肺肿瘤病理学分类史静丹.ppt

肺肿瘤肺肿瘤WHO分类分类河北医科大学第四医院河北医科大学第四医院 病理科研究生病理科研究生 史静丹史静丹起源 未分化干细胞未分化干细胞——基底细胞基底细胞 来来自自不不同同细细胞胞：：支支气气管管粘粘膜膜上上皮皮，，少少数数来来源源于于支支气气管管腺腺体体和和肺肺泡上皮泡上皮 小细胞癌来源于小细胞癌来源于Kulchitsky(K)Kulchitsky(K)细胞细胞病因 吸烟吸烟 大气与空气污染大气与空气污染 职业因素职业因素 基因的改变基因的改变大￿体￿类￿型 中央型 周围型 弥漫型Lung cancerLung cancer中央型肺癌中央型肺癌中央型肺癌中央型肺癌Lung cancerLung cancer肺癌：周围型肺癌：周围型肺癌：周围型肺癌：周围型Lung cancerLung cancer肺癌：弥漫型肺癌：弥漫型肺癌：弥漫型肺癌：弥漫型Lung cancerLung cancer早期肺癌￿￿￿￿ 中中央央型型：：局局限限于于肺肺内内的的管管内内型型和和管管壁壁浸浸润润型型，，未未浸浸润润至至肺肺组组织织，，无淋巴结转移无淋巴结转移 周围型：日本肺癌学会将癌块直径＜周围型：日本肺癌学会将癌块直径＜2cm2cm，无淋巴结转移，无淋巴结转移隐性肺癌￿￿￿￿肺肺内内无无明明显显肿肿块块，，影影像像学学检检查查阴阴性性而而痰痰细细胞胞学学检检查查癌癌细细胞胞阳阳性性，，手手术术切切除除标标本本经经病病理理学学证证实实为为支支气气管管粘粘膜膜原原位位癌癌或或早早期期浸浸润润癌癌而而无淋巴结转移无淋巴结转移￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿【上皮来源Epithelial￿tumors】鳞状细胞癌鳞状细胞癌腺癌腺癌小细胞癌小细胞癌大细胞癌大细胞癌腺鳞癌腺鳞癌肉瘤样癌肉瘤样癌类癌类癌唾液腺肿瘤唾液腺肿瘤12345678NSCLCSCLC鳞状细胞癌WHO分类1）角化型鳞癌Keratinizing￿squamous￿cell￿carcinoma2） 非 角 化 型 鳞 癌 Non-keratinizing￿ squamous￿ cell￿carcinoma3）基底样鳞癌Basaloid￿squamous￿cell￿carcinoma4）侵袭前病变￿Preinvasive￿lesion＊鳞状细胞原位癌￿Squamous￿cellcarcinoma￿in￿situ 肉眼肉眼 1.1.肿肿物物多多发发生生于于主主支支气气管管和和叶叶支支气气管管，，破破坏坏支支气气管管壁壁，，可可突突入入腔腔内内致致狭狭窄窄，，并并浸浸润润周周围围肺肺组组织；织； 2. 2.肿物呈灰白或灰黄色；肿物呈灰白或灰黄色； 3. 3.支气管旁肺门淋巴结肿大。

