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有限空间作业伤害有限空间作业伤害造成人身伤害案例 1、隔断措施未执行，作业人员两伤亡 1994 年 8 月 7 日，某发电厂检修人员（临工）在处理风扇磨分 离器堵塞工作时无票作业，在没有采取与系统隔断措施情况下进行 工作，锅炉运行中发生正压，导致分离器煤粉爆燃，造成在分离器 工作的人员烧伤致一人死亡，一人重伤事故 【案例简述】 某电厂#4 炉为直吹式制粉系统，配有 4 台风扇磨煤机（编号配 置为#13、 #14、 #15、 #16） 事故前制粉系统运行方式：#13磨处于检 修状态，其余3 台磨运行 8月 7日 20时55 分，运行中的#16风扇式 磨煤机一次风压回零，司炉马某初步判断为锁风器堵塞，要求副司 炉停止#16 磨运行，让司水员检查#16 磨锁风器无杂物后，判断为分 离器堵，将情况汇报班长后，随即联系电气运行将#16 磨停电，并 用防误罩扣上了#16磨操作开关把手，联系制粉车间值班人员处理 司水员在 22 时找到值班人员姜某（男，40岁，临时工）和吕某（男， 22 岁，临时工），2 人正在处理#3 炉#10 磨大盖漏粉，司水员讲明 情况后，2人同意处理，司水员随即离去 此时，#4 炉#14、 #15磨运 行，投一个油枪助燃，22 时 33 分由于煤湿#15 磨突然断煤，致使#4 炉燃烧不稳瞬间正压（60Pa）。

由于检修人员在处理分离器堵时，没 有插入分离器出口插板（此项工作规定由检修人员完成），#16 磨 没有与运行系统隔绝，运行人员没有按安全工作规定监督检修人员 采取可靠的隔绝措施，致使火焰冲入磨煤机分离器并引起内部煤粉 爆燃，将正在处理分离器堵塞的姜、 吕二人烧成重伤，姜某于次日死 亡 【案例评析】 1．两票三制执行不力，缺少相应安全工作检查监督机制检修 工作无票作业，严重违反《电业安全工作规程》热力机械工作票制度 的补充规定1.1“在生产现场进行检修、试验或安装工作，凡属下列 情况之一者，必须填用热力机械工作票：1.1.1需要将生产设备、系 统停止运行或退出备用，由运行值班人员按 《电业安全工作规程（热 力和机械部分）》 规定采取断开电源，隔断与运行设备联系的热力系 统，对检修设备进行消压、吹扫等任何一项安全措施的检修工作 1.1.2 需要运行值班人员在运行方式、操作调整上采取保障人身、设 备运行安全措施的工作 2．严重违反 《电业安全工作规程》 热力机械工作票制度的补充规 定中的第1.2 条：“事故抢修工作（指生产主、 辅设备等发生故障被 迫紧急停止运行，需要立即恢复的抢修和排除故障工作）可不填用 工作票，但必须经值长同意。

夜间如找不到工作票签发人，可先开工 对上述可以不填用工作票的事故抢修工作，包括运行人员的排除故 障工作，仍必须明确工作负责人、工作许可人，按《电业安全工作规 程》 规定做好安全措施、 办理工作许可和工作终结手续 工作许可人应 将工作负责人姓名、采取的安全措施、工作开始和终结时间记入值班 记录” 3．违反了 《电业安全工作规程》 对工作负责人条件的规定《电业 安全工作规程》 热力机械补充规定2.3.1条规定：“工作负责人一般 应由在业务技术上和组织能力上能胜任保证安全、 保证质量完成工作 任务的人员担任，并应具备以下条件：熟悉安全工作规程有关部分； 掌握检修设备的设备情况（如内部结构、 缺陷内容等）和与检修设备 有关的系统；掌握安全施工方法、检修工艺和质量标准2.3.2一级 工、学徒工不得担任工作负责人”本次事故的检修工作全部由临时 工进行，临工不可担任工作负责人 4．运行人员安全意识淡薄，安全生产责任制落实不到位，对无 票工作没有提出制止事故防范、事故预想执行不到位，对制粉系统 发生爆炸的机理及危险性认识不足既未在开工前按《电业安全工作 规程》 要求执行安措（将分离器插板插上），检查安措执行情况，办 理工作许可手续，也未在就地进行监护。

