妇产科教学课件：妊娠滋养细胞疾病.ppt

妊娠滋养细胞疾病 Gestational trophoblastic disease (GTD),温医附二院妇科 林明,妊娠滋养细胞疾病,根据组织学分为 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤,葡 萄 胎,Hydatidiform mole,葡萄胎,目的要求 了解葡萄胎发病相关因素 掌握葡萄胎的定义、临床表现、诊断、处理 熟悉葡萄胎病理、恶变特性及随访的重要性,葡萄胎大体标本,葡萄胎--定义,胎盘绒毛滋养细胞增生，间质水肿、形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄而名之，也称水泡状胎块 分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两类,发病相关因素--完全性葡萄胎,地域差异：种族 营养状况与社会经济因素 葡萄胎史 年龄 流产和不孕史,发病相关因素--部分性葡萄胎,不规则月经 口服避孕药4年,发病相关因素----遗传因素,完全性葡萄胎：染色体核型为二倍体 均来自父方 部分性葡萄胎：90%以上为三倍体 一套多余的染色体来自父方,葡萄胎异常受精,,病 理--完全性葡萄胎,大体：大小不等的水泡，壁薄，透亮，常混有血块及蜕膜碎片，水泡状物占满整个宫腔病 理--完全性葡萄胎,镜检： 1. 可确认的胚胎或胎儿组织缺失 2. 绒毛水肿 3. 弥漫性滋养细胞增生 4. 种植部位滋养细胞呈弥漫和显著 的异型性,病 理--部分性葡萄胎,大体： 1.部分绒毛变为水泡 2.常合并胚胎或胎儿组织， 胎儿多已死亡,病 理--部分性葡萄胎,镜检： 1. 有胚胎或胎儿组织存在 2. 局限性滋养细胞增生 3. 绒毛大小及其水肿程度明显不一 4. 绒毛呈显著的扇贝样轮廓、间质内可见滋养细胞包涵体 5. 种植部位滋养细胞呈局限和轻度的异型性,临床表现--完全性葡萄胎,停经后阴道出血 子宫异常增大、变软 妊娠呕吐 子痫前期征象,甲状腺功能亢进征象 腹痛 卵巢黄素化囊肿,临床表现--部分性葡萄胎,常没有典型症状 停经后阴道流血 子宫大小与停经月份多数相符或小于停经月份 常被误诊为不全流产或过期流产,自然转归,葡萄胎清除后HCG下降规律对预测自然转归极重要 HCG逐渐下降到正常(平均9周，不超过14周) 葡萄胎排空后HCG持续异常应考虑妊娠滋养细胞肿瘤 残余葡萄胎 持续性葡萄胎,葡萄胎恶变,完全性葡萄胎发生局部侵犯15%、远处转移4% 部分性葡萄胎发生局部侵犯4%，一般不发生转移 少数葡萄胎并无明显的恶变过程，可直接发生阴道或肺转移，应按恶性来处理,高危因素,HCG100000IU/L 子宫明显大于相应孕周 卵巢黄素化囊肿直径6cm 年龄40岁 重复葡萄胎,诊 断,病史 体检 辅助检查 组织学诊断,诊 断--辅助检查,超声检查：最常用、最重要的辅助检查 1、子宫异常大，无妊娠囊或胎心搏动，呈“落雪 状”、“蜂窝状”回声。

2、两侧或一侧卵巢囊肿，多房、囊壁薄 3、子宫动脉血流丰富，子宫肌层无血流或仅“星点 状”血流信号诊 断--辅助检查,- HCG的测定,异常高：稀释 持续高 HCG结构变异体,诊 断--辅助检查,DNA倍体分析 母源表达印迹基因检测 胸部线摄片或肺CT 血常规、出凝血时间、血型、肝肾功能等,葡萄胎--诊断,组织学诊断 是最终的确诊方法 强调：每次刮出物必须送组织学检查,鉴别诊断,流产 双胎妊娠,治 疗,原则：清宫和随访 两者同等重要,治 疗,清宫 时间：一经确诊及时清宫 方法：吸刮术 注意问题 术前评估，对症处理 输液、备血 大号吸管吸宫术,4. 慎用催产素 5.吸刮次数 6.标本送检,治 疗,卵巢黄素囊肿一般无需处理！ 急性扭转：穿刺吸液 发生坏死：患侧附件切除,治 疗,预防性化疗：不常规推荐 理由：大多数患者单纯清宫可治愈 即使恶变，早发现亦可治愈 副作用、耐药问题 药物致畸问题,,治 疗,预防性化疗： 有高危因素和随访困难的完全性葡萄胎患者可实施 不能替代随访 方案：单一药物，HCG正常后停止化疗 时机：一般在清宫前2-3天或清宫时,治 疗,预防性子宫切除 不作为常规处理 强调：不能预防子宫外转移，不能替代随访 指征：年龄接近绝经、无生育要求 术式：全子宫切除，可保留两侧卵巢,意义：早期发现妊娠滋养细胞肿瘤并及时处理 内容：定期HCG测定：每周一次到HCG 连续3次正常 每月一次6月，每两月一次6月 病史：月经情况 有无阴道流血、咳嗽、咯血等症状 妇科检查 辅助检查：超声检查、胸片或CT检查等,随 访,随 访,避孕一年：男用避孕套最优，亦可口服避孕药 再次妊娠，早期检查 1次和2次葡萄胎后再次妊娠葡萄胎的发生率为1%和15%-20% 强调再次妊娠后随访的重要性,葡萄胎总结,葡萄胎是良性疾病，但部分可发展成妊娠滋养细胞肿瘤。

