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疾病名】钩端螺旋体病 【英文名】leptospirosis 【缩写】 【别名】febris hebdomadis；hepatic typhus；nanukayami fever；typhus billosus nostras；钩体病；七日热；外耳病；外耳氏病；细螺旋体病 【ICD 号】A27 【概述】 钩端螺旋体病(leptospirosis，简称钩体病)是由各种不同型别的致病性钩端螺旋体(Leptospira，简称钩体)所引起的一种急性全身性感染性疾病，属自然疫源性疾病鼠类和猪是两大主要传染源临床特点为起病急骤，早期有高热、全身酸痛、软弱无力、结膜充血、腓肠肌压痛、表浅淋巴结肿大等钩体毒血症状；中期可伴有肺出血、肺弥漫性出血、心肌炎、溶血性贫血、黄疸、全身出血倾向、肾炎、脑膜炎、呼吸功能衰竭、心力衰竭等靶器官损害表现；晚期多数病例恢复，少数病例可出现后发热、眼葡萄膜炎以及脑动脉闭塞性炎症等多与感染后的变态反应有关的后发症肺弥漫性出血、心肌炎、溶血性贫血等与肝、肾衰竭为常见致死原因 钩体病与我国农民早已发现的“打谷黄”“稻瘟病”，很可能是一类疾病国外德国医师外耳(Weil)于 1886 年首次报告一种流行性出血热黄疸病，称外耳病，后来被证实为黄疸型钩体病。

稻田等于 1914 年首次用钩体病病人血液接种豚鼠后，在肝组织中查到螺旋体井户等于 1916 年从 86 只家鼠和沟鼠的40%肾脏中发现有毒力的出血性螺旋体野口于 1917、1918 年注意到这些螺旋体菌株与其他已知螺旋体不同，并命名为钩端螺旋体，沿用至今我国 1934 年在广州发现典型黄疸型病人 3 例，1 例血液经豚鼠接种后发现钩体1939 年北京报告 2 例实验室工作人员在犬型钩体病流行中受染，表现为典型的脑膜炎经过1952～1954 年在浙江临海县已证实有钩体病流行1954～1956 年在广东不同地区、云南双江、福建晋江地区等处有钩体病流行1957 年在河南武陟县证实在黄河北岸有本病流行1958 年四川温江、浙江杭州、贵州贵定等地均报告在无黄疸型钩体病流行中，出现一批因大咯血、窒息而死亡的病例，成为我国钩体病流行各型中最严重的一个临床类型1963 年以后，主要在华北，有 5 次较大的无黄疸型的洪水型和雨水型的暴发流行1970 年后，我国进一步加强了各地对本病的广泛防治，使钩体病的流行逐年下降，多数地区基本上控制了暴发流行但 20 世纪 90 年代以来，在黄河及长江流域一些省、区发生洪涝灾害中，仍出现钩体病流行，并出现肺出血、口鼻涌血死亡病例。

【流行病学】 钩体病遍及各大洲除在雨量充足、气候炎热的热带、亚热带有流行外，甚至沙漠地及永久冰冻地带也有较少钩体病存在我国除一些干旱少雨地区如青海、甘肃、内蒙古西北很少发生本病流行外，其他已有 28 个省、市、自治区发现本病的存在，全国有 60%的县有本病散发和流行其中南方及西南各省特别是四川、湖北、贵州最为严重 1.传染源 钩体在自然界的传染源极其广泛在我国证实有 80 多种动物检出钩体，包括哺乳类动物、鸟类、爬虫类、两栖类、节肢动物一宿主可感染多型钩体，但仍以一型为主(如黄疸出血型——鼠、犬型——犬、波摩那型——猪)这些动物为自然带菌者，而有些动物仅有钩体感染的血清学证据要判定该种动物是否为自然带菌者，应查清是否为当地的优势种，是否和人类的活动有直接的关系，所带菌型是否为当地人群中流行的主要菌型，以及是否符合与该种动物的生态学特点等人类感染钩体几乎均来自动物传播，尚未发现有钩体患者传染人的证据和报道 钩体病疫源地可分为两种类型，即自然疫源地和经济疫源地 本病自然疫源地以鼠类为主，主要分布在长江流域及其以南的广大地区各地贮存宿主不同，如四川、贵州、陕西、湖北、湖南、江西以黑线姬鼠为主；广东、广西、福建以黄毛鼠为主；云南大部分地区则以黄胸鼠为主。

