消化科教学课件：血管外科讲稿.ppt

2020/12/18,周围血管与淋巴管疾病,陈聪 温州医学院附属二院血管外科,2020/12/18,四大主题,周围血管疾病的临床表现和理学检查 动脉系统疾病 静脉系统疾病 淋巴疾病,2020/12/18,第一节 概论,临床表现 感觉异常 形态改变 色泽改变 结构变化 组织丧失,病理改变 狭窄 闭塞 扩张 破裂 静脉瓣膜关闭不全,2020/12/18,一、肢体感觉异常,疼痛 温觉改变（寒冷或潮热） 怠倦沉重 麻木、麻痹、针刺或蚁行感 感觉丧失,2020/12/18,疼痛,供血不足 急性、慢性动脉闭塞、狭窄 回流障碍 急性静脉阻塞、慢性静脉功能不全 循环异常 动静脉瘘,肢体感觉异常,2020/12/18,间歇性疼痛,间歇性跛行 运动性疼痛 指肢体运动后出现的乏力、酸胀、疼痛等不适感觉 体位性疼痛 肢体位置改变时出现的疼痛 温差性疼痛 环境温度改变诱发的肢体疼痛 特发性疼痛 小腿或足部，肌痉挛性疼痛,肢体感觉异常,2020/12/18,间歇性跛行,最常见的运动性疼痛 定义：病人以恒速行走一定距离后出现的下肢疼痛 跛行时间：开始行走到出现疼痛的时间 跛行距离：开始行走到出现疼痛的距离,肢体感觉异常,2020/12/18,持续性疼痛（静息痛）,动脉性静息痛：急性或慢性动脉闭塞性疾病都可 引起缺血性神经炎而使患肢疼痛 静脉性静息痛：急性主干静脉阻塞时，可因肢体 严重淤血而发生沉重、紧张和持 续性胀痛 炎症性静息痛：动脉炎、静脉炎和淋巴管炎的急 性期，在病变的部位出现持续性 疼痛，局部有红肿索条,肢体感觉异常,2020/12/18,一、肢体感觉异常,疼痛 温觉改变（寒冷或潮热） 怠倦沉重 麻木、麻痹、针刺或蚁行感 感觉丧失,2020/12/18,温觉改变,肢体的冷热主要取决于通过肢体的血流量。

动脉闭塞性疾病：血流减少，肢体皮温寒冷 静脉回流障碍性疾病：血液淤滞，皮温潮热 动静脉瘘：血液分流，局部血流增多，皮温升高,肢体感觉异常,2020/12/18,皮温测定,条件：在摄氏25的恒温及40%的恒湿环境中暴露 肢体30分钟以上 方法：同时比较两侧肢体对称部位的皮肤温度 皮温计法 指背测试法 恒温环境，双侧肢体对侧部位皮温差2 同一肢体相邻部位皮温显著改变,肢体感觉异常,2020/12/18,一、肢体感觉异常,疼痛 温觉改变（寒冷或潮热） 怠倦沉重 麻木、麻痹、针刺或蚁行感 感觉丧失,2020/12/18,二、肢体形态改变,肿胀 萎缩 增生 局限性隆起,2020/12/18,肿胀,原因：组织积液，静脉或淋巴回流障碍可使液体成分渗入组织间隙导致肢体肿胀 静脉性肿胀：肿胀呈凹陷性，踝、小腿最明显，除浅静脉曲张外，常伴有色素沉着和足靴区溃疡动静脉瘘也可有肿胀，有皮温升高、震颤、杂音等症状 淋巴水肿：海绵状特性，肿胀坚硬、多起自足趾，皮肤增厚，干燥而粗糙，后期有典型的疣或棘状物又称象皮肿肢体形态改变,2020/12/18,萎缩、增生、局限性隆起,萎缩慢性动脉供血不足的辅助体征。

增生 多见于先天性动静脉瘘 局限性隆起 搏动性隆起：动脉瘤膨胀性搏动 非搏动性隆起：血管瘤肢体形态改变,2020/12/18,三、肢体皮肤色泽改变,正常和异常色泽 指压性色泽改变 运动性色泽改变 体位性色泽改变 色素沉着,2020/12/18,正常和异常色泽,淡红色：正常皮肤颜色 苍白：动脉供血不足 发绀：静脉回流障碍 手足发绀症：手（足）皮肤均匀紫红色 网状青斑症：肢体皮肤呈网状紫红色花纹 雷诺综合症：遇冷后指（趾）皮肤颜色苍白、紫 绀和潮红间歇性改变 静脉曲张和深静脉血栓后遗症：色素沉着,肢体皮肤色泽改变,2020/12/18,指压性色泽改变,正常情况下压迫皮肤时局部苍白，放开后12秒钟复原呈淡红色，超过秒复原提示动脉供血不足皮肤紫绀区指压试验，有助于判断组织能否存活如果指压后不出现暂时的苍白色，提示局部已发生不可逆性改变肢体皮肤色泽改变,2020/12/18,运动性色泽改变,静息时正常，运动后肢体远侧1/3呈苍白色，提示动脉供血不足肢体皮肤色泽改变,2020/12/18,体位性色泽改变,将下肢伸直抬高到髋关节屈曲7080位置或上肢伸直高举超过头部，持续60秒，如果呈苍白或蜡白色，提示动脉供血不足；将肢体下垂，正常人皮肤色泽可在10秒以内恢复，如果时间延长至45秒以上，且色泽不均匀，进一步提示动脉血液循环障碍。