完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，全部染色体来自父方部分性葡萄胎的染色体核型为三倍体，一套多余染色体也来自父方 典型的临床表现：停经后阴道出血和子宫异常增大 辅助检查包括超声检查和血清HCG测定 组织学诊断是确诊依据 处理原则：及时清宫和定期HCG测定随访妊娠滋养细胞肿瘤,Gestational trophoblastic neoplasia(GTN),妊娠滋养细胞肿瘤,目的要求 熟悉滋养细胞肿瘤的发生、病理及随访 掌握滋养细胞肿瘤的临床特点、诊断、分期及预后评分 了解滋养细胞肿瘤的治疗妊娠滋养细胞肿瘤,妊娠 足月产分娩 流产、异位妊娠 葡萄胎 绒癌 侵蚀性葡萄胎,,,,,,,,妊娠滋养细胞肿瘤,根据组织学分 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤,妊娠滋养细胞肿瘤,,妊娠滋养细胞肿瘤,根据病变范围分 无转移滋养细胞肿瘤 转移性滋养细胞肿瘤,侵蚀性葡萄胎Invasive mole,葡萄胎组织侵入子宫肌层局部，少数转移至子宫外 继发葡萄胎后，多发生在葡萄胎清宫后6个月内 恶性程度一般不高 预后较好,绒毛膜癌Choriocarcinoma,可来源于葡萄胎，多发生在葡萄胎清宫后1年以上，亦可来源于流产、足月产、异位妊娠 恶性程度极高 早期就可通过血道转移至全身 预后差，化疗改善预后,病 理--侵蚀性葡萄胎,大体： 子宫肌壁见水泡状组织 宫腔内有/或无原发病灶 子宫表面可见紫蓝色结节 可穿透子宫浆膜层或阔韧带,侵袭性葡萄胎子宫肌层内水泡状胎块,病 理--侵蚀性葡萄胎,镜检：水泡状组织侵入子宫肌层 滋养细胞增生和异型性 有绒毛结构 或绒毛结构退化，仅见绒毛阴影,病 理--绒 癌,大体： 多发生在子宫 病灶与周围组织分界清 质地软而脆伴出血坏死,,病 理--绒 癌,镜检：滋养细胞成片状高度增生，明显异型 无绒毛结构 子宫肌层广泛出血坏死 肿瘤不含间质和自身血管,临床表现--无转移滋养细胞肿瘤,不规则阴道出血 子宫复旧不全或不均匀性增大 卵巢黄素化囊肿 腹痛 假孕症状,临床表现--转移性滋养细胞肿瘤,特点 ： 血型转移，早且广泛 最常见的转移部位是肺，其次阴道、盆腔、肝、脑 滋养细胞生长特点是破坏血管--共同特点是局部出血 可以同时出现原发灶和转移灶症状 也可以仅表现转移灶症状（常会误诊）,临床表现,肺转移：胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难 胸部X线摄片或CT做出诊断 阴道转移：常位于阴道前壁及穹窿，呈紫蓝色结节 破溃时可引起不规则阴道出血，甚至大出血 肝转移：上腹部或肝区疼痛、黄疸，可致腹腔内出血 脑转移：主要的致死原因 分3期：瘤栓期、脑瘤期、脑疝期 其他转移,诊 断,临床诊断：病史 转移灶症状和体征 HCG测定 影像学检查 影像学证据不是必要的 组织学诊断不是必需的，如有则以组织学诊断为准,诊 断,HCG水平是葡萄胎后滋养细胞肿瘤的主要 诊断依据： HCG测定四次呈平台状，并持续3周或更长时间 HCG测定三次上升，并至少持续2周或更长时间 临床诊断时需注意排除妊娠物残留和再次妊娠 影像学证据不是必需的,诊 断,非葡萄胎妊娠后滋养细胞肿瘤诊断标准 ： 流产、足月产、异位妊娠后4周以上，血- HCG水平持续在高水平，或曾经一度下降 后又上升 已排除妊娠物残留或再次妊娠。