北方各省亦相继发现山东、河北的大仓鼠、黑线仓鼠与内蒙古的黄鼠等为钩体带菌宿主北方宿主带菌较单纯，常以波摩那型占绝对优势，但疫区变动大南方则较复杂，如黄疸出血型、犬型、感冒伤寒型、七日热型、波摩那型等(云南即先后查出 13 群与 45 型)，而疫区较稳定 本病经济疫源地则以猪为主要储存宿主，分布最广在我国目前大部分农村条件下，由带菌猪在猪间循环形成疫源地，就可以在猪间或与人接触者之间引起本病发病或流行因此，我国在长江流域及其以南地区基本上为自然疫源地与经济疫源地并存，黑线姬鼠、黄毛鼠、黄胸鼠为其主要贮存宿主黄河流域及其以北地区基本上为单纯的经济疫源地，但也可能存在个别、局部自然疫源地，尤其在华北洪水后大流行时，猪的带菌率高，排菌期长，排菌量大，污染环境严重，饲养数量多，且常敞放饲养，因而是当地钩体病的主要传染源犬有时也可能成为某地、某次流行的主要传染源查清保持疫源地的主要传染源，探索动物流行过程之间的关系，对进一步预防本病的发生，具有重要意义 2.传播途径 人与外界环境中污染的水源接触，是本病的主要感染方式皮肤，特别是破损的皮肤和黏膜，是钩体病最易入侵的途径但通过消化道感染、接触感染以及其他方式的传播也是存在的。

(1)污水传播：村庄附近的稻田、池塘、小河流两旁是鼠类活动频繁的场所，也是家畜特别是猪、牛吃草、喝水、沐浴常到之处这些传染源的尿经常污染水源人们在生产如收割水稻和生活中与疫水接触即可受到感染特别在洪水、暴雨时，含钩体的粪、尿随水漂流，扩大了污染面从事开荒生产、野营训练、泅渡训练、营建施工，如与污染环境接触，常易发生集体感染下水道工人与煤矿井下工人与钩体病病鼠尿污染的水源接触后，亦可感染本病 (2)接触传染：人们在饲养家畜过程中，往往直接或间接接触到病畜或带菌牲畜的排泄物及其污染的饲料；在宰杀或处理病畜过程中，可以接触带菌动物的血和脏器，从而受到感染实验室工作人员及流行病学工作者，因处理含菌物或接触受感染的动物，可在实验条件下获得感染 (3)其他传播途径：钩体可以经过胎盘进入胎儿，使胎儿受染并可导致流产 总之，钩体病虽有多种传播途径，但我国最主要的是人群从事农业活动，特别是稻田劳动时接触污染的水源，通过皮肤、黏膜进入人体 3.人群易感性 人群对致病性钩体普遍易感但在本病流行区，人群在进行生产劳动及生活过程中长期与钩体接触，不少人可经隐性感染或轻感染或经人工预防注射而获得不同程度的特异性免疫，因而处于相同条件下暴露的人群，发病情况有较大差异。

老疫区中外来人口，发病率往往显著地高于当地农民和长期接触疫水者钩体菌型众多，其免疫力大多只具有型的特异性，因而可以有第二次感染，但部分型间或群间亦发现有一定交叉免疫例 如黄疸出血群、犬群和波摩那群之间，黄疸出血群、流感伤寒群和犬群之间，流感伤寒群和波摩那群之间，都有一定的相互保护作用 4.流行特征 (1)流行形式：主要分稻田型和洪水型我国南方各省以稻田型流行形式为主，主要传染源是鼠类北方各省多呈洪水型暴发流行，主要传染源是猪当南方各省发生洪水暴发流行时，也发现猪是主要传染源 (2)发病季节：由于钩体在外界存活需适当的温度和湿度，因而钩体的感染常在特定的环境下发生此种特定的感染方式使我国钩体病流行主要集中于夏秋之交水稻栽种收割或雨季洪水季节，以 8～9 月份为高峰在种植双季稻地区可有两个高峰洪水型发病高峰往往与洪水高峰相一致 (3)发病年龄、性别、职业：发病年龄多为青壮年20～40 岁组占病例总数 40%左右疫区学龄儿童下河洗澡、嬉戏，亦易感染至于性别与职业的发病情况，常取决于人与传染源及疫水等接触的程度一般农民、渔民的发病率较高，畜牧业者及屠宰工人常与病畜接触，亦易发病 国外报道钩体病多呈散发流行。

