综述(慢性乙型肝炎的免疫治疗).pdf

慢性乙型肝炎抗病毒免疫治疗何力、杨艳丽、杨建鸿、付臣东、施克雯（遵义医学院2015 级临床医学教改班）【摘 要】乙型肝炎是一种严重危害人类健康的传染病，慢性乙型肝炎已成为 全球性的严重卫生问题至今，尚无特效药用于治疗乙型肝炎携带和乙型肝炎 现有的抗病毒药物虽然可显著抑制HBV复制，却不能完全清除体内的闭合环状 DNA ，难以持久恢复患者的抗病毒免疫功能，导致HBsAg长期的存在，因此，要 实现 HBsAg血清的转化，清除患者体内的闭合环状DNA ，必须依赖患者特异性抗 病毒免疫能力的恢复，本文将对慢性乙型肝炎的免疫治疗的研究与运用进行综 述关键词】肝炎 乙型 慢性 肝炎病毒免疫治疗Chronic hepatitisb antiviral immunotherapyHe Li, ,Yang Yan-li，Yang Jian-hong, FU Cheng-dong, Shi Ke-wen (Zunyi medical college class of 2015 clinical medical teaching reform class) 【Abstract】 Hepatitisb is an infectious disease, serious harm human health of chronic hepatitis b has become a serious global health problem. Carry up to now, there is no specific treatment for hepatitisb and hepatitis b. Existing antiviral drugs can significantly inhibit HBV replication, but not completely eliminate the closed circular DNA in the body, to restore the patient's antiviral immune function, lead to the presence of HBsAg long-term, therefore, in order to realize the conversion of HBsAg in serum, removal of patients with closed circular DNA in the body, must rely on patients with specific antiviral immunity ability recovery, this paper will study of immune therapy of chronic hepatitisb and application were reviewed. 【Key words】Chronic hepatitisb virus hepatitisb immune therapy病毒性肝炎是由一组肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性、坏死为主病变的一种常见传染病。

目前已证实引起病毒性肝炎的肝炎病毒有甲型（HAV ）、乙型（ HBV ）、丙型（HCV ）、丁型（ HDV ）、戊型（ HEV ）以及庚型（ HGV ）这六种其中乙型肝炎（HBV ）是威胁人类健康的重大传染性疾病，乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus ，HBV ）引起的，世界范围内约有接近三分之一的国家暴露于HBV 其中在我国1~`59岁 的一 般人 群中，乙 肝表 面抗 原（HBsAg ）携带率为7.18%乙型肝炎是一种小型，包膜，通过与存在这些细胞的表面上的最近鉴定钠牛磺胆c多肽相互作用感染肝DNA病毒[1]，目前用于HBV的抗病毒治疗包括抑制HBV 逆转录酶的核苷酸/ 核苷类似物抗病毒治疗可以实现对HBV复制的强烈抑制，但是由于感染的肝细胞中cccDNA的持续性，其不能治愈HBV感染相反，干扰素（ IFN）- α 或聚乙二醇化的IFN- α处理可导致病毒清除，但其效力是有限的患者的比例，并伴有全身副作用[2]因此需要寻找更有效的治疗方案近来有研究表明， CHB患者运用或者联合免疫调节治疗能够达到良好的效果，乙型肝炎的免疫治疗具有很好的运用前景，尽管现阶段大部分研究内容仍然处于初级阶段，但是这些研究对于CHB的治疗并彻底治愈CHB方面具有显著意义。