诊 断,影像学检查： 胸部x线摄片 CT、磁共振幻灯片 图 超声检查,诊 断,最容易误诊的妇科恶性肿瘤 转移性妊娠滋养细胞肿瘤在未曾患过葡萄胎的病人诊断有一定的困难 生育年龄妇女诊断不明时应警惕绒癌的可能性，特别是出现脑血管意外或持续性肺炎的患者，应测定hCG 胸部X线检查阴性应建议行肺CT检查 肺X线检查阳性或阴道转移或绒癌应行颅脑及上腹部CT或MRI检查,滋养细胞肿瘤解剖学分期（FIGO，2000年）,改良FIGO预后评分系统（FIGO，2000年）,临床分期,参照2000年FIGO临床分期标准，包括解剖学分期及预后评分系统 总分6分为低危，7分为高危 客观的反映了患者的实际情况，在疾病诊断的同时指出患者除分期之外的病情轻重及预后危险因素 有利于患者治疗方案的选择及对预后的评估 解剖学分期中的肺转移根据肺CT检查，评分系统中的肺病灶以肺X线为标准,治 疗,治疗原则 采用以化疗为主，手术、放疗为辅的综合治疗 化疗已成为治疗妊娠滋养细胞肿瘤的主要手段，可以取得根治性的效果 治疗方案的选择：根据FIGO分期与评分、年龄、生育要求和经济情况综合考虑，实施分层或个体化治疗。

化疗的规范化实施与管理，预防耐药与复发的发生，改善妊娠滋养细胞肿瘤的预后治 疗,化疗药物：选择对肿瘤细胞敏感的细胞毒药物 MTX、5-FU、KSM、CTX、VP16、VCR 单一或联合药物化疗,治 疗,低危患者选择单一药物化疗 化疗方案：疗程间隔2周 MTX：0.4mg/kg im qd5 KSM：10-12ug/kg ivgtt qd5 5-Fu：28-30mg/kg ivgtt qd8-10,治 疗,高危滋养细胞肿瘤的治疗 以联合化疗为主，结合手术或/和放疗等其它治疗的综合治疗 化疗方案：首推EMA-CO方案或以5-Fu/FUDR为主的联合化疗联合化疗方案,EMA-CO：疗程间隔2周 第一天：VP16 100mg/m2 ivgtt，KSM 500ug ivgtt， MTX 100mg/m2 iv，继200mg/m2 ivgtt； 第二天：VP16 100mg/m2 ivgtt，KSM 500ug ivgtt， MTX滴完后12h开始CF 15mg im q12h4； 第八天：VCR 1mg/m2 iv，CTX 600mg/m2 ivgtt； 5-Fu/FUDR+KSM)：疗程间隔3周 5-Fu 26-28mg/kg8，KSM 6ug/kg8；,治 疗,化疗副反应： 造血功能障碍 消化道反应 肝肾功能损害 脱发,治 疗,疗效评估： 每疗程结束至18日内，血-HCG下降 至少1个对数称为有效。

治 疗,停药指征： 低危患者： 血HCG每周一次连续3次阴性后至少给予1个疗程的化疗 HCG下降缓慢和病变广泛者通常给予2-3个疗程的化疗 高危患者： HCG阴性后继续化疗3个疗程，其中第一个疗程必须为联合化疗治 疗,手术作为辅助治疗手段，指征： 控制大出血 切除耐药病灶 减少肿瘤负荷 缩短化疗疗程,治 疗,手术方式： 子宫切除 肺叶切除 转移结节切除 血管栓塞：急性大出血抢救生命,治 疗,,放射治疗,,肝、脑转移 肺部耐药病灶的治疗,耐药、复发GTN的治疗,耐药：一般认为患者经2 3 个疗程化疗后血清hCG水平未呈对数下降，或呈平台状，甚至上升；或影像学检查提示肿瘤病灶不缩小或增大，甚至出现新病灶 复发：临床完全缓解后3月血HCG值增高（排除妊娠）或影像学检查发现新转移病灶耐药复发病例的治疗,预防：治疗前准确评分、分期、合理治疗 治疗： 选择二线化疗。