肢体持续下垂出现明显潮红或发绀，提示静脉倒流或回流障碍肢体皮肤色泽改变,2020/12/18,四、结构异常,皮肤及其附件 动脉和静脉 肿块,2020/12/18,皮肤及其附件,动脉缺血性病变：为营养障碍性变化的表现 静脉郁血性病变：发生在下肢，足靴区是缺氧变化最明显的部位 淋巴回流障碍时：皮肤和皮下组织纤维化，腺体均遭破坏，皮肤干燥、粗糙，出现疣状增生物结构异常,2020/12/18,动脉,搏动：强弱可分为四级：正常（），增强（），减弱（），消失（）减弱或消失提示动脉近侧有狭窄或闭塞性病变 杂音及震颤：狭窄、局限性扩张、动静脉瘘 形态和质地：正常是直行、富于弹性；异常呈屈曲状、变硬、结节等结构异常,2020/12/18,踝肱指数测定(Ankle/Brachial Index ABI),定义：踝肱指数是踝部动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值 测定方法：用12cm*40cm气囊袖带，多普勒听诊器检测 正常：1.01.2 间歇性跛行：0.50.8 静息痛：<0.5 肢体坏疽：<0.1,2020/12/18,静脉,主要表现为静脉曲张结构异常,2020/12/18,五、组织丧失-溃疡或坏死,溃疡： 动脉性溃疡：好发于肢体远侧，即趾（指）端或足跟。

溃疡边缘呈锯齿状，底为灰白色肉芽组织，挤压时不易出血由于溃疡底部及其周围神经纤维缺血，有剧烈疼痛 静脉性溃疡：好发于足靴区，即小腿远侧1/3的踝上方，溃疡浅而不规则，底部为湿润的肉芽组织覆盖，易出血，周围有瘀积性皮炎、水肿、硬结和色素沉着等 神经性溃疡：受压点，溃疡无痛，易出血2020/12/18,五、组织丧失-溃疡或坏死,坏疽：提示动脉供血已不能满足静息时组织代谢的需要 干性坏疽： 湿性坏疽：合并感染,2020/12/18,第二节 周围血管损伤,病因：直接损伤，间接损伤 病理：1、血管连续性破坏 2、血管壁损伤 3、热力损伤 4、继发性病理改变：血栓，血肿 临床表现： 出血，血肿，肢体肿胀，动脉搏动消失,2020/12/18,第二节 周围血管损伤,检查：1、超声多普勒 2、CTA 3、血管造影 4、术中检查 治疗：1、急救止血：加压，时间 2、手术处理：清创，处理损伤血管 术后观察及处理：,2020/12/18,第三节 动脉疾病,动脉硬化性闭塞症 血栓闭塞性脉管炎（Buerger病） 动脉栓塞 多发性大动脉炎 雷诺综合征 周围动脉瘤 内脏动脉瘤 腹主动脉瘤,2020/12/18,动脉硬化性闭塞征（ASO）,概述：是一种全身性的疾病，好发于大、中动脉；男多于女，约：；发病年龄多在45岁以上；多数伴有其他部位动脉硬化性病变。

