CRRT时如何实施营养支持治疗.ppt

CRRTCRRT时如何实施营养支持治疗？时如何实施营养支持治疗？ 内容 正常机体营养需求正常机体营养需求•正常人体需要的营养素正常人体需要的营养素　　 碳水化合物、脂肪、蛋白质、水、电解质碳水化合物、脂肪、蛋白质、水、电解质 微量元素和维生素微量元素和维生素•机体能量储备及消耗机体能量储备及消耗 糖和脂肪糖和脂肪　　 蛋白质不应作为能源蛋白质不应作为能源 营养素营养素需要量需要量比例比例备注备注碳水化合物碳水化合物5g/kg/d5g/kg/d( (＜＜7g/kg/d)7g/kg/d)50-70%50-70%1g=4kcal1g=4kcal脂肪脂肪1-1.5g/kg/d1-1.5g/kg/d( (＜＜2g/kg/d)2g/kg/d)30-50%30-50%1g=9kcal1g=9kcal蛋白质蛋白质0.8-1.0g/kg/d0.8-1.0g/kg/d（（必必要时可以要时可以>2g/kg/d>2g/kg/d））热热: :氮氮=100-150:1=100-150:11g1g氮氮=6.25g=6.25g蛋白质蛋白质蛋白质含氮量蛋白质含氮量16%16%水水30-40ml/kg/d30-40ml/kg/d电解质电解质K:3-5g,Na:6-12g,Ga:1000mg,Mg:350mg,P:700mg K:3-5g,Na:6-12g,Ga:1000mg,Mg:350mg,P:700mg 微量元素与维微量元素与维生素生素铁铁, ,锌锌, ,硒硒, ,铜铜, ,氟氟, ,铬铬, ,锰锰, ,钼钼; ;九种水溶性维生素；四种脂溶性维生九种水溶性维生素；四种脂溶性维生素素正常人体营养需求正常人体营养需求 CRRTCRRT原理原理分分子子/ / 溶质转运机理溶质转运机理•扩散/弥散作用 Diffusion•对流作用 Convection•吸附作用 Adsorption液体转运机理液体转运机理•超滤作用 Ultrafiltration • 白蛋白白蛋白 Albumin (55,000 - 60,000)• Beta 2 Microglobulin (11,800)• Inulin (5,200)• Vitamin B12 (1,355)• Aluminum/Desferoxamine Complex (700)• Glucose (180)• Uric Acid (168)• Creatinine (113)• Phosphate (80)• Urea (60)• Phosphorus (31)• Sodium (23)• Potassium (35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050分子量 molecular weight, daltons 道尔顿}}}“小分子小分子”“中分子中分子”“大分子大分子”分子量 Molecular Weight 不同分子量溶质的清除不同分子量溶质的清除弥弥 散散对对 流流 吸吸 附附 500 500050000葡萄糖；葡萄糖；水；水；无机盐；无机盐；尿素；尿素；氨基酸；氨基酸；部分维生素；部分维生素；微量元素微量元素部分维生素部分维生素菊酚菊酚白蛋白；白蛋白； 2 2微球微球蛋白蛋白；； CRRTCRRT病人营养不良的因素病人营养不良的因素 病情危重病情危重+CRRT +CRRT 原发疾病的特殊影响原发疾病的特殊影响﹢ 危重病情对营养的影响危重病情对营养的影响 • •不能进食或只能少量进食不能进食或只能少量进食 • •各种致病因素如创伤、手术、感染等使机体处各种致病因素如创伤、手术、感染等使机体处 于应激状态，使其代谢加强，极易出现蛋白质于应激状态，使其代谢加强，极易出现蛋白质- - 热量营养不良、免疫功能低下、抵抗力减弱热量营养不良、免疫功能低下、抵抗力减弱 • •消化功能受损或吸收不良消化功能受损或吸收不良 • •额外丢失额外丢失------创面、胸膜炎、腹膜炎创面、胸膜炎、腹膜炎········ 内容 应激状态下的代谢应激原应激原应激原应激原交感交感交感交感————肾上腺髓质肾上腺髓质肾上腺髓质肾上腺髓质儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺儿茶酚胺↑ ↑胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素胰高血糖素↑ ↑糖原分解糖原分解糖原分解糖原分解↑ ↑血浆脂肪酸及酮体血浆脂肪酸及酮体血浆脂肪酸及酮体血浆脂肪酸及酮体↑ ↑应激性高血糖应激性高血糖应激性高血糖应激性高血糖应激性糖尿应激性糖尿应激性糖尿应激性糖尿负氮平衡负氮平衡负氮平衡负氮平衡下下下下丘丘丘丘脑脑脑脑————垂垂垂垂体体体体————肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺皮皮皮皮质质质质促促促促蛋蛋蛋蛋白白白白质质质质分分分分解解解解促促促促糖糖糖糖异异异异生生生生胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌胰岛素分泌↓ ↓葡萄糖利用葡萄糖利用葡萄糖利用葡萄糖利用↓ ↓生长激素分泌生长激素分泌生长激素分泌生长激素分泌↑ ↑脂肪分解脂肪分解脂肪分解脂肪分解↑ ↑糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素↑↑↑↑ （一）内分泌改变与糖代谢紊乱（一）内分泌改变与糖代谢紊乱 儿茶酚胺儿茶酚胺 糖皮质激素糖皮质激素 胰高血糖素胰高血糖素 甲状腺素甲状腺素 1. 