一. 治疗性疫苗ＣＨＢ患者免疫功能低下，尤其是特异性 Ｔ淋巴细胞反应无能和低下，使得机体对 ＨＢＶ呈现免疫耐受而不能产生特异性免疫应答，因此无法有效清除ＨＢＶ［3］乙型肝炎治疗性疫苗的研制就是在预防性疫苗的基础上，增加 H B V 结构或者非结构蛋白表位， 或辅以不同分子佐剂，或改变疫苗形态以获得新型疫苗能够打破ＨＢＶ患者的免疫耐受，诱导强有力的CD4+T 细胞应答、中和免疫耐受、激活体液免疫应答，以及刺激直接抵抗一种或者多种HBV抗原的CD4+T 细胞，增强其免疫应答，达到清除病毒，维持控制HBV感染的目的其中，治疗性疫苗分蛋白疫苗，DNA疫苗以及DC疫苗蛋白疫苗是指将HBC 重组蛋白制成疫苗，并增强其免疫原性，包括亚单位疫苗、免疫复合物型疫苗、多肽疫苗目前以HBsAg 和( 或) HBcAg 构成复合组份疫苗为主亚单位疫苗是基因工程方法生产的重组HBsAg （包括 preS1 、preS2、S），主要依据预防性疫苗的常规剂量，通过增加免疫次数，治疗 CHB 患者，具有一定的效果，但其作用只是暂时的目前此类疫苗主要用于预防酵母基因工程表达的 HBsAg 加入高效价抗乙肝免疫球蛋白，按一定比例组建免疫复合物型疫苗。

免疫复合物型疫苗作为一种新型治疗方法正在临床研究中根据蛋白抗原通过抗原递呈细胞(antigen-presenting cell ，APC)加工处理成表位多肽，与 MHC 分子结合后，被特异性的 T 细胞识别，激发免疫应答反应的理论制成多肽疫苗， 可能仍需优化剂量和免疫策略DNA疫苗是一种将HBsAg/HBcAg的 DNA负载于质粒上， 接种到患者体内后重新合成抗原，以刺激机体产生特异性抗体的一种类似减毒活疫苗的治疗性疫苗它可以使 体内编码的蛋白质的表达该 DNA 疫苗可诱导针对在体内 合成的直接引入编码DNA 的 HBV 序列的后抗原的免疫应答质粒 DNA 免疫可诱导体液免疫应答和CD8 + CTL 应答[4]，DNA 疫苗能够恢复或者激发T 淋巴细胞反应Man －CS －Phe[5]可作为一种很有前途的DNA载体，它对细胞和体液免疫反应都起到重要作用然而 DNA 疫苗仅表达HBsAg而不能明显的抑制病毒复制抗原主要在肌细胞表面表达，但因肌细胞表面缺乏共刺激因子Ｂ7.1 与Ｂ7.2 ， 无法刺激足够强的免疫反应，而基因枪的应用可以解决这一问题，但因设备的限制使其无法得到广泛的应用[6]，电击免疫能提高 DNA 疫苗在体内的抗原表达，有效增强特异性 T 淋巴细胞反应[7]。

DC 作为抗原递呈细胞负载目的抗原后，过继回输体内可以诱导出特异性 T 淋巴细胞应答[5]，而ＣＨＢ患者外周血中ＤＣ的增殖数量较正常人明显降低利用 CHB患者自体DC 负载 HBcAg 抗原后过继回输体内进行治疗，结果显示[8]，HBeAg阴性患者HBV DNA阴转率为46. 36% ，而 HBeAg阳性患者只有3． 13% 两组患者ALT水平均恢复至正常水平 DC临床实用性还不明确，小规模的临床试验证实，HBsAg 负载的DC疫苗治疗慢性HBV感染者具有较好的安全性，能使部分患者产生抗－HBs ，对打破机体的免疫耐受有一定的作用， 但不能抑制HBV复制目前 DC 疫苗的研究大部分只有病毒参数和临床参数分析， 缺乏免疫学参数分析，因此，需进一步加强DC疫苗的免疫学分析，以充分证明此类疫苗治疗CHB的有效性二. 生物免疫治疗目前对慢性乙型肝炎的临床治疗药物主要是干扰素类和核苷（酸）类似物，虽然其能够在一定程度上抑制HBV 的复制和控制病情的发展， 但其不能从根本上清除体内的 HBV 而且长期使用易产生耐药变化，不能有效清除病毒共价闭合环状 D N A （C ovalently closed circular D N A ， cccD N A），因此需要寻找更有效的治疗方案。

