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三、住院医疗综合互助保障计划互助金给付申请表.docx

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在职职工住院医疗综合互助保障计划互助金给付申请表参加单位会员姓名身份证号码社保卡号码计划书确认书号码号码保障期限自年月日至年月日住院医疗免责期自年月日至年月日重大疾病免责期自年月日至年月日入出院时间诊治医院本年度申请次数第次银行卡号开户银行名称患病名称单位工会意见单位工会盖章年月曰申请互助金给付需提供资料1. 会员身份证原件，复印件；2. 基本医疗保险费用统筹支付结算表原件，复印件；3. 出院证原件，复印件；4. 四川省医疗卫生单位住院费用结算票据原件、复印件；5. 费用明细清单原件、复印件；6. 受益会员本人银行卡原件、复印件；7. 其他资料（1 ）申请特殊门诊给付的会员，需提供《特殊门诊申请表》、《基本医疗保险统筹拨付确认单》、《医疗统筹支付结算表》；（2 ）申请家庭病床的会员，需提供《特殊门诊申请表》、《基本医疗保险统筹拨付确认单》、《医疗统筹支付结算表》；（3）因椎间盘突出在一级（含一级）及以下等级医院住院的须增加提供住院主、客观病历8. 申请重疾给付需增加提供资料：加盖诊治医疗机构公章的客观病历复印件申请时间：年月日。

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