1.应激反应：糖异生明显增加、葡萄糖生成增加应激反应：糖异生明显增加、葡萄糖生成增加 2. 2.胰岛素分泌减少或相对不足胰岛素分泌减少或相对不足 机体对胰岛素反应性降低机体对胰岛素反应性降低 胰岛素抵抗现象胰岛素抵抗现象 导致糖负荷导致糖负荷危重病人的代谢特点危重病人的代谢特点基础代谢率升高（高代谢）和骨骼肌降解代谢升高（高分解）基础代谢率升高（高代谢）和骨骼肌降解代谢升高（高分解） （（二）能量代谢增高二）能量代谢增高 1. 1.静息能量消耗（静息能量消耗（REEREE）） 2. 2.基础能量消耗（基础能量消耗（BEEBEE））（三）蛋白质分解代谢加速（三）蛋白质分解代谢加速 合成降低、尿氮排除增加合成降低、尿氮排除增加 负氮平衡负氮平衡 （四）脂肪代谢紊乱（四）脂肪代谢紊乱 中长链脂肪酸的清除减半中长链脂肪酸的清除减半（五）维生素代谢改变（五）维生素代谢改变 内容 CRRTCRRT对营养的影响对营养的影响•血液净化长时间体外循环可导致热量丢失血液净化长时间体外循环可导致热量丢失•CBPCBP虽然可清除体内代谢产物和毒素，同时也不虽然可清除体内代谢产物和毒素，同时也不可避免丢失一些营养物质，如分子质量相对较小可避免丢失一些营养物质，如分子质量相对较小的蛋白质、氨基酸、水溶性维生素等，加重了病的蛋白质、氨基酸、水溶性维生素等，加重了病人的营养不良人的营养不良 热量的丢失热量的丢失 •虽然虽然CRRTCRRT操作系统提供了加热装置，但血液经过体外循操作系统提供了加热装置，但血液经过体外循环管路后温度会衰减；环管路后温度会衰减；•根据交换液量的不同，根据交换液量的不同，一天的热量丢失可达一天的热量丢失可达1500kcal1500kcal•计算病人的能量平衡时，计算病人的能量平衡时，CRRTCRRT带来的热量丢失应考虑在带来的热量丢失应考虑在内，相应增加热量的摄入内，相应增加热量的摄入  •葡萄糖能够较容易透过滤器膜，行葡萄糖能够较容易透过滤器膜，行CRRTCRRT时大约丢失时大约丢失40-40-80g/d80g/d•使用无糖透析液，患者使用无糖透析液，患者24 h24 h糖丢失约为糖丢失约为(57(57±±22)g22)g•糖丢失量取决于患者血糖浓度及透析量，丢失量仅占摄糖丢失量取决于患者血糖浓度及透析量，丢失量仅占摄入量的小部分入量的小部分 葡萄糖丢失葡萄糖丢失Michaël P Casaer, Dieter Mesotten, Miet RC Schetz .Crit Care. 2008; 12(4): 222 原因：原因：1. 1.透析可激活蛋白质分解代谢；透析可激活蛋白质分解代谢；2. 2.失血失血3. 3.炎症介质致炎症介质致SIRSSIRS反应反应途经：途经：对流＞弥散对流＞弥散流失量：流失量：据研究在高容量据研究在高容量CRRTCRRT时，透析时，透析/ /超滤液中超滤液中蛋白质的流失量约为蛋白质的流失量约为1.2-7.5g/day1.2-7.5g/day约约1010－－17%17%中心静脉输注蛋白质丢失中心静脉输注蛋白质丢失氨基酸的流失表示蛋白质的进一步损失，综合文献结果估计为氨基酸的流失表示蛋白质的进一步损失，综合文献结果估计为7-50g/day7-50g/dayCRRT治疗时蛋白质的流失治疗时蛋白质的流失J.Am.Soc.Nephrol.1996;7:2259-2263Maursetter L, Kight CE, Mennig J, Hofmann RM. Nutr Clin Pract. 2011 Aug;26(4):382-90. 氨基酸丢失氨基酸丢失•氨基酸的分子量小，可经滤过膜清除氨基酸的分子量小，可经滤过膜清除 •丢失量与丢失量与CRRTCRRT的治疗剂量、氨基酸血清中的浓度有关的治疗剂量、氨基酸血清中的浓度有关 •如果流量如果流量2L/h2L/h，经，经CRRTCRRT每日丢失的氨基酸量约为每日丢失的氨基酸量约为1010一一15 g15 g，，其中丢失最多的是谷氨酰胺，每日其中丢失最多的是谷氨酰胺，每日0.50.5——6.8 g 6.8 g •治疗开始时血清谷氨酰胺浓度下降至治疗开始时血清谷氨酰胺浓度下降至33%33%，随后，随后CRRTCRRT过程中过程中丢失量会超过丢失量会超过25-35%25-35%（约（约3g/day)3g/day)•静脉补充外源性谷氨酰胺并不增加经静脉补充外源性谷氨酰胺并不增加经CRRTCRRT的丢失的丢失 Bellomo R，，Martin H，，Parkin G，，et al．．