支气管旁肺门淋巴结肿大临床特点临床特点 1.1.居于肺癌首位（占居于肺癌首位（占40%40%左右）左右） 2. 2.多见于中老年人，男性吸烟者（多见于中老年人，男性吸烟者（>90%>90%病例）病例） 3. 3.多位于肺门（中央型）多位于肺门（中央型） 4.4.咳咳嗽嗽、、咳咳痰痰、、痰痰中中带带血血丝丝；；晚晚期期胸胸疼疼、、声声音音嘶哑，部分病人出现胸水嘶哑，部分病人出现胸水 5. 5.影像学：肺门占位性病变，肺萎陷影像学：肺门占位性病变，肺萎陷1)鳞屑样腺癌Lepidic adenocarcinoma2)腺泡样腺癌Acinar adenocarcinoma3)乳头状腺癌Papillary adenocarcinoma4)微小乳头状腺癌Micropapillary adenocarcinoma5)实性腺癌Solid adenocarcinoma6)浸润性黏液腺癌Invasive mucinous adenocarcinoma＊混合浸润性粘液性和非粘液性腺癌 Mixedinvasive mucinous and nonmucinous adenocarcinoma7)胶样腺癌Colloid adenocarcinoma腺癌WHO分类8）胎儿型腺癌Fetal￿adenocarcinoma9）肠腺癌￿Enteric￿adenocarcinoma10） 微 浸 润 腺 癌 MIA￿ Minimally￿ invasive￿adenocarcinoma＊非粘液性Nonmucinous＊粘液性Mucinous11）侵袭前病变￿Preinvasive￿lesions＊非典型腺瘤样增生AAH￿Atypicaladenomatous￿hyperplasia＊原位腺癌AISAdenocarcinoma￿in￿situ：非粘液性Nonmucinous；粘液性Mucinous浸润性腺癌￿￿￿￿贴壁为主型(￿以前的非黏液性细支气管肺泡癌，浸润灶＞￿5￿mm)￿￿￿￿腺泡为主型￿￿￿￿乳头为主型￿￿￿￿微乳头为主型￿￿￿￿实性为主型伴黏液产生浸润性腺癌变型￿￿￿￿浸润性黏液腺癌(￿以前的黏液性细支气管肺泡癌)￿￿￿￿胶样型￿￿￿￿胎儿型(￿低度和高度)￿￿￿￿肠型AAH￿和AIS￿不典型腺瘤样增生( atypical adenomatous hyperplasia，AAH) 是指肺内小的( ＜ 0.5cm) 、局限性、II型肺泡细胞和( 或) Clara 细胞增生性病变。

增生细胞呈圆形、立方形、低柱状或钉样，有轻－中度异型性，核内包涵体常见，细胞间常有空隙、沿肺泡壁生长，有时累及呼吸性细支气管壁原位腺癌( adenocarcinoma in situ，AIS) 为一类局限的、小的( ≤3 cm) 腺癌，癌细胞呈贴壁生长，无间质、脉管或胸膜浸润，无乳头或微乳头结构，肺泡腔内无癌细胞聚集MIA微浸润性腺癌( minimally invasive adenocarcinoma，MIA) 是指一类小的( ≤3 cm)、局限性腺癌，癌细胞以贴壁生长方式为主，任一视野下间质浸润的最大径≤5 mm如果存在多处间质浸润，只需测量最大浸润面积的最大直径，而不能将多处浸润灶相加计算MIA浸润成分的判断指标有：（1) 出现贴壁生长以外的类型，如腺泡状、乳头状、微乳头状或实性类型；（2) 癌细胞浸润肌纤维母细胞间质如果肿瘤侵犯淋巴管、血管或胸膜；或出现肿瘤性坏死，则不诊断MIA，而直接诊断浸润性腺癌MIA手术切除后预后很好，5年无瘤生存率几乎达100% 临床特点：临床特点： 1.1.常见类型，近年有增高趋势，与鳞癌同列首位常见类型，近年有增高趋势，与鳞癌同列首位 2. 2.常见于中青年女性，与吸烟关系不甚密切常见于中青年女性，与吸烟关系不甚密切 3. 3.好发于外周（周围型，占好发于外周（周围型，占60%60%）） 4. 4.易血道转移，预后较鳞癌差易血道转移，预后较鳞癌差 5. 5.影像学检查：影像学检查：<2cm<2cm为早期，多无明显症状为早期，多无明显症状￿￿ 肉眼肉眼 1.1.单发、多发结节或呈弥漫浸润（形似肺炎）；单发、多发结节或呈弥漫浸润（形似肺炎）； 2. 2.胸膜增厚、皱缩、凹陷；胸膜增厚、皱缩、凹陷； 3. 3.肿物中心区常坏死或形成瘢痕。

肿物中心区常坏死或形成瘢痕￿￿￿￿￿￿1.3.8 1.3.8 唾液腺型癌唾液腺型癌(carcinomas of(carcinomas of salivary gland type) salivary gland type)1.3.8.1 1.3.8.1 粘液表皮样癌粘液表皮样癌 (mucoepidermoid carcinoma) (mucoepidermoid carcinoma)1.3.8.2 1.3.8.2 腺样囊性癌腺样囊性癌(adenoid cystic(adenoid cystic carcinoma) carcinoma)1.3.8.3 1.3.8.3 其它其它(others)(others)1.3.9 1.3.9 不能分类的癌不能分类的癌(unclassified(unclassified carcinoma) carcinoma)腺鳞癌一种显示鳞癌和腺癌两种成分的癌，其中每种成分至少占全部肿瘤的10%（五）腺鳞癌（五）腺鳞癌大细胞癌一种未分化的非小细胞癌，缺乏腺癌、鳞癌或小细胞癌细胞分化的细胞和结构特点。

