上肢前面的解剖.docx

上肢前面浅层的解剖一、切口1. 在肘部前方沿肱骨内外侧髁连线作一横行切口 注意所有的横切口要浅，以免伤及下 方的结构2. 沿腕掌侧面的近侧横纹作一横切口3. 沿手掌指根部作一横切口切口4. 沿上述横切口的中点连线作一纵切口，将皮肤向两侧翻开二、层次解剖（一）浅层结构（手的浅层结构解剖见后）1． 解剖上肢前面的浅筋膜内的结构（1）分离浅静脉•头静脉在前臂前区桡侧浅筋膜内分离头静脉，向上沿肱二头肌外侧沟追踪至三角肌 胸大肌间沟，继续追踪至进入胸大肌深面处头静脉最后注入腋静脉或锁骨下静脉• 贵要静脉 在前臂前区尺侧浅筋膜内分离贵要静脉，向上追踪至在臂中分前内侧穿入 深筋膜处贵要静脉最后注入腋静脉• 肘正中静脉 位于肘前区，连接在头静脉与贵要静脉之间肘正中静脉在肘窝处较表浅，易于触摸，常用来作静脉穿刺2）分离皮神经①在臂内侧上部试着寻找臂内侧皮神经②在前臂外侧，寻找与头静脉 伴行的前臂外侧皮神经③在前臂内侧寻找与贵要静脉伴行的前臂内侧皮神经 3）分离肘浅淋巴结 在肱骨内上髁上方、贵要静脉附近，试着找出肘浅淋巴结 （4）清除浅筋膜 保留头静脉、贵要静脉、肋间臂神经和前臂内、外侧皮神经，清除其它 所有浅层结构。

除去上肢的浅筋膜后，可暴露整个上肢的深筋膜 5 ）观察深筋膜 上肢各部的深筋膜相互延续在臂部、前臂和手掌，深筋膜均向深面发出肌间隔， 附着于骨，形成骨筋膜鞘，容纳不同的肌群、血管和神经在肘窝肱二头肌腱内下方的 深筋膜，由于肱二头肌腱纤维的加入而形成一增厚的三角带，称肱二头肌腱膜，有保护 肘窝深部结构的作用在腕部，前臂深筋膜在前、后方增厚，形成强有力的支持带，分 别约束屈肌腱和伸肌腱，防止移位必须切开或除去深筋膜，才能进一步暴露上肢深层结构二）深层结构 解剖上肢深层结构之前必须先大体了解上肢前面的肌肉，由上往下依次为：（1）臂 前群肌，位于肱骨前方；（2）前臂前群肌：位于前臂前面；（三）手肌臂前区深层解剖与肘窝一、剖开深筋膜臂部深筋膜分别在内、外侧发出肌间隔附着于肱骨，形成前、后二个骨筋膜鞘，前 骨筋膜鞘容纳臂前群肌、肱血管、正中神经、尺神经上段等；后骨筋膜鞘容纳臂后群肌、 桡神经、肱深血管、尺神经下段等①在保留浅静脉、皮神经的情况下，纵行剖开臂前 面的深筋膜，向二侧翻开，观察深筋膜伸入臂前、后肌群之间的内、外侧肌间隔②暂 保留肱二头肌腱膜，清除其余部分臂部和肘部的深筋膜二、分离臂部肌肉钝性分离并观察臂前群肌（三块）1. 肱二头肌 位置表浅，外侧为长头，内侧为短头。