Intensive Care Medicine．．1991,17(7)：：399—402．． 脂肪乳剂脂肪乳剂•脂肪在体内主要以脂蛋白形式存在，颗粒较大不能被滤过，脂肪在体内主要以脂蛋白形式存在，颗粒较大不能被滤过，经经CRRTCRRT丢失可以忽略丢失可以忽略 •有研究指出，在有研究指出，在CRRTCRRT期间给予患者脂肪乳剂会缩短滤器的期间给予患者脂肪乳剂会缩短滤器的使用寿命使用寿命 •钠、钾、钙、镁和磷均可经钠、钾、钙、镁和磷均可经CRRTCRRT滤过滤过•应用枸橼酸抗凝，应严密监测钙离子水平应用枸橼酸抗凝，应严密监测钙离子水平 电解质丢失电解质丢失 CRRT时维生素的流失时维生素的流失•水溶性维生素可经水溶性维生素可经CRRTCRRT清除，目前还不知道丢失的程清除，目前还不知道丢失的程度和确切的需要量度和确切的需要量 •水溶性维生素如：水溶性维生素如：vitvit C, C, vitvit B1 B1在在CRRTCRRT治疗中被部分清治疗中被部分清除；除；脂溶性维生素与转运蛋白或血浆脂蛋白结合而不脂溶性维生素与转运蛋白或血浆脂蛋白结合而不被清除被清除•VitVit C C丢失丢失:100mg/d :100mg/d 　　•叶酸丢失叶酸丢失:265 mg/d :265 mg/d 　　 微量元素（微量元素（trace elements））•微量元素是必需营养物质，具有调控、免疫和微量元素是必需营养物质，具有调控、免疫和抗氧化的作用；抗氧化的作用；•代谢后是各种酶的重要组成部分和调控因子代谢后是各种酶的重要组成部分和调控因子( (谷谷胱甘肽过氧化物酶胱甘肽过氧化物酶 andand超氧化物歧化酶超氧化物歧化酶) ) •锌，铜，铬，特别是硒均可经锌，铜，铬，特别是硒均可经CRRTCRRT清除清除  内容 CRRT时营养策略•时机时机：基础病情：基础病情+ +自身状态：循环？应激？　自身状态：循环？应激？　•途径途径：肠内，肠外，并取：肠内，肠外，并取•营养素营养素：个体化：个体化 This study found that a metabolic cart can improve the This study found that a metabolic cart can improve the accuracy of energy provision and that a protein intake of accuracy of energy provision and that a protein intake of 2.5 g 2.5 g ·· kg kg−1 1 ·· d d−1 1 in these patients increases the in these patients increases the likelihood of achieving a positive nitrogen balance and likelihood of achieving a positive nitrogen balance and improving survival. improving survival. EnteralEnteral feeding is preferable, but if feeding is preferable, but if this is not possible or does not achieve the target, then this is not possible or does not achieve the target, then it should be supplemented by it should be supplemented by parenteralparenteral feeding. feeding.Conclusions Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) recommend patients receive standard enteral formulations with standard ICU recommendations for energy and protein and to use specialty renal formulas in those patients demonstrating significant electrolyte abnormalities. recommend that patients undergoing renal replacement therapy should receive increased protein intake and avoid protein restriction as a means to delay initiation of dialysis. As with all critically ill patients, enteral nutrition (EN) is preferred over parenteral nutrition (PN) for the patient with AKI without contraindications to EN.  