典型的大细胞癌细胞核大，核仁明显，胞浆量中等临床要点：临床要点： 1.1.占占肺肺癌癌的的9%9%，，其其中中一一部部分分属属于于大大细细胞胞神神经经内内分泌癌（占肺癌分泌癌（占肺癌3%3%，多见于中老年嗜烟者）；，多见于中老年嗜烟者）； 2. 2.好发于中老年人；好发于中老年人； 3. 3.多为周围型；多为周围型； 4. 4.生长快，侵袭性强，预后差生长快，侵袭性强，预后差 组织学特点 排除小细胞癌，腺癌，鳞癌之后的诊断 瘤细胞大，多角形，中等量胞浆，核空泡状，核仁明显 瘤细胞聚集成大片块状或弥漫分布，间质较少，坏死常见小细胞癌小细胞癌临床要点：临床要点： 1.1.占肺癌组织学类型的占肺癌组织学类型的10%10%～～20%20%；； 2.2.属属于于神神经经内内分分泌泌癌癌；；小小细细胞胞癌癌中中含含任任何何一一型型非非 小细胞癌特征者称复合性小细胞癌小细胞癌特征者称复合性小细胞癌 3. 3.多见于中老年人（平均多见于中老年人（平均6060岁），多为男性岁），多为男性 （（>80%>80%）；）； 4. 4.与吸烟密切相关；与吸烟密切相关； 5. 5.多为肺门区巨大肿物（多为肺门区巨大肿物（5%5%为周围型）；为周围型）； 6.6.早早期期血血道道转转移移（（至至骨骨、、脑脑等等）），，进进展展快快，，预预后后差；差； 7. 7.放化疗为主；放化疗为主； 8. 8.上腔静脉综合症，副肿瘤综合症。

上腔静脉综合症，副肿瘤综合症￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿神经内分泌肿瘤Neuroendocrine￿tumors1）小细胞肺癌Small￿cell￿carcinoma＊复合性小细胞癌￿Combined￿smallcell￿carcinoma2）大细胞神经内分泌癌Large￿ cell￿ neuroendocrine￿carcinoma＊复合性神经内分泌癌￿Combinedlarge￿cell￿neuroendocrine￿carcinoma3） 类 癌 Carcinoid￿tumors＊ 典 型 类 癌 Typical￿carcinoidtumor＊不典型类癌Atypical￿carcinoidtumor4）侵袭前病变Preinvasive￿lesion＊弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生Diffuseidiopathicpulmonary￿￿￿￿neuroendocrine￿cellhyperplasia类癌类癌 类类癌癌是是一一种种低低度度恶恶性性的的肿肿瘤瘤，，占占全全部部肺肺肿肿瘤瘤的的1 1％％-2-2％％类类癌癌的的发发病病年年龄龄多多见见于于3030～～4040岁岁。

男男女发病率相等可伴发类癌综合症女发病率相等可伴发类癌综合症多多数数肿肿瘤瘤发发生生于于主主支支气气管管到到段段支支气气管管，，偶偶见见肿肿瘤瘤位于周边位于周边肉肉眼眼上上在在大大支支气气管管的的肿肿瘤瘤位位于于支支气气管管内内，，呈呈息息肉肉状状，，而而在在肺肺周周边边呈呈实实体体性性、、结结节节状状肿肿瘤瘤边边界界清清楚楚, ,灰白色和粉红色，有光泽，坏死灶少见灰白色和粉红色，有光泽，坏死灶少见包括典型类癌和非典型类癌（包括典型类癌和非典型类癌（10-25%10-25%））非非典典型型类类癌癌是是指指类类癌癌伴伴有有间间变变、、核核分分裂裂象象数数目目增增多多和和出出现现凝凝固固性性坏坏死死灶灶预预后后较较典典型型的的类类癌癌差差核分裂核分裂WHOWHO分类推荐为分类推荐为2-102-10个个/10 HPF/10 HPF肿肿瘤瘤完完全全切切除除，，多多数数病病人人存存活活5 5年年以以上上，，5 5年年存存活活率率为为8585％％-95-95％％分分化化较较差差的的非非典典型型类类癌癌2020％％-50-50％％的的病病人人可可发发生生淋淋巴巴结结转转移移偶偶尔尔血血行行转转移移至至肝肝、、肾、骨和肾上腺。

