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深圳市机关事业单位职工家属统筹医疗须知.doc

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    • 深圳市机关事业单位职工家属统筹医疗须知深圳市机关事业单位职工家属统筹医疗须知作者:佚名 文章来源:本站原创 点击数: 1014 更新时间:2008-12-23 1:36:27[ [申请条件申请条件] ]申请参加深圳市职工家属统筹医疗的人员,必须同时具备下列条件:1、参加人必须为深圳市市直机关、事业单位已参加职工社会医疗保险的在职干部、职工(以下简称申请人)的直系亲属(以下简称参加人)2、参加人必须具有深圳常住户口,并与申请人在同一户口本上3、参加人必须为年龄未满 18 周岁或年满 18 周岁仍在普通中学就读,跟随申请人生活的申请人的子女;或为男性年满 60 周岁、女性年满 55 周岁,一直无工作无收入,依靠申请人赡养的申请人的父母或配偶[ [申报材料申报材料] ]1、《深圳市参加职工家属统筹医疗申请表》一式两份;2、申请人及参加人户口本复印件(验原件);3、申请人《深圳市职工社会保险证》复印件;4、参加人的一张一寸近期彩照;5、参加人的学校就读证明及学生证(限于年满 18 周岁仍在普通中学就读的参加人);6、首次参加的单位需提供机构编制的批文件复印件(验原件);7、申请人首次参加工作的干部履历表原件及复印件(限于参加人为申请人的父母及配偶),复印件须加盖所在单位人事部门公章。

      [ [办理程序办理程序] ]1、申请单位经办人或申请人本人向市社保机构的家属统筹医疗窗口申报上述材料;2、材料齐备的,社保机构受理人开出受理回执;材料不齐的,开出补齐材料通知书;3、审核有关材料,符合条件的建立参加档案,7 个工作日后发放《深圳市职工家属统筹医疗证》,新证在次月 1 日起生效;4、参加人在新证生效之日起,可持证到约定医疗单位就诊深圳市市直机关事业单位家属统筹医疗深圳市市直机关事业单位家属统筹医疗 管理办法管理办法 广东省深圳市社会保险管理局 深圳市财政局深圳市市直机关事业单位家属统筹医疗管理办法深圳市社会保险管理局 深圳市财政局(1999 年 8 月 23 日)深社保发〔1999〕68 号为进一步做好市直机关、事业单位家属统筹医疗管理服务工作,特制订本办法一、参加条件(一)深圳市市直党政机关、事业单位已参加职工医疗保险的干部、职工(以下简称 申请人)的直系亲属(以下简称参加人员) 二)参加人员必须持有深圳特区常住户口(与申请人同一户口本) 三)年龄未满 18 周岁或年满 18 周岁仍在普通中学就读,跟随父母生活的申请人的 子女四)男性年满 60 周岁,女性年满 55 周岁,一直无工作无收入,依靠申请人赡养的 父母及配偶。

      符合上述条件的人员可自愿参加市属家属统筹医疗二、资金筹集按照国家、集体、个人共同承担的原则,地方财政每人每月补贴一部分,申请人所在 单位按本单位参加人员人数从单位福利费中每人每月资助 3 元,参加人员每人每月缴纳 10 元个人及单位所缴款由市社保局每季度一次从各参加单位提供的银行帐户上托收家属 统筹医疗基金设立财政专户,专款专用三、办证(一)首次申请办理家属统筹医疗的单位,要认真填报《家属统筹医疗花名册》 ,并填 写申请人姓名及《职工社会保险证》电脑号二)首次申请参加市属家属统筹医疗,申请人需将户口本原件和本人《职工社会保 险证》复印件以及参加人员免冠彩色近照一张,交单位经办人集中统一到市社保局办理三)家属统筹医疗每月 15-20 日为受理、审核新增人员资料时间次月1日发放新 证并生效使用四、享受待遇(一)参加人员可到自选的两家综合性约定医院(可供选择的医院为:市人民医院、 市红十字会医院、市中心医院、市中医院、罗湖区人民医院、福田区人民医院、南山区人 民医院、沙头角人民医院、蛇口人民医院)及所有市属专科医院就医就医时,门诊凭有 效医疗证及盖有申请人单位公章的《深圳市市属家属统筹医疗门诊结帐单》记帐,住院须 持盖有申请人单位公章的《深圳市市属家属统筹医疗住院结帐单》办理有关手续。

      宝安、 龙岗区的参加人员可到辖区内区、镇公立医院就医,采用现金支付,按有关规定审核报销二)家属统筹医疗费用实行定额管理就医时门诊发生的费用先全部给予记帐,年 终结算时,超定额部分按 5∶1∶4 比例分担,即市财政负担 50%,单位负担 10%,个人负 担 40%住院费用医院记帐 90%,个人自付 10%,年终结算超定额部分按 5∶4∶1 比例分 担,即财政负担 50%,单位负担 40%,个人负担 10%经费自筹单位财政负担部分全部由 单位负担三)家属统筹医疗年内费用最高限额标准参照基本医疗保险的有关规定执行四)市内急诊、市外转诊、特殊检查治疗、人工器官置换、安装、急危重病人使用 进口药、输血等的医疗费用采用现金支付,按有关规定审核报销 (五)有下列情形之一的,不得享受本规定的待遇:1.未经市社保局批准到非约定医疗单位就诊的;2.实施美容或者对先天性残疾进行矫正治疗的;3.故意自伤或因本人违法行为造成伤害的;4.按照有关规定应当自费的五、管理(一)各参加单位应指定专人负责家属统筹医疗并协助市社保局做好有关管理服务工 作认真核对所报资料,如有变更及发现问题,应及时与市社保局沟通同时按规定做好 费用结算工作。

