题。