肾、骨和肾上腺神经内分泌细胞癌前病变弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生 出出现现的的神神经经内内分分泌泌细细胞胞增增生生和和微微瘤瘤，，被被认认为为是是原原发发性性的的增增殖殖. .一一般般将将0.5cm0.5cm或或更更大大的的神神经经内内分分泌泌增增生生病病变变划划归归类类癌癌，，0.5cm0.5cm以以下下者者为为微微瘤瘤肺肺微微小小瘤瘤生生长长缓缓慢慢，，一一般般不不转转移移，，常常为为多多灶灶性性，，为为低低度度潜潜在恶性肿瘤，可认为它是一种类癌前病变在恶性肿瘤，可认为它是一种类癌前病变间叶来源Mesenchymal￿tumors1.肺错构瘤Pulmonary￿hamartoma2.软骨瘤Chondroma3.血管周围上皮样肿瘤PEComatous￿tumors1）淋巴管平滑肌瘤病Lymphangioleiomyomatosis2）PEC瘤，良性PEComa,benign*透明细胞瘤Clear￿cell￿tumor3）PEC瘤，恶性PEComa,￿malignant4.先 天 性 支 气 管 周 围 肌 纤 维 母 细 胞 瘤 Congenital￿peribronchialmyofibroblastic￿tumor5.弥漫性肺淋巴管瘤病Diffuse￿pulmonarylymphangiomatosis6.炎性肌母细胞瘤Inflammatory￿myofibroblastictumor7.上皮样血管内皮细胞瘤Epithelioidhemangioendothelioma8.胸膜肺母细胞瘤Pleuropulmonary￿blastoma9.滑膜肉瘤Synovial￿sarcoma10.肺动脉内膜肉瘤Pulmonary￿artery￿intimal￿sarcoma11.肺 粘 液 样 肉 瘤 伴 EWSR1-CREB1重 排 Pulmonary￿myxoid￿sarcomawith￿EWSR1–CREB1￿translocation12.肌上皮肿瘤Myoepithelial￿tumors￿￿￿￿￿￿1）肌上皮瘤Myoepithelioma￿￿￿￿￿￿2）肌上皮癌Myoepithelial￿carcinoma 非非 典典 型型 腺腺 瘤瘤 样样 增增 生生 （（ atypical atypical adenomatous adenomatous hyperplasia,AAThyperplasia,AAT）），，亦亦可可称称为为不不典典型型肺肺泡泡增增生生，，肺肺泡泡不不典典型型增增生生，，细细支支气气管肺泡腺瘤，不典型细支气管肺泡细胞增生。