但由于对本病缺乏认识和警惕，常忽视本病的存在或低估实际的发病率另自 20 世纪 70 年代后本病有从职业发病向野外活动变动倾向，病例多为打猎或从事水上活动者但 90 年代后已陆续报道有较大规模的流行发生如 1995 年尼加拉瓜洪水后发生钩体流行，发病 2259例，死亡原因为肺出血，肝、肾衰竭在韩国、泰国、印度、斯里兰卡均有钩体病流行 【病因】 钩体病的病原体为致病性钩体钩体属中分为两个种，一为问号状钩体(L．interrogans)，即寄生性(致病性)钩体；另一种是双曲钩体(L．biflexa)，即腐生性(非致病性)钩体问号状钩体能在人或动物体内寄生，并可引起人或动物患钩体病双曲钩体多营自由生活，在自然界分布广泛，尤以水中为多，因此又称水生株或腐物寄生株另一种钩体科中的细螺旋体属所包括的伊尼利螺旋体(Leptonema illini)与短小螺旋体(Leptonema parva)，与钩体形态相似但不致病 钩体在形态学上具有特殊的外形及特殊的结构菌体非常纤细，螺旋盘绕细致，规则而紧密，一般长约 6～10μm，有 12～24 个螺旋，直径 0.1～0.2μm，在靠近菌体的一端或两端常弯曲成钩状，在暗视野显微镜下，钩体沿长轴作快速旋转运动，可通过 0.1～0.45μm 微孔。

因钩体革兰染色阴性，不易被苯胺类染料着色，故常用镀银染色法来检查组织中存在的钩体在电镜下观察，钩体的基本结构是由圆柱形菌体、细长轴丝和透明外膜所组成圆柱形菌体为一外具细胞壁，内充满原生质的螺旋状结构轴丝有 2 条，细而弯曲，直径 20～34μm，与圆柱体互相缠绕，其末端嵌入圆柱形菌体末端，称终端结与插盘轴丝是一种细菌鞭毛相似的运动器官，其冲动来自终端结与插盘圆柱形菌体与轴丝的外面，包以一层薄而透明的外膜，外膜具有抗原活性，与相应抗体能产生凝集现象外膜具有免疫原性，将外膜免疫动物，能抵抗强毒株的攻击而获得保护(图 1) 钩体在培养特性上为需氧菌，常用含兔血清的柯氏(Korthof)培养基，pH7.2 左右，温度 28～30℃进行培养本菌生长繁殖缓慢，一般需 1 周左右如采用动物接种，可明显提高分离钩体的阳性率钩体对酸性及碱性环境都较敏感，在 pH 7.0～7.5 之间最适宜生长钩体对外界理化因素的抵抗力比细菌弱，在无杂菌污染的中性自来水中，可存活 40 天；在潮湿而酸碱度适宜的土壤中，则可生存达 3 个月对常用的各种消毒剂均无抵抗力，极易被稀盐酸、甲酚皂溶液、苯酚、70%乙醇及肥皂所杀死，对干燥也很敏感。

钩体的抗原结构较复杂，一般可通过血清学方法，将具有相关抗原结构的钩体划分为同一血清群(serogroup)，而将抗原结构上一致的菌株称为同一血清型(serotype)国际权威机构新近公布全世界已有 23 个血清群，223 个血清型新型仍在不断发现 我国目前常见的钩体有 1979 年北京药品生物制品检定所对全国钩体菌株进行型别鉴定的参考标本株 13 个血清群，15 个血清型(表 1)，现已证实有 18 群70 型为世界上钩体群型存在最多的国家之一问号状钩体抗原结构复杂，群型间交叉反应明显，传统的双向交叉吸收凝集反应存在许多技术困难和不足之处新近的单克隆抗体技术与限制性核酸内切酶分析法对弄清问号状钩体分类学很有帮助而近年应用分子生物学技术对钩体的 DNA 进行同源性测定分析，并将其分为 17 个基因种不同血清型别钩体对人的致病性有所不同很多实验材料说明，某些致病菌型在体内外，特别是在体内可产生钩体代谢产物如内毒素样物质、溶血素、细胞毒性因子或细胞致病作用物质等 【发病机制】 钩体经人体正常或损伤的皮肤，亦可经黏膜进入人体，迅速从淋巴系统和血液到达全身，出现菌血症再进入各器官、组织、细胞，甚至还可侵入蛛网膜下腔、眼前房等组织。

这种穿透力可能与其特别的、灵活的螺旋状运动有关，与菌体内含有透明质酸酶成分亦有一定关系菌血症初期，临床上出现感染中毒症状，全身毛细血管、肺、肝、肾、心、中枢神经系统等器官发生急性、严重的功能改变钩体病是全身广泛性疾病，早期主要是感染中毒性微血管功能的改变，其特点是病理形态改变轻微而功能改变较为显著钩体的侵袭力可能由其黏附细胞作用或其毒性产物侵。