金陵电厂“5.1”电气误操作事故.ppt

千里之堤，溃于蚁穴由此可以想起著名的“海恩法则”，飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩曾经在航空界提出一个关于飞机安全的法则：每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故，300起未遂先兆和1000起事故隐患2,金陵电厂“5.1”电气误操作事故过程点评,华能集团公司安监部 2011年5月18日,,3,一、工作安排阶段,二、操作票生成阶段,三、操作票执行阶段,将此次事故分为以下三个阶段进行分析,4,一、工作安排阶段,4月29日电厂运行部通过OA系统将《关于6kV61C段母线停电工作安排》下达各值，规定：5月1日运行白班进行6kV61C段母线停电操作；5月1日运行中班完成6kV61C段母线转检修操作5,5月1日运行白班（乙值）完成了6kV61C段母线上所有负载转移操作，剩余两项操作未进行（即“备用电源开关61C02停电”和“6kV61C段母线PT停电”） 运行专工口头通知,要求：1.运行中班（甲值）完成6kV61C段母线由运行转冷备用操作，暂不挂接地线；2.5月2日，运行白班完成母线转检修的操作6,6kV61C段母线接线图,6kV61C段母线,工作电源进线柜61C01 电源来自#1高厂变,备用电源进线柜61C02 电源来自#02启动变,,,,,母线PT柜61C03,7,暴露的问题,运行专工口头通知改变了已经批准的工作计划，即将5月1日应由运行中班完成“母线转检修”的操作改为“母线转冷备用”，却未作明确的书面要求。

8,5月1日16:00运行中班（甲值）接班后，值长按照运行专工的口头通知，安排吴某某（实习集控副值，伤者）担任监护人、李某某（巡检B岗，死者）担任操作人，执行“6kV61C段母线由运行转冷备用”的操作，同时要求两人在写票和操作中遇到问题应及时向运行专工汇报工作安排阶段（续）,9,暴露的问题,1. 值长不清楚操作人员的操作资格和技能水平，指派了没有操作权限、不是工作票许可人的李某某当操作人违反了电厂《岗位工作标准》和运行部《电气防误操作措施》（所有电气操作均应由具备电气操作监护人及工作票许可人资格的人员担任）的规定 2. 值长不熟悉电气系统，不知道如何进行空载运行母线转冷备用的操作，而是要求“遇到问题应及时向运行专工汇报”，没有履行《运行部值长安全生产职责》规定的职责 3. 值长技能水平和安全素质与厂部规定的值长岗位职责严重不符10,二、操作票生成阶段,监护人在微机上填写了操作票，打印、手写编号、签名； 操作人签名； 19:00，值长询问监护人得知已经与运行专工确认了“母线转冷备用”的操作任务后，签字批准了操作票11,暴露的问题,1.电厂没有同类型的典型操作票，操作票手写编号 2.监护人代替操作人填写操作票，失去了监护人的审核作用。

3.监护人对“母线冷备用”的设备状态不清晰，未核对一次系统图，凭自己的想象填写了一张操作票 4.操作票中增加了挂接地线的操作项，与操作任务“母线转冷备用”严重不符 5.接地线操作项内容有重大错误，即接地线挂在#1机6kV61C段备用电源PT上端带电处（电厂6kV母线接地只能使用厂家专配的接地手车） 6.值长得知监护人已与运行专工确认了母线转冷备用的操作任务，未对操作票进行复核就签字批准操作票，失去关键审核作用，由此诞生了一张带电挂接地线的恶性电气误操作票12,③手写编号,,④未操作就打勾,⑤操作未完就签结束时间,,,,②操作项目与 操作任务不符,,,,①本操作票是由监护人填写的,此操作票中的问题,13,,,正常情况电厂6kV母线接地 只能使用厂家专配的接地手车,该事故使用 的接地线,来自# 02启备变（带电）,14,该操作票填写、审核和批准的流程，违反了集团公司《电力安全作业规程》第2.3.5条“倒闸操作由操作人填写操作票”、“操作人和监护人应根据接线图和实际运行方式核对所填写的操作项目”、操作票“经运行值班负责人审核”的规定15,三、操作票执行阶段,19:05，操作人与监护人开始操作。

在操作过程中，发现6kV61C段备用电源PT柜门打不开，监护人未向值长报告，直接联系运行专工，运行专工答复找检修处理 监护人通知了检修人员（上海检修公司南京项目部电气班）检修人员使用检修班组保存的解锁钥匙打开了6kV61C段备用电源PT柜电磁锁及柜门，离开6kV开关室 19:26，操作人未验电就在6kV61C段备用电源进线PT上端头（带电！）挂接地线，致使惨剧发生16,暴露的问题,1.操作人执行操作任务时，未携带验电器，未佩戴防护面罩和绝缘手套等安全防护用品； 2.监护人在6kV61C段备用电源PT柜门打不开时未向值长报告； 3.电厂防误闭锁钥匙的管理混乱，致使外包检修班组违规保存和使用电厂电磁锁解锁钥匙； 4.操作人与监护人未认真执行操作程序，跳项操作，未经验电直接挂接地线（监护人在操作完成前已将“操作票”和“危险点分析与预控措施票”的全部项目打勾，填写了操作结束时间）17,,,正常情况电厂6kV母线接地 只能使用厂家专配的接地手车,该事故使用 的接地线,来自# 02启备变（带电）,18,该操作票填写、审核和批准的流程，违反了集团公司《电力安全作业规程》第2.3.5条“倒闸操作由操作人填写操作票”、“操作人和监护人应根据接线图和实际运行方式核对所填写的操作项目”、操作票“经运行值班负责人审核”的规定。

19,三、操作票执行阶段,19:05，操作人与监护人开始操作在操作过程中，发现6kV61C段备用电源PT柜门打不开，监护人未向值长报告，直接联系运行专工，运行专工答复找检修处理 监护人通知了检修人员（上海检修公司南京项目部电气班）检修人员使用检修班组保存的解锁钥匙打开了6kV61C段备用电源PT柜电磁锁及柜门，离开6kV开关室 19:26，操作人未验电就在6kV61C段备用电源进线PT上端头（带电！）挂接地线，致使惨剧发生20,暴露的问题,1.操作人执行操作任务时，未携带验电器，未佩戴防护面罩和绝缘手套等安全防护用品； 2.监护人在6kV61C段备用电源PT柜门打不开时未向值长报告； 3.电厂防误闭锁钥匙的管理混乱，致使外包检修班组违规保存和使用电厂电磁锁解锁钥匙； 4.操作人与监护人未认真执行操作程序，跳项操作，未经验电直接挂接地线（监护人在操作完成前已将“操作票”和“危险点分析与预控措施票”的全部项目打勾，填写了操作结束时间）21,手写编号,,操作未完就签结束时间,,,,,,,22,整个操作过程，严重违反了集团公司有关防止电气误操作事故的规定即：集团公司《防止电力生产事故重点要求（试行）》中第2.1条“严格执行操作票”，第2.2条“操作时不允许改变操作顺序”、“当操作发生疑问时,应立即停止操作，并报告调度部门，不允许随意修改操作票，不允许解除闭锁装置”，第2.4条“建立完善的万能钥匙使用管理制度”、“短时间退出防误闭锁装置时，应经当值值长批准”。

集团公司《电力安全作业规程》第2.3.7条“操作中应认真执行监护复诵制”、“操作过程中必须按照操作票填写顺序逐项操作每操作完一项，应检查无误后做一个√记号”。