医学资料-反流食管炎临床路径.doc

反流食管炎临床路径（2011年版）一、反流食管炎临床路径标准住院流程（一） 适用对象第一诊断为反流食管炎（ICD-10： K21.0）（二） 诊断依据1 •典型症状：烧心、反酸、反胃、胸骨后疼痛2•体征：可无特殊体征3•胃镜检查：食管中下段黏膜有破损三） 治疗方案的选择1 •改变不良生活方式、忌辛辣刺激及过烫食物2•药物治疗：抑酸药（质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂）、促动力 药、粘膜保护剂；慎用抗胆碱能药物和钙通道阻滞剂等四） 标准住院日为5-7天五） 进入路径标准1. 第一诊断必须符合ICD-10： K21. 0反流食管炎疾病编码2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理 也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径六） 住院期间检查项冃必需的检查项目：1 •血常规，尿常规，大便常规+潜血；2•肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙肝、内肝、艾 滋病、梅毒等）；3•胸片、心电图、腹部B超；4•胃镜检查，必要时取活检病理学检查，消化道顿餐造影等其中2、3项可在住院前完成，也可在住院后进行七） 药物治疗原则1. 抑酸药物是治疗的基本药物，通常选用PPI和也阻滞剂等。

2•治疗分2个阶段：初始治疗（8-12周）与维持治疗阶段3. 无效时可加用促动力药八） 出院标准1・诊断已明确2. 治疗后症状缓解或明显减轻九） 变异及原因分析1 •反流食管炎出现并发症（如食管狭窄、出血、Barrett食管甚 至可疑癌变）时不进入本路径2•药物治疗无效或食管狭窄者，活检病理提示恶性，可考虑内镜 下治疗或外科治疗，退出木路径3•临床症状改善不明显，行24小时食管pH、胆汁酸监测，调整 药物治疗，导致住院时间延长、费用增加十）疗效判断标准痊愈：症状消失，胃镜检查食道炎症消失，溃疡愈合有效：症状明显减轻，胃镜检査食道炎性病变明显减轻，溃疡 有不同程度的减轻无效：症状无明显变化，胃镜下食道病变无明显变化二、反流食管炎临床路径表单适用对象：第一诊断为反流食管炎（ICDIO： K21.0）患者姓名： 性别：_年龄：_门诊号： 住院号： 住院FI期： 年_月_日 出院FI期： 年—月_日 标准住院H 5-7天时间 住院第1天 住院第2天住院第3天 I■ 王 要 诊 疗 工 作□询问病史及体格检查□完成病历IDq口安排化验检查□胃镜检查前评估□上级医师查房，完成上 级医师查房记录口完善有关检查项FI□向患者及家属交代病 情□签署胃镜检查同意书□静脉麻醉者，麻醉师访 视患者，签署麻醉知情 同意书□胃镜检查，必要时行病 理活检□完成三级医师查房记录□根据胃镜检查结果拟定 诊治方案重点医膳长期医嘱：□内科疾病护理常规□二级护理□饮食（根据病情）□患者既往基础用药□中药汤剂临时医嘱：□血、尿、人便常规+潜血□肝肾功能、电解质、血糖、 感染筛杳□腹部B超、心电图、胸片长期医嘱：□内科疾病护理常规□二级护理□饮食（根据病情）□患者既往基础用药□中药汤剂临时医嘱：□术前医嘱：明LI准备常 规或静脉诱导麻醉下 行胃镜检查□术前禁食水□完成胸片、心电图、腹 部B超检查长期医嘱：□内科疾病护理常规□ 一级护理□明日普食□质子泵抑制剂，必要吋 加用促动力药、粘膜保 护剂（根据胃镜结果制 定用药方案）□中药汤剂临时医嘱：□其他特殊医嘱主要 护理 工作□入院宣教（环境、设施、 人员等）□入院护理评估□预防反流注意事项（调整 饮食，抬高床头，慎用药 物等）□术前准备□签署知情同意书□术前宣教（晚餐后开始 禁食水）□常规胃镜检杏示禁食2 小吋，静脉麻醉者术后 心电监护2小时□观察患者病情变化□ 一级护理/特级护理病情 变异 记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1・2.护士 签名医师 签名时间住院第4天住院第5天住院第6天一第9天 （出院日）■王要诊 疗 工 作口质了泵抑制剂治疗， 指导治疗者记录用商 反应（包括疗效和有 无不良反应）□根据检测结果制订治疗 方案，参考第三天□继续观察疗效□完成病程记录□继续药物治疗，观察疗效和 不良反应□向患者交代出院后的注意 事项□向治疗者交代关于疗程和 疗效观察事宜□有病理检查者追查病理报 告，并向患者及家属交代病 理结果□完成出院记录、病案首页、 出院证明书等□出院门诊随诊重点医嘱长期医嘱：□内科疾病护理常规□二级护理常规□普食□药物（同第3天）临时医嘱：□胃粘膜保护药长期医嘱：□内科疾病护理常规□二级/三级护理常规□普食□药物（同第3天） 临时医嘱：□胃粘膜保护药出院医嘱：□今FI出院□出院带药:治疗疗程8-12 周□中一重度反流性食管炎患 者治疗后应复查胃镜□ PPI试验治疗2周阴性者或 正规治疗无效患者，需重新 评估。

主要 护理 工作□指导患者记录症状笔 记□有关反流药物使用宣 教□饮食指导□服药示症状缓解/减轻 不明显者，注意有无粕 神心理因素□常规护理□常规护理□宣教：出院后饮食、起居注 意事宜□随诊注意事项病情 变异 记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士 签名医师 签名附：反理性食管炎中医治疗方案：反流性食管炎属中医“吐酸”范畴，中医辨证治疗如下: 辩证耍点：辣寒热为主，辩证施治治疗原则：治疗以理气和胃为原则1. 热证 治法：清泄肝火，和胃降逆 方药：左金丸加减2. 寒症 治法：温中散寒，和胃制酸 方药：香砂六君子汤加减。