起重机作业人员体检表.doc
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特种设备作业人员体检表特种设备作业人员体检表姓名性别身份证号出生日期家庭住址联系作业种类作业项目和类别本工种工龄工作单位邮政编码照片粘贴 并盖体检 单位公章既 往 病 史高血压□ 心脏病□ 癫痫 □ 精神病□ 突发性晕厥□ 近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病□：本人签字以上内容由本人填写，以上内容由本人填写，请请在既往病史在既往病史项项目后的目后的 内划内划“√”身高心律血压裸视左耳 左眼 矫正听力 右耳裸视单色识别视力右眼 矫正色变彩色图案及编码四肢及躯干运 动畸 形内科家族病史：传染病接触史：心： 肺： 肾脏：肝脏： 脾脏：其它（神经系统）：血常规心肺透视心电图检查其他体 检 结 论负责医师签字： 体检单位（盖章）年 月 日。
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