      年终费用结算到各参加单位,计算公式为:各参加单位统筹医疗年度费用 分摊款=(单位年度费用支出总额-单位年度定额)×50%其中应由个人支付的超定额医 疗费用,在年度结算时由单位扣款如发现此款由单位支付,将责成单位扣回应由个人支 付的费用年度费用支出总额未超过定额费用标准的单位,各单位代扣的个人超支分摊款 留给参加单位作福利费开支个人年度费用定额标准每年按 10-15%递增二) 《家属统筹医疗证》应妥善保存,严禁转借他人就诊或用他人《家属统筹医疗证》 冒名就诊,或私自涂改、伪造处方、费用单据多报冒领,一经发现,除向当事人追回所发 生的医疗费用外,视情节轻重扣留《家属统筹医疗证》3-6 个月,给予通报批评,直至取 消参加统筹医疗的资格三)约定医疗单位应坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费“ 的原则,按规定向参加人员提供基本医疗服务家属统筹医疗费用的结算,采用在市有关 部门核准的医疗收费标准范围内按项目偿付的办法凡违反规定所发生的医疗费用,一律 不予偿付并按规定予以处罚四)市社保局对约定医疗单位进行医疗服务监督,每季度检查一次,平时不定期抽 查各约定医疗单位应将家属统筹医疗门诊专用处方单独存放并有责任按要求提供处方、 病历、医疗收费明细帐等相关资料以备核查。

      如不提供相关资料或提供的资料与核准的结果不符,市社保局不予偿付相关的费用五)急、危重病症在市、区属医院就诊的医疗费用,凭急诊病历和有效报销单据到 市社保局统筹医疗处审核报销六)市属家属统筹医疗一般不办理市外转诊个别特殊病例确需转诊者,须由市级 约定医院出具转诊证明,到市社保局审批经批准的市外转诊所发生的医疗费用,凭出院 疾病证明书或病历复印件、有效费用单据等到市社保局审核报销市外转诊原则是上转上 不转下,只能转到省一级公立医院七)因病情需要进行人工器官(如心脏起博器、心脏瓣膜、人工晶体、人工喉、人 工肾、人工关节等)安装、置换,其购买进口人工器官的费用按国产普通型价格报销,无 国产可比价格的不予报销八)参加市属家属统筹医疗的人员,进行 CT 和 ECT、核磁共振、动态心电图、活动 平板心电图、心脏彩超、体外震波碎石治疗肾、胆结石、高压氧舱治疗(只限于急性中毒 病人抢救) 、微波透热照射治疗(只限于重度前列腺肥大) 、经颅彩色多普勒血管检查、多 聚酶链反应(仅限于乙肝病毒 DNA 和丙肝病毒 RNA 检测)10 项特殊检查治疗项目时,须 凭约定医院主诊医生开具的特殊检查治疗申请单,经市社保局审批,以现金结帐,再到市 社保局按规定报销。

      上述项目个人自付费用不少于 20%九)市属家属统筹医疗基本用药目录原则上参照《深圳市基本医疗保险用药范围》 , 在此基础上增加下列小儿常用药物:小儿奇应丸、七厘散、小儿七星茶、小儿喘咳灵冲剂、 小儿速效伤风胶囊、龙牡壮骨冲剂、保儿安冲剂、小儿 ABC、猴枣散、葡萄糖酸钙液、小 儿腹泻宁糖浆、小儿胃宝、小儿百服宁、小儿退热栓、新雪丹、小儿开塞露、保婴丹、桑 菊感冒冲剂、小儿八宝惊风散、感冒退热冲剂十)市属家属统筹医疗对进口药原则上不予使用,急、危重及抢救病人确需使用的, 先由个人现金垫付,然后凭医院病历、有效单据到市社保局审批经审批核准后的费用, 报销 50%,个人自付 50%因病情需要输血,费用报销办法同上十一)市属家属统筹医疗自费范围与深圳市基本医疗保险有关规定相同六、费用偿付(一)约定医疗单位于每月 10 日前将上月门诊和住院结帐单及统筹医疗费用支出月报 表报市社保局统筹医疗处审核,市社保局于当月下旬将上月应付的医疗费用划拨给约定医 疗单位二)各参加单位经办人员于每月 25-31 日,将本单位家属统筹医疗现金报销单据收 齐,并填写《统筹医疗报销单据封面》 ,报市社保局统筹医疗处,审核后由市社保局计财处 将应付款经银行转付各单位。

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