管肺泡腺瘤，不典型细支气管肺泡细胞增生 肺浸润前病肺浸润前病变变肉瘤样癌一组分化差，具有肉瘤或肉瘤样（梭形和/或巨细胞）分化的非小细胞癌多形性癌一类分化差的含有梭形细胞和（或）巨细胞或只由梭形或巨细胞成分组成的非小细胞癌（鳞癌、腺癌或大细胞癌）梭形细胞和（或）巨细胞癌成分至少占肿瘤的10%；注明出现的腺癌或鳞癌成分，对出现的大细胞癌病灶不需要特别指出肺母细胞瘤含有类似分化好的胎儿腺癌的原始上皮成分和原始间叶成分，偶尔有灶状骨肉瘤，软骨肉瘤或横纹肌肉瘤的双向性肿瘤组织学： 恶性腺体（小管状生长，与胎儿支气管类似） 肉瘤性胚胎样间充质【淋巴来源Lymphohistiocytic￿tumors】1.结外黏膜相关淋巴样组织的边缘区域的B细胞淋巴瘤（MALT型边缘区B细胞淋巴瘤）Extranodalmarginal￿zone￿ lymphomas￿ of￿ mucosa-associated￿ Lymphoid￿tissue￿(MALT￿lymphoma)2.弥漫性大B细胞淋巴瘤Diffuselarge￿cell￿lymphoma3.淋巴瘤样肉芽肿病Lymphomatoid￿granulomatosis4.血 管 大 B细 胞 淋 巴 瘤 Intravascularlarge￿B￿cell￿lymphoma2015版的WHO肺癌分类方法中融入了更多肺癌的遗传学信息，重视了免疫组化和分子诊断对肺癌分类的重要性【主要变化概要】1.￿强调使用免疫组化IHC确定组织分型；2.￿重视肿瘤的分子分型，尤其对于晚期肺癌患者；3.￿参照2011年IASLC／ATS／ERS肺腺癌新分类对小活检和细胞学标本制定专门的组织分类；4.￿参照2011年IASLC／ATS／ERS肺腺癌新分类制定肺腺癌病理分型；5.￿严格限制了大细胞肺癌的诊断，只有手术大标本，没有明确的形态学和免疫表型的肿瘤才可分类为大细胞癌；将2014版大细胞癌中的多数亚型归于其他病理类型；6.￿鳞癌重新分类为角化型、非角化型和基底细胞样（需要IHC确定有鳞癌分化）3大亚型；【主要变化概要】7.￿根据细胞起源将神经内分泌肿瘤NET统归于一类；8.￿￿￿加入NUT癌（解释见下文）9.￿“硬化型血管瘤”更名为“硬化型肺泡细胞瘤”；10.￿￿“错构瘤”￿更名为“肺错构瘤”；11.￿￿间叶来源肿瘤新增“血管周围上皮样肿瘤PEComatous￿tumors”，包括3大亚型：1）淋巴管平滑肌瘤病；2）PEC瘤，良性（透明细胞肿瘤）；3）PEC瘤，恶性；12.￿￿新增“肺粘液样肉瘤伴EWSR1-CREB1重排”；13.￿￿新增“肌上皮瘤和肌上皮癌版EWSR1重排”；14.￿￿强调WWTR1-CAMTA1融合有助于诊断上皮样血管内皮细胞瘤；15.￿￿淋巴来源肿瘤新增Erdheim–Chester综合症；16.￿￿将异位来源肿瘤，如生殖细胞瘤，肺内畸胎瘤，黑色素瘤，脑膜瘤归为一类。

【重点变化详细解读】1.推荐广泛使用IHC用于肺癌组织分型因培美曲塞和贝伐单抗等仅在非鳞非小细胞肺癌中获批，这类严格限定组织学类型药物的广泛应用，对肺癌组织学明确分型提出了更高要求，IHC的应用将有助于明确组织学类型2.对于晚期肺癌，组织学和分子诊断应齐头并驱既往对于晚期肺癌穿刺小标本没有明确要求区分腺癌或鳞癌，因其治疗模式大致相同近10年来，肺癌的分子靶向治疗要求更精确的组织学分类，如EGFR／ALK／ROS1等基因活化主要发生在腺癌，PD-1单抗Nivolumab仅仅在晚期鳞癌中获批因此，对腺癌鳞癌的区分尤为重要3.小标本的合理利用首诊晚期的肺癌约占所有肺癌的2/3，多数患者为纤支镜或穿刺小标本，如何高效利用其进行病理诊断，分子分型和探索性研究给临床和病理医师带来了新的挑战，这就多学科之间统筹规划【重点变化详细解读】4.4.WHO肺部肿瘤组织学分类第一次为小活检和细胞学标本制定诊断标准既往，在小活检标本中，诊断为NSCLC－NOS（nototherwise￿specified）即非小细胞肺癌－组织学亚型不明确的约占30-50%，随着分子靶向治疗时代对组织学分型的更高要求，WHO推荐应减少NSCLC－NOS诊断。