5．检修人员自我保护意识差，对工作的危险性认识不足开工 前未采取任何安全措施，也未要求运行人员在运行操作调整上采取 安全措施 6．危险点分析预控不到位，消缺工作的安全管理制度不健全， 运行人员对检修人员工作时间不掌握，不能根据本次作业的危险点 而采取有效措施以保证锅炉安全稳定运行 当由于来煤过潮断煤引起 锅炉燃烧不稳时，没有采取保护检修人员安全措施的意识 7．外用工管理存在漏洞本次作业严重违反了“外雇工不得单 独从事具有危险作业”的安全生产工作规定 外雇工担任夜间检修工 作值班，没有正式职工带领，单独从事具有爆炸危险性很高的工作， 是造成这起外雇工伤亡事故的重要因素对外雇工的安全教育、培训 不认真 外雇工对于检修工作最基本的安全事项都不掌握，根本不具 备独立安全工作的能力，不安全的工作习惯，违章的行为造成了这 次惨剧 2、违章动火作业，原煤仓内四人死亡 2010 年 3 月 16 日，某电厂在原煤仓敷设高分子耐磨衬板时，因 原煤仓内违章使用竹架板、违章动火造成4 人烧死 【案例简述】 某电厂 4 号机组为 330MW 燃煤机组，投产日期为 2003 年 12 月 31 日 2010 年 3 月 9日，某塑料厂经议标与电厂签订了 《电厂4号炉 A/E 原煤仓衬板更换工程合同书》，并签署了《安全文明生产管理协 议》。

3 月 8 日下午，施工队队长李某带领本厂劳务工尚甲、 尚乙、 尚丙、 尚丁、 尚戊、 马某、 尚己、 吕某8名人员进入作业现场开始作业，前期 施工比较顺利 2010 年 3 月 16 日上午，尚甲给所有人员安排完工作，指定人员 将煤仓底部聚乙烯板切割碎屑清理后，继续进行更换衬板工作11 时左右李某连接电焊机电源,准备下一步焊接原煤仓沉头螺钉，焊工 马某调试电焊机后，由施工队队长李某看管现场的工具及器材，尚 甲带其他人员约 11 时 30 分出厂吃饭，12 时 30 分施工人员饭后返回 现场，由尚甲组织继续作业，李某去吃饭原煤仓直筒部分高 8 米, 直径 8米；双曲线部分高 8 米,底部直径 92公分 衬板为20毫米厚的 超高分子量聚乙烯板 当时, 尚甲、 尚乙、 尚丙、 马某等4人负责在仓 内作业，尚丁、吕某2 人在仓体外架板上紧固螺栓，尚己和尚戊 2人 负责备料和运料工作13 时30分左右，煤仓外施工人员听到仓内有 人喊“着火了”，仓外施工人员尚丁看到煤仓底部入孔处有大量烟 火，随即煤仓外的尚丁、尚己等4 人开始自救由于使用消防器材不 熟练，加之仓内架杆、架板是竹木结构，火势越来越大，约 13 时55 分,自救失败,随即吕俊伟向值班经警报告着火了，值班经警李经兴 立即报了本厂火警。

13 时 58分，电厂立即组织本单位消防等人员进 行救援，现场火势较大，救援条件受限，经多方努力，16 时左右将 煤仓内火扑灭，为了便于救人，救援人员对原煤仓底部入口边缘进 行切割，使入口扩大，19时许，将煤仓内施工的尚甲、尚乙、尚丙、 马某 4人救出，均已死亡 【案例评析】 造成这起事故的主要原因是原煤仓内施工人员，采用手工电弧 焊焊接衬板沉头螺钉时，施工现场安全监护不到位，没有采取必要 的防火安全措施，焊渣散落至煤仓下部闸板上，引燃了落积在闸板 上的超高分子量聚乙烯碎屑，继而引起了超高分子量聚乙烯板、 杉木 脚手架和竹架板的燃烧 （一）直接原因 1．煤仓内施工人员焊接作业时,焊渣掉落引燃聚乙烯碎屑, 继 而引起了超高分子量聚乙烯板、杉木脚手架和竹架板的燃烧 2．架板上聚乙烯碎屑清理不及时，焊接作业时未采取相应安全 防范措施 3．施工现场安全监护不到位，火情初发时未能及时发现并扑救 （二）间接原因 1．某塑料厂安全生产责任制落实不到位,安全管理制度不健全, 未对从业人员进行岗前安全教育培训 2．某塑料厂施工作业现场安全管理有漏洞，有关管理人员和施 工人员安全管理资格证和上岗操作证不全，安全管理及特种作业人 员有无证上岗现象。