向上观察肱二头肌的起端：短头腱起 于喙突；长头腱起于盂上结节，穿经肩关节囊组织，下行于结节间沟，可向近侧追踪长 头腱至结节间沟向下观察肱二头肌的止端，它以肱二头肌腱止于桡骨粗隆明确肱二 头肌的作用2. 喙肱肌和肱肌 喙肱肌位于肱二头肌短头的内侧，起于喙突，止于肱骨中部肱肌位于 肱二头肌下半部深面，起于肱骨，止于尺骨粗隆三、解剖臂前区的血管神经束1. 剖查肱动脉、静脉 从大圆肌下缘追踪肱动脉及其二条伴行静脉至肘窝，切断肱静脉的 属支，寻找肱动脉的分支：①肱深动脉：在肱动脉起始部发出，向外下与桡神经伴行进 入肱骨肌管；②尺侧上副动脉：在臂中分由肱动脉发出，与尺神经伴行穿内侧肌间隔至 臂后区；③尺侧下副动脉：有时很细，在肱骨内上髁上方约5cm处由肱动脉发出，分 布于肘关节2. 剖查正中神经 正中神经在整个臂部与肱动脉伴行修洁正中神经，观察它与肱动脉的 位置关系，并确认它在臂部没有分支3. 剖查尺神经 尺神经在臂上半部走行于肱动脉后内侧，在臂中分穿内侧肌间隔行向臂后 区修洁尺神经，确认它在臂部没有分支继续向下追踪，确认尺神经进入肱骨尺神经 沟4. 剖查肌皮神经 向外侧牵开肱二头肌，可看到肌皮神经穿过喙肱肌到达肱二头与肱肌之 间，分支支配这三块肌，终末支在肘窝肱二头肌腱外侧缘处穿出，改名为前臂外侧皮神 经。

四、肘窝解剖1．观察肘窝的境界 上界为肱骨内、外上髁的连线，下外侧界为肱桡肌，下内侧界为旋前 圆肌2.解剖肘窝内的结构肘窝内有肱二头肌腱、肱血管、正中神经、桡神经等①近肱二头肌腱处切断肱二头肌腱膜，翻向内侧，观察腱膜深面肱二头肌腱、肱血管、正中神经的位置关系②在肱二头肌腱内侧找出肱动脉，向下追踪至在桡骨颈水平分成桡动脉和尺 动脉处③在肱动脉内侧清理出正中神经④在肱二头肌腱的外侧，辩认从肱二头肌与 肱肌之间穿出的肌皮神经终末支前臂外侧皮神经⑤用指尖钝性分离肱桡肌与肱肌之间 的间隙，找出桡神经，桡神经很快分成浅支和深支，浅支下行于前臂前区桡侧，深支穿 旋后肌行向前臂后区前臂前区深层结构解剖进行解剖前应复习以下内容:①桡骨与尺骨之间有骨间膜相连，前臂深筋膜包绕前臂肌， 并在内外侧分别附着于尺骨和桡骨，由此形成前、后二个骨筋膜鞘②前骨筋膜鞘容纳前臂 前群肌和桡血管神经浅束、尺血管神经浅束和正中神经等；后骨筋膜鞘容纳前臂后群肌和骨 间后血管神经束一、 剖开深筋膜 先观察前臂前区深筋膜在腕前部增厚形成的屈肌支持带，然后，保留屈肌支持带、头静脉、贵要静脉及其伴行的皮神经，剔除深筋膜二、 分离前臂前群肌前臂前群肌共有九块，可分浅、深二层剖查。

