镇痛解热镇痛8教程教案.ppt

1 1国家基本药物目录及应用国家基本药物目录及应用南阳医学高等专科学校 李玲镇痛、解热、抗炎、抗风湿、抗痛风药43 3镇 痛 药45芬太尼 Fentanyl注射剂46哌替啶 Pethidine注射剂25罗通定Rotundine 口服常释剂型、注射剂26曲马多Tramadol口服常释剂型、口服缓释剂型、口服液体剂、注射剂27吗 啡Morphine口服常释剂型、口服缓释剂型省增补妖花罂粟作作 用用 机机 制制阿片受体阿片受体：至少有至少有 、 、 、 四种亚型四种亚型 分布广泛，与情绪和精神活动有关的分布广泛，与情绪和精神活动有关的边缘系统边缘系统和蓝斑核和蓝斑核阿片受体密度最高阿片受体密度最高 与痛觉的整合和感受有关的丘脑内侧、脑室和与痛觉的整合和感受有关的丘脑内侧、脑室和导水管周围灰质阿片受体密度高导水管周围灰质阿片受体密度高镇痛作用与镇痛作用与 、 、 3 3种阿片受体有关种阿片受体有关Pain Physiology疼痛刺激感觉神经末梢并释放P物质与受体结合 含脑啡肽的神经元释放脑啡肽阿片受体结合感觉神经末梢释放P物质防止痛觉冲动传入脑内E：脑啡肽；SP：P物质阿片受体激动与效应关系 注：+ 有作用， 无作用； 可疑；* 主要部位效应 受体 镇痛 脊髓以上水平 +* 脊髓水平 +* +* 呼吸抑制 +缩瞳 +止咳 +镇静（欣快） +（焦虑，烦燥不安）抑制胃肠活动+免疫抑制 + 激动阿片受体的镇痛药激动阿片受体的镇痛药 阿片生物碱类：阿片生物碱类：吗啡、可待因吗啡、可待因人工合成类：人工合成类：哌替啶、芬太尼、美沙酮、哌替啶、芬太尼、美沙酮、 曲马多、强痛定曲马多、强痛定 部分激动阿片受体的镇痛药：部分激动阿片受体的镇痛药：喷他佐辛喷他佐辛 与阿片受体激动无关的镇痛药：与阿片受体激动无关的镇痛药：罗通定罗通定 阿片受体阻断药：阿片受体阻断药：纳洛酮纳洛酮分类分类体体 内内 过过 程程口服给药，首关消除大，生物利用度低口服给药，首关消除大，生物利用度低皮下和肌肉注射吸收较好皮下和肌肉注射吸收较好肝脏代谢肝脏代谢可通过胎盘屏障，可通过胎盘屏障，血脑屏障血脑屏障通过率较低通过率较低经肾脏、乳汁及胆汁排出经肾脏、乳汁及胆汁排出吗啡（morphine）药药 理理 作作 用用中中 枢枢 作作 用用 镇痛、镇静、欣快镇痛、镇静、欣快 抑制呼吸抑制呼吸 其他其他: : 缩瞳、镇咳、呕吐等缩瞳、镇咳、呕吐等外外 周周 作作 用用 消化系统消化系统 心血管系统心血管系统 其他其他对各种疼痛作用强，对慢性钝痛急性锐痛。

皮下注射510mg 持续6h，意识清楚有镇静和欣快症状降低呼吸中枢对CO2的敏感性，是急性中毒致死致死的主要原因1.便秘2.抑制消化液分泌 3.兴奋Oddi括约肌 胆道和胆囊内压增加胆绞痛 心血管系统心血管系统体位性低血压体位性低血压 机制：扩张血管，外周阻力机制：扩张血管，外周阻力 ，抑制压力感受器反射，抑制压力感受器反射， 促进组胺释放促进组胺释放脑血管扩张脑血管扩张 机制：机制：COCO2 2 积蓄积蓄 脑血管扩张脑血管扩张 颅内压增高颅内压增高 2. 外周作用其他其他排尿困难、尿潴留排尿困难、尿潴留输尿管张力和收缩幅度输尿管张力和收缩幅度 抑制膀胱排空反射抑制膀胱排空反射 膀胱外括约肌张力和膀胱容积膀胱外括约肌张力和膀胱容积 哮喘：支气管平滑肌兴奋性哮喘：支气管平滑肌兴奋性 降低分娩子宫张力降低分娩子宫张力 产程延长产程延长 2. 外周作用临床应用临床应用1.1.镇痛镇痛用于各种原因的疼痛，特别是对其他镇用于各种原因的疼痛，特别是对其他镇痛药无效的疼痛（如癌性疼痛）痛药无效的疼痛（如癌性疼痛）胆绞痛和肾绞痛：胆绞痛和肾绞痛：MM受体阻断药如阿受体阻断药如阿托品托品心肌梗死性心前区剧痛心肌梗死性心前区剧痛 镇静和扩镇静和扩血管血管2.2.心源性哮喘辅助治疗心源性哮喘辅助治疗心源性哮喘心源性哮喘 ： 急性左心衰竭引起肺水肿，导致急性左心衰竭引起肺水肿，导致呼吸困难。