危重病人能量补充原则危重病人能量补充原则•合理的热量：有效营养支持的保障合理的热量：有效营养支持的保障•能量需求：注意不同疾病状态、时期以及不同个体　能量需求：注意不同疾病状态、时期以及不同个体　•营养供给时应考虑到机体的器官功能、代谢状态及营养供给时应考虑到机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力其对补充营养底物的代谢、利用能力• 应激早期，能量供给：应激早期，能量供给：20~25kcal/kg/day20~25kcal/kg/day，即所谓，即所谓““允许性允许性””低热卡低热卡• 病情稳定后能量补充需要适当增加病情稳定后能量补充需要适当增加 CRRT病人能量的补充病人能量的补充•长时间长时间CRRTCRRT体外循环可导致热量丢失体外循环可导致热量丢失•体温下降可以减少高热导致的能量消耗、稳定循体温下降可以减少高热导致的能量消耗、稳定循环、减少蛋白质分解环、减少蛋白质分解•目前很多超滤机可以按要求加热目前很多超滤机可以按要求加热专家建议专家建议CRRTCRRT时能量供给时能量供给25~30kcal/kg/day25~30kcal/kg/dayMaursetter L, Kight CE, Mennig J, Hofmann RM. Nutr Clin Pract. 2011 Aug;26(4):382-90.Wooley JA,etall.Metabolic and nutritional aspects of acute renal failure in critically ill patients requiring continuous renal replacement therapy. Nutr Clin Pract. 2005;20(2):176-191. 碳水化合物碳水化合物•应用含糖透析液，大部分会被吸收（应用含糖透析液，大部分会被吸收（35-45%35-45%））•补液过程中若应用含糖溶液应该考虑到葡萄糖的补液过程中若应用含糖溶液应该考虑到葡萄糖的吸收，注意引起高血糖吸收，注意引起高血糖•为了保持血糖的稳定，为了保持血糖的稳定，CRRTCRRT替代液的葡萄糖浓度替代液的葡萄糖浓度应在应在100-180mg/dl100-180mg/dl之间之间•注意注意CRRTCRRT前后外源性胰岛素的调节及血糖控制前后外源性胰岛素的调节及血糖控制 CRRT时蛋白质需求时蛋白质需求•遵守危重病人营养治疗的一般原则遵守危重病人营养治疗的一般原则•应考虑应考虑10~17%10~17%中心静脉输注蛋白丢失中心静脉输注蛋白丢失•建议建议每日给予每日给予1.5~2.0g/Kg1.5~2.0g/Kg蛋白质蛋白质，促进正氮平，促进正氮平衡衡; ;个别个别 可达可达2.5g/Kg2.5g/KgMaursetter L, Kight CE, Mennig J, Hofmann RM. Nutr Clin Pract. 2011 Aug;26(4):382-90.WooleyWooley JA, JA, BtaicheBtaiche IF, IF, Nutr Clin Pract. 2005;20(2):176-191 氨基酸供给量氨基酸供给量•重症病人氨基酸供给量一般为重症病人氨基酸供给量一般为 1.2-1.5g/kg/day1.2-1.5g/kg/day•血液净化时，补充的氨基酸量需增加血液净化时，补充的氨基酸量需增加0.2 0.2 g/g/（（kg.dkg.d），以补偿血液净化的丢失量），以补偿血液净化的丢失量Cano N，，Fiaccadori E，，Tesinsky P，，et a1．．ESPEN guidelines on enteralnutrition·adult renal failure．．Clin Nutr,2006，，25(2)：：295—310．． •CRRTCRRT对脂肪代谢并无显著影响对脂肪代谢并无显著影响 •使用取决于患者对脂肪的廓清作用、血脂水平　使用取决于患者对脂肪的廓清作用、血脂水平　 •补充量：非蛋白质热卡的补充量：非蛋白质热卡的40%~50%40%~50%，摄入量可达，摄入量可达1~1.5g/kg.d1~1.5g/kg.d，并根据血脂廓清能力进行调整，并根据血脂廓清能力进行调整•脂肪乳剂应匀速缓慢输注脂肪乳剂应匀速缓慢输注脂肪供给脂肪供给 电解质、微量元素和维生素补充电解质、微量元素和维生素补充•补充电解质：改变置换液电解质的浓度补充电解质：改变置换液电解质的浓度•目前没有确切的证据推荐如何补充微量元素。