浅层肌除肱桡肌外主要起自肱骨内上髁， 深层肌则起自尺、桡骨及骨间膜前群肌的起始部延伸至尺骨上端后缘，因此尺骨上端后缘 可视为屈、伸肌群在前臂尺侧的分界剖查肌肉应注意避免损伤前臂前区血管神经束一） 剖查前臂前群浅层肌1. 清理肱桡肌 位于前臂桡侧，起自肱骨外上髁，止于桡骨茎突2. 清理起自肱骨内上髁附近的肌肉①在肱桡肌内侧，由桡侧向尺侧依次辨认：旋前圆肌、 桡侧腕屈肌、掌长肌（少数人缺如）和尺侧腕屈肌追踪旋前圆肌的止点，旋前圆肌在 旋后肌下方止于桡骨中分前外侧面，根据旋前圆肌的起止点理解其旋前和屈肘功能追 踪其余各肌直至腕部，勿损伤血管神经②将手指伸入桡侧腕屈肌和掌长肌深面作钝性 分离，再将二肌向二侧牵开，即可看到深面的指浅屈肌，向下追踪它的四条肌腱至腕部 牵动指浅屈肌腱，观察2－5 指节的屈曲活动二） 剖查前臂前群深层肌 用手在浅层屈肌深面作钝性分离，将该肌牵向尺侧，深面桡侧 为拇长屈肌，尺侧为指深屈肌，在腕上方分开二肌，可看到附着于桡、尺骨下端前面、 横向走行的旋前方肌牵动指深屈肌腱，观察2－5 指末节的屈曲活动；牵动拇长屈肌 腱，观察拇指末节的屈曲活动三、 解剖前臂前区血管神经束 （一）剖查桡血管神经束1. 剖查桡动脉①在肘窝找到桡动脉，向下追踪至腕部，桡动脉在肘窝由肱动脉发出后， 先向外下走行于肱桡肌与桡侧腕屈肌之间，然后在前臂中分与下分沿肱桡肌内侧缘下行 至腕部，绕过桡骨茎突前面和下方，经拇长展肌和拇短伸肌深面到达手背。

②在近桡动脉起始处，向外上找出其关节支桡侧返动脉，它参与构成肘关节动脉网2. 剖查桡神经浅支 在肱桡肌内侧缘深面找出桡神经浅支，向近侧追踪至肘窝找到它在桡 神经的起始处；向下追踪至腕部，桡神经浅支在前臂中分与桡动脉伴行，在前臂下分行 向后，于腕关节上方约5cm处，经肱桡肌外侧缘后方穿出深筋膜分布于手背皮肤二） 剖查正中神经 在肘窝提起正中神经向下追踪，可见它穿过旋前圆肌肱头（浅部）与 尺头（深部）之间下行切断覆盖正中神经的旋前圆肌肱头，继续向下追踪，可见正中 神经在前臂中上分于指浅、深屈肌之间沿中线下行，在前臂下分则走行于桡侧腕屈肌腱 与掌长肌腱之间正中神经在穿过旋前圆肌附近发出多条肌支，可向后方分离出其中的 肌支骨间前神经，它与骨间前血管伴行贴前臂骨间膜前面下行正中神经肌支支配旋前 圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌和指深屈肌尺侧半三） 剖查尺血管神经束1. 剖查尺动脉①在肘窝找到尺动脉，向下追踪至腕部，尺动脉在肘窝由肱动脉发出后，先后经过旋前圆肌尺头和指浅屈肌深面行向内下，至前臂中份和下份与尺神经伴行，在 尺侧腕屈肌与指深屈肌之间下行至腕部②在近尺动脉起始处，向内上追踪其关节支尺 侧前返动脉和尺侧后返动脉，二分支参与构成肘关节动脉网；向外下追踪其另一分支骨 间总动脉，骨间总动脉干很短，随即分成骨间前和骨间后动脉，骨间前动脉贴前臂骨间 膜前面下行，骨间后动脉穿前臂骨间膜上缘行向前臂后区。

2. 剖查尺神经 在前臂中分和下分，找出与尺动脉伴行的尺神经，向近端追踪至肘关节后 方，观察尺神经由肱骨尺神经沟穿尺侧腕屈肌进入前臂前区的情况尺神经在前臂上部 发出肌支支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半，在尺骨茎突稍上方分出皮支到达手背手掌和手指掌面解剖解剖前要复习以下内容：①手肌：全部位于手掌侧，分为外侧群、中间群和内侧群外 侧群在手掌拇指侧形成一隆起，称鱼际；内侧群在小指侧形成一隆起，称小鱼际；中间群位 于掌心②手掌部有二个供应手部血液的动脉弓：掌浅弓和掌深弓掌浅弓主要来自尺动脉； 掌深弓主要来自桡动脉③手掌面的神经分布来自尺神经和正中神经④前臂的正中神经及 9条屈指肌腱通过腕管到达手掌⑤手掌深筋膜向第1、5掌骨发出纤维隔，形成外侧、中 间、内侧三个筋膜鞘，容纳肌肉、血管和神经一、解剖掌腱膜1. 观察手掌深筋膜 手掌深筋膜内、外侧部分较薄，分别覆盖鱼际肌和小鱼际肌，掌心部 较厚，有掌长肌腱加入，称掌腱膜，覆盖指浅、深屈肌腱、蚓状肌和血管、神经等从 前臂提起掌长肌，沿着掌长肌腱追踪至掌腱膜掌腱膜呈三角形，尖向近侧附着于屈肌 支持带，远侧缘在掌骨头处分成4 条纵束，续于第2~5指的腱纤维鞘。