需呼吸困难需强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管等综合治疗等综合治疗吗啡治疗心源性哮喘的机制吗啡治疗心源性哮喘的机制：镇静镇静和欣快，减轻病人的烦躁和恐惧和欣快，减轻病人的烦躁和恐惧抑制中枢抑制中枢对对COCO2 2敏感性敏感性 呼吸由呼吸由浅快浅快变变深深慢慢扩张血管扩张血管，减少回心血量，减轻心脏负荷，减少回心血量，减轻心脏负荷 不良反应不良反应1.1.治疗量治疗量: : 恶心、呕吐、呼吸抑制、恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛、体位性低血压和免疫抑制等痛、体位性低血压和免疫抑制等2.2.连续多次给药机体易产生连续多次给药机体易产生耐受性耐受性和和成成瘾性瘾性药物依赖性的治疗药物依赖性的治疗需同时接受医学、社会学、心理学综合治疗需同时接受医学、社会学、心理学综合治疗滥用者戒除毒品分三个环节进行，即：滥用者戒除毒品分三个环节进行，即：脱脱毒毒、预防复吸预防复吸和和重返社会重返社会三个环节必须三个环节必须连贯进行，才能取得良好效果连贯进行，才能取得良好效果用美沙酮或二氢埃托啡等成瘾性较低的药物单独或联合治疗，替代、递减用药量，6 7 天可基本脱瘾 急性中毒急性中毒原因：用量过大原因：用量过大表现：表现：昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制、血压下降昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制、血压下降、 紫绀、少尿、体温下降，甚至呼吸麻痹紫绀、少尿、体温下降，甚至呼吸麻痹抢救：抢救：人工呼吸，给氧人工呼吸，给氧 呼吸抑制呼吸抑制用纳洛酮治疗用纳洛酮治疗 禁忌证禁忌证禁用于分娩止痛和哺乳妇女止痛、支气管哮喘及肺心病患者、颅高压患者、严重肝功能障碍及昏迷患者可待因（甲基吗啡）可待因（甲基吗啡）脂溶性高，口服易吸收，肝脏代谢，脱甲脂溶性高，口服易吸收，肝脏代谢，脱甲基成吗啡基成吗啡 镇痛为吗啡的镇痛为吗啡的1/121/12， 镇咳为吗啡的镇咳为吗啡的1/41/4。

无无明显镇静作用明显镇静作用用于用于中枢性镇咳（干咳）和中度疼痛中枢性镇咳（干咳）和中度疼痛人工合成镇痛药人工合成镇痛药哌替啶（哌替啶（pethidinepethidine，度冷丁，度冷丁dolantin)dolantin)体内过程体内过程l l注射给药，半衰期注射给药，半衰期3h3hl l经肝代谢为哌替啶酸和经肝代谢为哌替啶酸和去甲哌替啶去甲哌替啶后者有明显中枢者有明显中枢兴奋兴奋作用作用药理作用药理作用1.中枢神经系统镇痛效力约为吗啡的镇痛效力约为吗啡的1/7 1/101/7 1/10成瘾较慢，戒断症状持续时间较短慢，戒断症状持续时间较短抑制呼吸：较弱降低呼吸中枢对抑制呼吸：较弱降低呼吸中枢对COCO2 2的敏感性的敏感性兴奋延脑催吐化学感受区：恶心呕吐兴奋延脑催吐化学感受区：恶心呕吐增加前庭器官的敏感性增加前庭器官的敏感性 ：眩晕：眩晕2. 2. 平滑肌平滑肌提高胃肠道平滑肌、括约肌张力，减少推进性提高胃肠道平滑肌、括约肌张力，减少推进性蠕动蠕动, , 因作用时间短因作用时间短 不引起便秘不引起便秘引起胆道括约肌痉挛，作用引起胆道括约肌痉挛，作用弱弱于吗啡于吗啡大剂量收缩支气管平滑肌大剂量收缩支气管平滑肌3. 心血管系统体位性低血压 ： 扩张血管，外周阻力抑制呼吸：CO2 积蓄 脑血管扩张 颅内压增高 临临 床床 应应 用用1. 镇痛 对各种疼痛有效：绞痛患者解痉药（阿托品) 镇痛作用、成瘾性 弱于吗啡 能通过胎盘：产妇临产前24h内不宜使用2.麻醉前给药及人工冬眠 镇静，消除术前紧张，减少麻醉药用量 与氯丙嗪、异丙嗪合用 冬眠合剂2.心源性哮喘：同吗啡禁忌证：同吗啡 芬太尼芬太尼(fentanyl)(fentanyl)激动激动 受体，镇痛作用是吗啡的受体，镇痛作用是吗啡的8080100100倍，倍，1515分分钟起效，维持钟起效，维持2h2h 用于各种疼痛：与氟哌利多合用，有安定镇痛作用。