近来研究表明， 有研究表明生物免疫治疗可以清除人体内的HBV ，这为我们从根本上治疗好慢性乙肝带来了福音研究表明，和很多的CHB 患者免疫耐受和免疫系统功能低下不同，有些患者体内的 HBV 可以被成功地清除，这类患者体内往往有强大的针对核心抗原特异性细胞毒性 T 细胞（ CTL) 免疫应答1、抑制吲哚胺、加双氧酶的活性在人群中HBcAg 阳性率比HBsAg 覆盖率更广、更具有亲和力、刺激CTL 反应更强脑苷脂 （ a-galactosylceramide a-GalCer)是一种兴奋剂，它可以自然杀伤细胞，它可以刺激特异性CTL 免疫应答的强度,同时也刺激吲哚胺、加双氧酶的产生[10]脑苷脂刺激产生的这两种物质可以抑制特异性CTL 免疫应答的强度通过抑制吲哚胺、加 双 氧 酶 的 活 性 ， 可 以 增 强HBsAg 和a-GalCer 诱导刺激特异性 CTL 免疫应答的强度，这为人们成功清除体内的HBV 病毒提供了一种可行的方式2、抑制 PD-1/PD-L1 结合CHB 患者的 HBV 特异性的CD8+T 细胞过度表达程序性死亡分子PD-1 或程序性死亡配体 PD-L1 PD-1 与其配体PD-L1 或PD-L2 结合，可将抑制信号传递给表达PD-1 的 T 细胞， 从而减弱T 细胞增殖和分泌细胞因子的能力[11]。

人们发现CHB 患者尤其是高病毒血症患者的体内，功能失常的 CD8+T 细胞高表达PD-1 分子，其相应的APC 表面也同样高表达其配体分子研究表明， 在 CHB 患者体内， HBV 特异性CTL 持续高表达 PD-1 分子，提示操纵 PD-1/ PD-L1 途径可能对于治疗 CHB 具有重要的应用潜力和价值[12]人们通过特异性抗体抑制PD-1/PD-L1的结合，由此使CD8+T 细胞的功能增强[4]，Tzeng et al[13]发现感染 HBV小鼠产生的特异性 IFN - γ增加，同时其CTL的清除作用也 得 已 恢 复 由 此 我 们 可 以 发 现 阻 断PD-1/ PD-L1 信号途径可提高损伤的病毒特异性 T 细胞功能，增强机体的免疫应答3、 T细胞负调控分子阻断剂CTLA-4和 Tim-3 目前某些C TL 负调节分子阻断剂在治疗某些恶性肿瘤方面已获临床应用人们已经明确T 细胞负调控分子阻断剂有 抗C TL 相关 抗 原-4 （C ytotoxic T lym phocyte-associated antigen-4 ，C TLA -4 ）和T 细胞免疫球蛋白粘蛋白分子-3 （ T cell im m unoglobulin and m ucin-dom ain 3 ， Tim -3） 。

阻断C TA L-4 能 促进H B V 特异的C D 8+T 细胞增殖、增强C TL 杀伤效应、诱导Th1/Th2 应答反应的产生在C H B 患者体内可观察到高表达Tim -3 的T 细胞产生IFN -γ和 TN F- α 的能力减弱； 运用 Tim -3 阻断剂或抑制Tim -3 的表达不仅能促进H B V 特异性 C D 8+T 细胞增殖和细胞因子的产生，而且能够增强NK 和 PB M C 细胞 的 抗 病 毒 作 用等 使 用 抗Tim-3 或Tim-3-Fc 融合蛋白阻断Tim-3 信号通路，与HepG2 和HepG2.2.15 细胞相比提高了CHB 患者自然杀伤细胞92 的细胞毒活性，同时增加了IFNγ的产生类似的，在体外阻断Tim-3 的治疗，提高了CHB 患者自然杀。