从目前没有确切的证据推荐如何补充微量元素从现在的数据看，推荐补充标准矿物质量现在的数据看，推荐补充标准矿物质量 •肠外营养可以补充水溶维生素，肠内营养每日可肠外营养可以补充水溶维生素，肠内营养每日可给予含水溶性维生素的肾病用多种维生素给予含水溶性维生素的肾病用多种维生素 Maursetter L, Kight CE, Mennig J, Hofmann RM. Nutr Clin Pract. 2011 Aug;26(4):382-90. 配方 结论结论CRRT使血糖及血胰岛素同时减少，在CRRT约6小时后血糖逐渐趋于稳定，此时外源性胰岛素应逐渐减量；而CRRT停机时血胰岛素仍处于相对较低水平，此时需密切注意高血糖的发生和及时调整外源性胰岛素用量 ü Protein, fluid, and electrolyte restrictions are not necessaryduring CRRT.ü Protein requirements during CRRT have ranged between1.5 and 2.5 g/kg reference weight.üIndirect calorimetry is recommended to identify caloricneeds of CRRT patients. Caloric delivery should provide100%–130% resting energy expenditure.üOtherwise, energy needs can be predicted using 25–35calories/kg reference weight.üAlthough the enteral route is preferred for nutritionsupport, parenteral nutrition (PN) may be indicated in thepresence of gastrointestinal dysfunction or hemodynamicInstability.Summary of nutrition support recommendations for adultcontinuous renal replacement therapy (CRRT) patientsJennifer A. etal. Nutr Clin Pract .2005; 20; 176 üWater-soluble vitamin supplementation is necessary forpatients treated with CRRT.ü Standard multivitamin and trace element levels areappropriate with PN.ü Uninterrupted CRRT leads to a dramatic decline in serummagnesium, potassium, and phosphorus levels secondaryto intracellular shifting and increased losses withultrafiltration. Anticipation of these abnormalities can yieldappropriate supplementation and electrolyte repletion.ü The safest approach to treat severe hyperglycemia inCRRT patients is through the use of a continuous regularinsulin infusion.ü The nutrition regimen should be based on the changesthat occur in the patient’s clinical and metabolic status.Jennifer A. etal. Nutr Clin Pract .2005; 20; 176Summary of nutrition support recommendations for adultcontinuous renal replacement therapy (CRRT) patients 计算能量需要计算能量需要（（25-35Kcal/Kg25-35Kcal/Kg））计算碳水化合物计算碳水化合物计算脂肪需要量计算脂肪需要量根据热氮比计算氨基酸需要量根据热氮比计算氨基酸需要量维生素维生素NaNa、、K K及微量及微量元素等元素等额外丢失额外丢失1500Kcal1500Kcal额外补充蛋白额外补充蛋白质质10-15g/d10-15g/d含糖置含糖置换液：换液：35-45%35-45%被吸收被吸收无糖置无糖置换液：换液：丢失丢失40-40-80g/d80g/d水溶性：有丢失水溶性：有丢失脂溶性：基本脂溶性：基本无丢失无丢失除锌以外均有丢失，可根除锌以外均有丢失，可根据化验结果补充，只能经据化验结果补充，只能经PNPN途径补充途径补充丢失极少，可忽略丢失极少，可忽略 。