对于分化较好的腺癌或鳞癌，可以依靠HE染色确诊；而对于低分化肿瘤，需要IHC辅助诊断目前，诊断腺癌公认的标志物为TTF－1和Napsin－A，鳞癌常见的标志物为P40，CK5/6，P63将无明确腺／鳞癌形态特征，且不表达肺癌常见表面标志物的一类肿瘤定义为NSCC－NOS（非小细胞癌组织学亚型不明确），此时，需要结合病人的影像学特征，排除肺转移瘤的可能这种形态学肿瘤，若其TTF－1表达阳性，我们称之为NSCC－NOS，倾向于腺癌；若p－40表达阳性，则称之为NSCC－NOS，倾向于鳞癌下图汇总了小活检和细胞学标本的诊断流程【重点变化详细解读】5.沿袭2011年IASLC／ATS／ERS肺腺癌新分类制定肺腺癌病理分型1）对原位腺癌AIS和微浸润腺癌MIA制定专门的诊断标准，AIS／MIA的诊断必须基于完全切除的手术标本，小的穿刺活检标本不可诊断为AIS／MIAAIS诊断标准：a．肿瘤最大径<=3cm；b．单发结节；c．完全沿肺泡间隔鳞屑样生长；d．无间质，血管或胸膜浸润；e．未见浸润性性腺癌特征；f．肺泡内肿瘤细胞缺如；g．非黏液性细胞为主（即II型肺泡上皮细胞或终末细支气管的Clara细胞），黏液性细胞少；h．无明显核异常；i．肺泡间隔增宽伴硬化MIA诊断标准：a．肿瘤最大径<=3cm；b．单发结节；c．沿肺泡间隔鳞屑样生长为主；d．病灶中任一浸润病变的最大径<=5mm；e．可测量的浸润成分定义包括：1.除扶壁样生长以外的组织学亚型（如腺泡样、乳头状、微小乳头状和实体性；2.肿瘤细胞君如肌纤维母细胞基质；f．若肿瘤侵犯淋巴系统、血管、胸膜或含肿瘤坏死，则排除MIA；g．非黏液性细胞为主（即II型肺泡上皮细胞或终末细支气管的Clara细胞），黏液性细胞少。

【重点变化详细解读】2）2011年IASLC／ATS／ERS肺腺癌新分类中描述性用语“为主”不再应用，如浸润性腺癌扶壁样生长为主，代之以定量描述“％”，若任意成分所占比例超过5%，应在病理诊断中进行详细报告肺腺癌是一类异质性较大的肿瘤，每个肺腺癌标本中通常混合有多种形态的腺癌细胞将腺癌成分进行定量，将有助于日后更好的进行不同亚型腺癌预后作用的研究3）不同亚型腺癌的预测和预后价值：浸润性腺癌中实性和微小乳头状腺癌预后较差，是否具有更需要接受术后辅助治疗的倾向多项关于AIS和MIA的观察性研究证实，几乎所有患者接受完全性切除后，肿瘤不再复发对这类患者进行肺叶切除＋纵隔淋巴结清扫是否最合适的切除范围？目前有关不同亚型肺癌接受亚肺叶对比肺叶切除的研究正在进行中如下图所示【重点变化详细解读】4）￿￿￿蟹足样生长的肺腺癌局限性切除需慎重：这类肿瘤能通过肺泡间空隙扩散转移，我们称之为STAS（spread￿through￿air￿spaces），其通常混合有微小乳头状腺癌，实性腺癌，可见单个细胞突破肿瘤边界浸润到肺间隔下图示其典型镜下表现回顾性研究显示，微小乳头状腺癌成份>=5%的肿瘤，进行局限性切除，会增加肿瘤复发风险。

【重点变化详细解读】6.鳞癌因乳头状、透明细胞、小细胞等亚型发生率很低，这一分类将不再应用；鳞癌亚型依据有无角化株和细胞间桥等典型特征分为三大类：角化型鳞癌（可见任意比例的角化株形成）、非角化型鳞癌和基底细胞样鳞癌（基底细胞比例>50%）现今，对于不同亚型鳞癌，暂无发现其有意义的预后或预测作用，但随着免疫治疗和鳞癌新靶点的探寻，今后病理亚型的作用值得研究过去10年中，鳞癌的靶向治疗进展缓慢，鳞癌的肿瘤驱动基因谱较腺癌复杂，免疫治疗可能是未来几年来鳞癌治疗的曙光下图总结了肺鳞癌中有希望的靶向治疗【重点变化详细解读】7.大细胞癌【重点变化详细解读】8.神经内分泌肿瘤将小细胞肺癌SCLC，大细胞神经内分泌癌LCNEC和类癌统一归类为神经内分泌肿瘤显然，这三类肿瘤差别较大，类癌的高发人群，组织形态、患者预后和驱动基因谱等方面明显不同于SCLC／LCNEC下表分类汇总了肺部神经内分泌肿瘤的主要特征，WHO推荐应用ki-67指数和核分裂计数来区分类癌与SCLC／LCNEC，类癌的诊断报告上应包括有丝分裂速度（n／2mm2）和有无肿瘤坏死肺部神经内分泌肿瘤的分类分类的目的在于指导治疗，治疗效果检验分类的合理性。

