《诊断学》 第十四节 腹泻.pdf

1 第十四节第十四节 腹泻腹泻 腹泻（diarrhea）指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏 液、脓血或未消化的食物如解液状便，每日 3 次以上，或 每天粪便总量大干 200g，其中粪便含水量大于 80％，则可认 为是腹泻腹泻可分为急性与慢性两种，超过两个月者属慢 性腹泻 【病因【病因】】 1．急性腹泻 （1）肠道疾病：常见的是由病毒、细菌、真菌、原虫、 蠕虫等感染所引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎，此外， 还有 Crohn 病或溃疡性结肠炎急性发作、急性缺血性肠病等 亦可因抗生素使用而发生的抗生素相关性小肠、结肠炎 （2）急性中毒：食用毒蕈、桐油、河豚、鱼胆及化学药 物如砷、磷、铅、汞等引起的腹泻 （3）全身性感染：如败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋 体病等 （4）其他：如变态反应性肠炎、过敏性紫癜；服用某些 药物如氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等；某些内分泌疾病， 如肾上腺皮质功能减退危象、甲亢危象 2．慢性腹泻 （1）消化系统疾病：①胃部疾病：如慢性萎缩性胃炎、 胃大部切除后胃酸缺乏等②肠道感染：如肠结核、慢性细 2 菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、血吸虫病、肠鞭毛原虫病、钩 虫病、绦虫病等。

③肠道非感染性病变：如 Crohn 病、溃疡性 结肠炎、结肠多发性息肉、吸收不良综合征等④肠道肿瘤： 结肠绒毛状腺瘤、肠道恶性肿瘤⑤胰腺疾病：慢性胰腺炎、 胰腺癌、胰腺切除术后等⑥肝胆疾病：肝硬化、胆汁淤积 性黄疸、慢性胆囊炎与胆石症 （2）全身性疾病：①内分泌及代谢障碍疾病：如甲状腺 功能亢进、肾上腺皮质功能减退、胃泌素瘤、血管活性肠肽 （VIP）瘤、类癌综合征及糖尿病性肠病②其他系统疾病： 系统性红斑狼疮、硬皮病、尿毒症、放射性肠炎等③药物 副作用：如利血平、甲状腺素、洋地黄类药物、消胆胺等 某些抗肿瘤药物和抗生素使用亦可导致腹泻④神经功能紊 乱：如肠易激综合征 【发生机制【发生机制】】 腹泻的发病机制相当复杂，有些因素又互为因果，从病 理生理角度可归纳为下列几个方面 1．分泌性腹泻 系肠道分泌大量液体超过肠黏膜吸收能 力所致霍乱弧菌外毒素引起的大量水样腹泻即属于典型的 分泌性腹泻肠道非感染或感染性炎症，如阿米巴肠炎、细 菌性痢疾、 溃疡性结肠炎、 Crohn 病、 肠结核以及放射性肠炎、 肿瘤溃烂等均可使炎症性渗出物增多而致腹泻某些胃肠道 内分泌肿瘤如胃泌素瘤、 VIP瘤所致的腹泻也属于分泌性腹泻。

3 2．消化功能障碍性腹泻 由消化液分泌减少所引起，如 慢性胰腺炎、慢性萎缩性胃炎、胃大部切除术后胰、胆管 阻塞可因胆汁和胰酶排泌受阻引起消化功能障碍性腹泻 3．渗透性腹泻 是由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水 分与电解质的吸收而引起，如乳糖酶缺乏，乳糖不能水解即 形成肠内高渗，服用盐类泻剂或甘露醇等引起的腹泻亦属此 型 4．动力性腹泻 由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短， 未被充分吸收所致的腹泻，如肠炎、甲状腺功能亢进、糖尿 病、胃肠功能紊乱等 5．吸收不良性腹泻 由肠黏膜的吸收面积减少或吸收障 碍所引起，如小肠大部分切除、吸收不良综合征、小儿乳糜 泻、成人热带及非热带脂肪泻等 腹泻病例往往不是单一的机制致病，可能涉及多种原因， 仅以其中之一机制占优势而已 【临床表现【临床表现】】 了解临床表现，对明确病因和确定诊断有重要的意义 1．起病及病程急性腹泻起病骤然，病程较短，多为感染 或食物中毒所致慢性腹泻起病缓慢，病程较长，多见于慢 性感染、非特异性炎症、吸收不良、消化功能障碍、肠道肿 瘤或神经功能紊乱等 2．腹泻次数及粪便性质 急性感染性腹泻常有不洁饮食 4 史，于进食后 24 小时内发病，每天排便数次甚至数十次。

多 呈糊状或水样便，少数为脓血便慢性腹泻表现为每天排便 次数增多，可为稀便，亦可带黏液、脓血，见于慢性痢疾、 炎症性肠病及结肠、直肠癌等阿米巴痢疾的粪便呈暗红色 或果酱样粪便中带黏液而无病理成分者常见于肠易激综合 征 3．腹泻与腹痛的关系 急性腹泻常有腹痛，尤以感染性 腹泻较为明显小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后腹痛缓 解不明显结肠病变疼痛多在下腹，便后疼痛常可缓解分 泌性腹泻往往无明显腹痛 【伴随症状和体征【伴随症状和体征】】 了解腹泻伴随的症状，对了解腹泻的病因和机制、腹泻 引起的病理生理改变， 乃至作出临床诊断都有重要价值 如： ①伴发热者可见于急性细菌性痢疾、 伤寒或副伤寒、 肠结核、 肠道恶性淋巴瘤、crohn 病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血 症等；②伴里急后重提示病变以结肠直肠为主，如痢疾、直 肠炎、直肠肿瘤等；③伴明显消瘦多提示病变位于小肠，如 胃肠道恶性肿瘤、肠结核及吸收不良综合征；④伴皮疹或皮 下出血者见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、 糙皮病等； ⑤伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤、 肠结核、 Crohn 病及血吸虫性肉芽肿；⑥伴重度失水者常见于分泌性腹泻， 如霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症等；⑦伴关节痛或关节肿 5 胀者见于 Crohn 病、 溃疡性结肠炎、 系统性红斑狼疮、 肠结核、 whipple 病等。

【问诊要点【问诊要点】】 1．腹泻的起病是否有不洁饮食、旅行、聚餐等病史，是 否与摄入脂肪餐有关，或与紧张、焦虑有关腹泻的次数及 大便量有助于判断腹泻的类型及病变的部位，分泌性腹泻粪 便量常超过每日 1L，而渗出性腹泻粪便远少于此量次数多 而量少多与直肠刺激有关 2．大便的性状及臭味 除仔细观察大便性状外，配合大 便常规检查，可大致区分感染与非感染、炎症渗出性与分泌 性、动力性腹泻大便奇臭多有消化吸收障碍，无臭多为分 泌性水泻 3．同食者群体发病史及地区和家族中的发病情况 了解 上述情况对诊断食物中毒、流行病、地方病及遗传病具有重 要价值 4．腹泻加重、缓解的因素 如与进食、与油腻食物的关 系及抗生素使用史等 5．病后一般情况变化 功能性腹泻、下段结肠病变对病 人一般情况影响较小；而器质性疾病（如炎症、肿瘤、肝胆 胰疾患） 、小肠病变影响则较大。