用于帮助完成一些小手术或医疗检查美沙酮（methadone） 半衰期15-40h，反复使用有蓄积性与吗啡相似，欣快症状弱于吗啡，成瘾性产生较慢，程度较轻 临床用于各种剧痛，吗啡和海洛因的脱毒治疗喷他佐辛喷他佐辛(pentazocine, (pentazocine, 镇痛新镇痛新) )为为 受体激动剂和受体激动剂和 受体阻断剂受体阻断剂用于各种用于各种慢性慢性剧痛，为剧痛，为非限制性非限制性镇痛药镇痛药曲马多（tramadol）镇痛作用强度和喷他佐辛相似用于中重度急慢性疼痛及外科手术心血管系统作用不同于吗啡:大剂量或静脉给药使心率加快，血压升高强痛定强痛定 （fortanodyn,fortanodyn,布桂嗪）布桂嗪）镇痛作用为吗啡的镇痛作用为吗啡的1/31/3，多用于偏头疼、三叉神经，多用于偏头疼、三叉神经痛、炎症性、外伤性疼痛及癌症疼痛痛、炎症性、外伤性疼痛及癌症疼痛二氢埃托啡（dihydroetorphine）我国生产的强镇痛药镇痛作用强于吗啡，用量小，镇痛作用短暂（2h左右）小剂量间断用药不易产生耐药性用于哌替啶、吗啡镇痛无效时阿片受体拮抗剂阿片受体拮抗剂 纳洛酮（纳洛酮（naloxonenaloxone）、纳曲酮）、纳曲酮(naltrexone)(naltrexone)口服生物利用度低于口服生物利用度低于2%2%，一般注射给药，一般注射给药本身无明显药理效应及毒性，对阿片受体有拮抗作用治疗吗啡中毒：诊断吗啡成瘾者：能迅速翻转吗啡能迅速翻转吗啡的作用，消除呼的作用，消除呼吸抑制和血压下吸抑制和血压下降等降等与吗啡竞争阿片与吗啡竞争阿片受体，迅速诱发受体，迅速诱发戒断症状戒断症状 试用于各种休克、乙醇中毒等：与内啡肽增与内啡肽增多有关多有关3030解热镇痛抗炎药47 对乙酰氨基酚 Paracetamol口服常释剂型、颗粒剂48 阿司匹林Aspirin口服常释剂型49 布洛芬Ibuprofen 口服常释剂型50 双氯芬酸Diclofenac口服常释剂型、口服缓释剂型51 吲哚美辛Indometacin 栓剂3131省增补28复方阿司匹林Compound Aspirin口服常释剂型29索米痛Somedon 口服常释剂型30安乃近Metamizole口服常释剂型、注射剂31复方对乙酰氨基酚Compound Paracetamol口服常释剂型32复方氨基比林Compound Aminophenazone(Antondine)注射剂33复方氯唑沙宗Compound Chlorzoxazone口服常释剂型34复方氨酚愈敏Compound Paracetamol and Sulfgaiacol Oral Solution口服液体剂35愈酚伪麻待因Guaifenesin,Pseudoephedrine Hydrochloride and Godeine Phosphate口服液体剂（49）布洛芬Ibuprofen溶液剂、颗粒剂、口服缓释剂型（51）吲哚美辛Indometacin口服常释剂型3232解热镇痛抗炎药 又称为非甾体抗炎药非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs ）基本作用机制抑制抑制环氧合酶，从而抑制前列腺素从而抑制前列腺素（prostaglandin， PG）的生物合成的生物合成 3333大剂量阿斯匹林小剂量阿斯匹林（一）（一）3434 近年来发现COX有两种同工酶，简称COX1与COX2，两者为同分异构体。

COX1存在于血管、胃和肾等组织，可参与血管张力的调节等一些生理反应 COX2则存在于炎症组织中，由细胞因子和炎症介质诱导产生解热、镇痛、抗炎作用与抑制COX2，使PG合成减少有关3535对对COX-1COX-1抑制作用愈强，消化道抑制作用愈强，消化道ADRADR愈明显愈明显ICIC5050=COX-1/COX-2=COX-1/COX-2塞来西布、罗非西布选择性阻断塞来西布、罗非西布选择性阻断COX-2COX-2，ICIC5050值极小，胃肠反应极值极小，胃肠反应极小小但可降低但可降低PGIPGI2 2水平，增加血栓危水。