3．该电厂对外包工程监督检查不到位，在技术交底时未按动火 票管理制度的规定进行要求，造成管理上的疏漏 3、热网井道未通风，造成人员中毒亡（1） 2003 年 10 月 16 日，某火力发电厂供热服务部在供热管网管道 阀门井内从事排放空气作业中，发生一起人身伤亡事故，死亡一人， 伤一人 【案例简述】 2003 年 10 月 16 日 17 时 45 分许，火力发电厂供热服务部供热 首站热网泵检修 杨某安排作业组工作负责人高某带领褚某、 刘某、 祝 某共四人，到位于市区国道入口处一供热管道阀门井内进行供热主 管道排放空气操作（井深2.5 米，管道距井底0.5米）刘某、褚某 揭开井盖通风 10 分钟后，褚某下至井内，微开回水管阀门排放空气， 然后返回地面大约 10 分钟后，看到排气量过小，刘某下至井内开 大排气门，上到地面又过了约 10 分钟，由于担心空气排净后水喷 出，人员将无法进入井内关闭排气门，于是褚某拿来一条一米半长 的水龙带再次下井将其拴到排气门管头上，在操作时突然晕倒，跌 至供、回水管道之间的井底站在井梯的一半处为其照明的刘某发现 这一情况后，立即探身伸手救援，没有救到褚某，便招呼站在井口 处负责监护工作的高某。

高某让刘某上来，自己下至井内，将褚某拖 到井梯底处后，高某也晕倒 见此情景，井上人员立即与供热服务部 负责人以及市120 急救中心进行联系 18 时40分，杨某、 南某等救援 人员赶到现场 南某先系腰绳后下井将高某救出，送市医院，高某因 抢救无效死亡 杨某随后系腰绳将褚某救出，经送医院抢救，脱离生 命危险 【案例评析】 1．供热管道内存在一氧化碳气体，在排气过程中一氧化碳气体 充入供热管道阀门井中 2．在供热管道排放空气工作中，职工违章作业，没有采取安全 防范措施 3．布置工作时没有交代安全注意事项，没有进行危险点的分析， 制定详细的安全防护措施 4．监护措施不完善，救援方法不当，没有配置必要的安全防护 设施 5．安全管理有漏洞，安全教育不到位，安全防范意识差 4、热网井道未通风，造成人员中毒亡（2） 2007 年 7 月 19 日，辽宁省 XX 热电有限公司物业分公司在进行 外网系统高位截门井井内回水管排气阀关闭操作时，发生一起缺氧 窒息人身伤亡事故，导致3 人死亡 【案例简述】【案例简述】 2007年 1 0 月 1 9 日21:50，XX 热电有限公司启动 2#热网循环 泵进行供热前热网主管路系统冷运循环（运行方式为：由厂内供热 首站至厂外热网二级换热站出口门前，通过来回水管路必 73 联络管 进行系统小循环）。

1 0 月 25日，因厂内供热首站群 l热网加热器漏 泄，热网系统停运消缺 10月 30 日，#1 热网加热器漏泄消缺结束因厂外热网系统具备 试运条件，14:58，启动#2 热网循环泵进行厂外供热大系统循环冷 运XX 热电有限公司物业分公司副经理明×，安排工作人员将外网 系统高位截门井内回水管排气阀开启排气15:25，因厂外热网二级 换热站加压泵入口门前法兰漏泄，停止#2 热网循环泵运行消缺 18:15，明×通知 XX 热电有限公司当班值长王××，厂外热网具备 运行条件18:20，值长王××下令启动#2热网循环泵，进行厂外供 热大系统衢环冷运19:30 左右，明×带领工作人员李×、司机张× ×，到外网系统高位截门井进行高位截门井内回水管排气阀关闭操 作 李×在未采取任何监测和防护措施的情况下，首先进入高位截门 井，因井内严重缺氧而发生窒息明×、张××见此情况发生，先后 进入井内施救，造成3 人连续因缺氧窒息而休克 由于天黑且无其他 人员在现场，3人未能被及时发现解救，均因缺氧窒息死亡 【案例评析】【案例评析】 1．直接原因 （1）在热网进行大系统循环冷运时，残存在系统管路内的大量 浊气，通过高位截门井排风阀释出，并积存在相对密闭的高位截门 井内，使井内处于严重缺氧的状态。

（2）物业分公司工作人员李×、 副经理明×、 司机张××，违反 电力工业部。