确认起自掌腱膜 内侧的掌短肌，该肌止于皮肤2. 解剖掌腱膜①在指根处横行切断掌腱膜伸向远侧的纵束，注意勿伤及深面的血管神 经②用镊子提起掌腱膜侧缘仔细剥离掌腱膜，同时留心观察并切断由掌腱膜侧缘向深 面发出的纤维隔，理解筋膜鞘的构成：掌腱膜尺侧缘向第5掌骨发出的内侧隔，参与围 成内侧筋膜鞘；掌腱膜桡侧缘向第1掌骨发出的外侧隔，参与围成外侧筋膜鞘；掌腱膜 深面即中间鞘掌腱膜桡侧缘还发出掌中隔包绕到食指的屈肌腱附着于第3掌骨③切 断掌短肌并向内侧牵拉二、 解剖尺动脉、掌浅弓和尺神经1. 解剖尺动脉和掌浅弓 ①找到豌豆骨，确认尺动脉与尺神经经豌豆骨桡侧、屈肌支持带 浅面下行至手掌②在豌豆骨外下方找到尺动脉掌深支，它穿小鱼际肌进入掌深部（暂 不追踪），尺动脉主干继续下行，续于掌浅弓③在腕部桡侧找出桡动脉掌浅支，追踪 它穿入鱼际肌并在此与尺动脉吻合成掌浅弓④追踪掌浅弓发出的四条分支：一条指掌 侧固有动脉到小指尺侧缘，三条指掌侧总动脉在掌骨头平面各分成二支指掌侧固有动脉 到第 2、 3、 4、 5 相邻指的相对缘追踪观察手指的指掌侧固有动脉2. 解剖尺神经 尺神经与尺动脉伴行，在豌豆骨外下方分成浅、深二支：深支与尺动脉掌 深支伴行穿小鱼肌进入掌深部（暂不追踪）；浅支与尺动脉伴行。

追踪观察尺神经浅支 的分支：在掌短肌深面分支支配该肌，然后再分成二支，一支为小指掌侧固有神经，分 布到小指尺侧皮肤，另一支为指掌侧总神经，它又分为二支指掌侧固有神经，分布到小 指桡侧和第 4 指尺侧皮肤三、 解剖腕管1. 剖察腕管的构成 进一步修洁屈肌支持带，其桡侧附着于手舟骨和大多角骨，尺侧附着 于豌豆骨和钩骨，屈肌支持带与腕骨沟围成腕管2. 剖查腕管的内容①将镊子柄插入屈肌支持带深面作保护，将其纵行切断，掀开支持带， 确认腕管内容物：正中神经、拇长屈肌腱及其腱鞘、指浅、深屈肌腱及其腱鞘注意观 察拇长屈肌腱向远侧进入手掌外侧鞘，正中神经和指浅、深屈肌腱向远侧进入手掌中间 鞘②观察腱滑膜鞘：包绕指浅、深屈肌腱表面的薄膜为屈肌总腱鞘，包绕拇长屈肌腱 表面的薄膜为拇长屈肌腱鞘用针尖轻轻挑起鞘膜注入水或空气，能更清楚地显示腱滑膜鞘包绕肌腱的范。