高危因素：高血脂、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖 发病机制： 内膜损伤及平滑肌细胞增殖 动脉壁脂代谢紊乱 血流冲击的剪切力 病理：内膜出现粥样硬化斑块，中膜变性或钙化，腔内继发血栓形成管腔狭窄完全闭塞血栓或斑块脱落远侧动脉栓塞2020/12/18,动脉硬化性闭塞征（ASO）,临床表现：肢体的缺血性改变 症状轻重与病程进展、动脉狭窄、侧支代偿程度相关 早期：冷感，苍白，间跛 后期：静息痛，坏疽，溃疡 伴随：皮肤营养改变，感觉异常，肌肉萎缩， 动脉搏动消失,2020/12/18,检查,一般检查： 四肢和颈部动脉触诊、听诊 跛行时间和跛行距离的测定 皮肤测温 肢体抬高（Burger）试验 踝肱指数（ABI） 特殊检查： 多普勒超声检查 X线平片及动脉造影、DSA、MRA、CTA,动脉硬化性闭塞症,2020/12/18,诊断与分期,诊断：年龄45、肢体慢性缺血的表现 Fontaine分期： 期：无症状或轻微症状 期：特点间歇性跛行，依据间跛距离分为 a：200米 b：<200米，血供以侧支循环为主 期：特点持续性静息痛，夜间加剧；侧支循环不能代偿静息时的血供，组织濒临坏死 期：特点缺血性溃疡、坏疽，如并感染变为湿性坏疽，疼痛剧烈；侧支血供不能维持组织存活,动脉硬化性闭塞症,2020/12/18,鉴别诊断,骨科疾病：椎管狭窄、椎间盘突出、坐骨神经痛、多发性神经炎及下肢骨关节疾病 血栓闭塞性脉管炎： 多发性大动脉炎：多见于青年女性，活动期，血沉增速，免疫球蛋白升高，动脉造影可见主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞。

糖尿病足：与糖尿病及其多脏器血管并发症同时存在为特点 感觉神经、运动神经、交感神经,动脉硬化性闭塞症,2020/12/18,治疗,终极目标：缓解症状、保存肢体 非手术疗法： 目的：控制危险因素、促进侧支循环 方法： 一般：绝对禁烟、降血脂、控制高血压及糖尿病等 药物：抗血小板及扩张血管药物 患肢锻炼：促进侧支形成 足部护理：洗脚、擦脚、剪趾甲、穿鞋等方面,动脉硬化性闭塞症,2020/12/18,动脉硬化性闭塞症,手术治疗： 动脉重建术：适用于动脉主干局段性闭塞，远侧仍有通畅的动脉通道者方法有： 经皮腔内血管成形术（PTA），可加支架（stent） 内膜剥脱术 旁路转流术 腰交感神经节切除术：适合于早期病人，切除同侧2、3、4腰交感神经节和神经链，可解除血管痉挛和促进侧支循环形成 游离血管蒂大网膜移植术：帮助建立侧支循环 分期动静脉转流术：利用静脉途径逆向灌注动脉血，供给严重缺血的肢体 创面局部处理及截肢（趾、指）术：,2020/12/18,血栓闭塞性脉管炎（Buergers病）,定义 是一种累及四肢、尤其是下肢的中、小动静脉的非感染性炎症和闭塞性疾病 ，是血管炎性、节段性和反复发作的慢性闭塞性疾病。

好发于男性青壮年2020/12/18,病因,吸烟： 寒冷和感染： 激素影响： 血管神经调节障碍：,血栓闭塞性脉管炎,2020/12/18,病理,受累动静脉发硬而缩窄，呈非感染性全层炎症，严重者血管闭塞 病变主要位于中、小动静脉，而以动脉为主病变由远端向近断发展血栓闭塞性脉管炎,2020/12/18,临床表现,疼痛： 感觉异常： 皮色改变： 游走性浅静脉炎： 营养缺乏性变化： 足背动脉搏动减弱或消失： 溃疡及坏疽：,血栓闭塞性脉管炎,2020/12/18,诊断要点,青壮年男性，多有吸烟嗜好 肢体有不同程度的缺血性表现 有游走性浅静脉炎病史 足背动脉、胫后动脉消失或减弱 无高血压、高脂血症、糖尿病血栓闭塞性脉管炎,2020/12/18,临床分型,局部缺血期：特点间歇性跛行，功能性（痉挛）大于器质性（闭塞）因素 营养障碍期：特点持续性静息痛，器质性因素为主，有功能性因素存在，主要依靠侧枝循环 坏疽期：一般为干性坏疽，如并感染变为湿性坏疽，疼痛剧烈；动脉完全闭塞影响侧枝血供血栓闭塞性脉管炎,2020/12/18,辅助检查,一般检查：跛行时间和跛行距离的测定、肢体抬高（Buerger）试验和皮肤测温等。

特殊检查： 多普勒超声检查 动脉造影、DSA、MRA、CTA,血栓闭塞性脉管炎,2020/12/18,鉴别诊断,动脉粥样硬化性闭塞症：大都为50岁以上老人，常伴有其他部位的动脉硬化的表现和高血压、高血脂或糖尿病，多累及大、中动脉，X线检查可显示动脉有钙化斑 多发性大动脉炎：多见于青年女性，活动期，血沉增速，免疫球蛋白升高，动脉造影可见主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞 糖尿病性坏疽：肢体出现坏疽时，应考虑糖尿病的可能性三多”、尿糖阳性、血糖升高血栓闭塞性脉管炎,2020/12/18,预防和治疗,原则：防止病变进展，改善。