而今，大细胞神经内分泌肿瘤的治疗方案选择一直存在较大争议Treat￿ as￿ a￿ SCLC￿ or￿ NSCLC，that￿ is￿ the￿question.现阶段，我们缺乏高级别的证据来指导治疗，仅有少样本的回顾性分析提示选择SCLC治疗方案可能更优LCNEC的归属争议针对NET的基因检测检测也正在进行，下图显示了NET￿的重要分子通路，包括mTOR，生长抑素和抗血管生成等，期待在基因层面上更深入的探索有助于NET更好的分类和靶点探寻【重点变化详细解读】9.NUT肿瘤NUT肿瘤指一类有NUT基因重排的肿瘤，位于15q14上的NUT基因常与19p13.1上的BRD4基因融合（占70%），此外常见的融合配体还有9q34.2上的BRD3基因（6%）现今，报道的NUT肿瘤例数不足100例，NUT肿瘤侵袭性强，患者的中位生存时间只有7个月免疫组化染色在鉴别诊断中的应用免疫组化染色在鉴别诊断中的应用非非小小细细胞胞癌癌鳞癌鳞癌CK、、CK5/6、、CK34βE12、、p63少数少数TTF-1、、CK7、、p53少数少数NSE(+)CK7(卵巢、乳腺、肺卵巢、乳腺、肺)CK、、TTF-1、、CEA、、EMA、、CK18CK、、CEA、、EMA、、vimentinTTF-1(+/-)大细胞癌大细胞癌腺癌腺癌CK20(胃肠腺癌转移胃肠腺癌转移)小细胞癌小细胞癌免疫组化染色在鉴别诊断中的应用免疫组化染色在鉴别诊断中的应用神经内分泌分化神经内分泌分化CD56CgASynS-100TTF-1Leu-7NSES-100SynCgACK新分类推荐的小活检和( ( 或) ) 细胞学标本的分类系统对于小活检和( 或) 细胞学标本，新分类主张尽可能将非小细胞肺癌( non small cell lung carcinoma，NSCLC) 进一步准确分类，比如分为鳞癌或腺癌。

形态学符合2004 年WHO分类标准的可明确诊断鳞癌或腺癌，对于不符合诊断标准的标本，新分类推荐使用新的诊断标准和术语由于组织学的异质性，小活检和( 或) 细胞学标本并不代表整个肿瘤，与肿瘤切除后的最终诊断可能不一致腺癌组织学亚型与分子学相关性的探索腺癌组织学亚型与分子学相关性的探索主要的组织学亚型分子学特征CT扫描表现相关的基因信号通路非粘液性AIS及MIATTF-1￿+￿(100%)EGFR突变不吸烟者：10-30%KRAS突变吸烟者：10-30%GGN，部分实体性结节未知鳞屑样(非粘液性)TTF-1￿+￿(100%)EGFR突变不吸烟者：10-30%EGFR扩增：20-50%KRAS突变吸烟者：10%BRAF突变：5%部分实体性结节GGN或实体性结节低细胞周期刺激乳头状TTF-1￿+￿(90-100%)EGFR突变：10-30%EGFR扩增：20-50%KRAS突变：3%(缺乏KRAS)ERBB2突变：3%p53突变：30%BRAF突变：5%实体性结节低细胞周期刺激高EGFR高notchAIS，原位腺癌；，原位腺癌；MIA，微浸润腺癌；，微浸润腺癌；GGN，毛玻璃样结节；，毛玻璃样结节；EGFR，表皮生长因子受体；，表皮生长因子受体；TTF，甲状腺转录因子，甲状腺转录因子Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011; 6(2):244-285.腺癌组织学亚型与分子学相关性的探索腺癌组织学亚型与分子学相关性的探索主要的组织学亚型分子学特征CT扫描表现相关的基因信号通路腺泡样TTF-1￿+￿或—KRAS突变在吸烟者中(20%)EGFR突变<10%不吸烟者EGFR扩增：10%EML4/ALK易位：>5%P53突变：40%实体性结节高PDG低EGFR低血管新生微小乳头状KRAS突变(33%)EGFR突变(20%)BRAF突变(20%)未知未知AIS，原位腺癌；，原位腺癌；MIA，微浸润腺癌；，微浸润腺癌；GGN，毛玻璃样结节；，毛玻璃样结节；EGFR，表皮生长因子受体；，表皮生长因子受体；TTF，甲状腺转录因子，甲状腺转录因子Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011; 6(2):244-285.腺癌组织学亚型与分子学相关性的探索腺癌组织学亚型与分子学相关性的探索主要的组织学亚型分子学特征CT扫描表现相关的基因信号通路实体性TTF-1(70%)MUCI阳性KRAS突变吸烟者：10-30%EGFR突变不吸烟者：10-30%EGFR扩增：20-50%EML4//ALK易位>5%p53突变：50%LRPIB突变INHBA突变实体性高细胞周期刺激高血管新生高JAK-STAT低notch浸润型粘液性腺癌TTF-1(0-33%阳性)KRAS突变：80-100%无EGFR突变MUC5+MUC6+MUC2+实变，充气支气管征；较GGO少见未知AIS，原位腺癌；，原位腺癌；MIA，微浸润腺癌；，微浸润腺癌；GGN，毛玻璃样结节；，毛玻璃样结节；EGFR，表皮生长因子受体；，表皮生长因子受体；TTF，甲状腺转录因子，甲状腺转录因子Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011; 6(2):244-285.肺腺癌病理诊断标本取材的分类：标本取材的分类： 手术切除标本、小活检及细胞学。

手术切除标本、小活检及细胞学 （（ 约约70%的肺癌是以小活检和细胞学为诊断依据的的肺癌是以小活检和细胞学为诊断依据的 ））诊断注意事项：诊断注意事项： 不应在小活检或细胞学标本中作出不应在小活检或细胞学标本中作出 AIS、、MIA 或大细胞癌的诊断或大细胞癌的诊断 ( 此类诊断须在对肿瘤进行全面取材基础上得出此类诊断须在对肿瘤进行全面取材基础上得出) 肺腺癌新分类的描述￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿例如：￿￿￿肺腺癌，以实性生长方式为主￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿10%呈腺泡样生长方式￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿5%￿呈乳头状样生长方式￿￿￿￿￿￿￿※￿￿￿￿￿肿瘤成分只要达到5%就应在诊断中描述￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿之前WHO分类中，仅当肿瘤成分（某一特殊生长方式）所占比例达到10%时￿才被视为一种构成成分，　　￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿非小细胞肺癌的分子靶点肿瘤细胞分子特征对临床获益有重要作用目前大量新的疗法在进行临床开发EML-ALKMetPI3K1. Sharma, et al. Nat Rev Cancer 2010非小细胞肺癌细胞株突变 PDGFRPIK3CAALKMETROSEGFRERBB2BRAFMEK1KRASNSCLC基因突变人种之间的差异 EGFR突变 44.3 9K-ras突变 7.1 25ALK-EML4 16.1 5 中国人（%） 高加索人（%） 基因异常基因异常 基因定位基因定位 鳞癌鳞癌 腺癌腺癌 P53 17p13.1 51% 36%PI3KCA扩增扩增 3q26.3 33% 6%SOX2扩增扩增 3q26.3- q27 23% 非常罕见FGFR1扩增扩增 8p12 22% 1%PTEN突变突变 10q23.3 10% 2%MET扩增扩增 7q31.3 3%-21% 3%-21%PTEN缺失缺失 10q23.3 8%-20% 8%-20%KRAS突变突变 12p12.1 6% 21%EGFR v ⅢⅢ突变突变 7p12 5% 非常罕见肺鳞癌与腺癌基因异常发生率对比（一）肺鳞癌与腺癌基因异常发生率对比（一）Clin Cancer Res,2012;18:2443-51 LKB1突变突变 19p13.3 5% 23%DDR2突变突变 1q23.3 4% 1%Her2过表达过表达 17q11.2-q12, 17q21 3%-5% 5%-9%PI3KCA突变突变 3q26.3 3% 3%BRAF突变突变 7p34 2% 1-3%EGFR突变突变 7p12 <5% 10%-15%AKT1突变突变 14q32.32 1% 非常罕见MET突变突变 7q31.1 1% 2%Her2突变突变 17q11.2-q12, 17q21 1% 2%EML4-ALK突变突变 2p21， 2p23 1% 2-7%肺鳞癌与腺癌基因异常发生率对比（二）肺鳞癌与腺癌基因异常发生率对比（二）Clin Cancer Res,2012;18:2443-51基因异常基因异常 基因定位基因定位 鳞癌鳞癌 腺癌腺癌。