移植肾功能延迟恢复的相关因素分析【临床医学论文】.doc

临床医学论文•移植肾功能延迟恢复的相关因素分析作者：王瑾 蔡勇郑少玲杨亦荣陈必成夏鹏【摘要］日的硏究影响本中心移植肾功能延迟恢复（DGF）发生的相关因素并寻找可能预测DGF发生的指标方法对象为2004年7月至2005年12月在 本中心接受同种异体肾移植手术治疗的150例受者，其中24例发生DGF ；对可能影响DGF发生的各项指标进行统计学分析结果受者术前透析类型、PRA水平、性别与DGF的发生无关；单因素和多因素线性回归分析发现DGF的发生与受 者术后体内容量指标的变化存性关系；Cox风险比例回归模型提示术后第二 个24h的尿量可以判断受者移植肾功能的恢复情况纟吉论本中心在有效控制DGF 影响因素的情况下，发现移植受者术后体内容量的变化与DGF的发生密切相关； 而且术后第二个24h尿量对于预测DGF是否发生有重要意义关键词】肾移植移植肾功能延迟恢复统计学分析[Abstract] Objective To analyze the factors related to the incidence of delayed graft function (DGF) and explore the potential predictors to forecast DGF at our transplant center・ Mclhods 150 recipients receiving cadaveric kidney transplantation between July 2004 and December 2005 were included and the records were statistically analyzed by the different regression models・ Results Pretranplantation dialysis mode ,PRA levels and recipient gender were not correlated with the incidence of DGF. The results of the univariate and mulIivariate regression analysis showed there was a positive relationship between the incidence of DGF and the variables related to post・tiaisplant volume status. The results of the Cox proportional hazards regression analysis suggested urinary volume of the second 24 hour after transplantation was an independent predictor of DGF. Conclusions The incidence of DGF i s influenced by post・trdnspldnt volume status at our transplant center・ Furthermore, urinary volume of the second 24 hr is a valid predictor for DGF.[Key word] Kidney transplantation Delayed graftfunction Statistical analysis移植肾功能延迟恢复(Delayed graft funct ion,DGF)是肾移植术后常见的 并发症之一，可导致水钠潴留、高钾血症、代谢性酸中毒等问题，增加移植物急 性排斥的发生率，从而增加术后的病死率和移植肾丢失率。

尽管DGF对长期存活 率的影响目前尙存在争议〔1，2〕，但仍应尽量避免和减少DGF的发生目前对DGF的发生有预测意义的简易指标，指导临床的诊断和治疗鉴于以 上认识和本中心的移植手术特点，冇必耍硏究影响DGF发生的相关因素并寻找潜 在的预测DGF发生指标1临床资料1.1 一般资料2004年7月至2005年12月在温州医学院附属第一医院移植中心接受同种异体肾移植手术治疗的150例受者，男96例，女54例；年龄(40.9511.96)岁， 其中24例发生DGF血管梗阻所致急性肾功能衰竭及梗阻性渗漏性输尿管病变 不包括在内根据国内对DGF临床上的定义，本硏究中DGF患者术后1周内连续 3d血肌酹値比前一天减少不足10%，在常规免疫抑制治疗和血透治疗后肾功能 逐渐恢复，临床上排除了移植肾急性排斥反应的可能供者和受者配型根据ABO 血型相配和淋巴蛊、HLA位点配型原则进行1.2术后免疫抑制方案受者术中首次常规予甲基强的松龙针lOmg/kg静滴，术后逐渐减量至口服 8mg/d 手术次日开始服用骁悉2g/d，二次分服坏抱素或者FK506在受者术后 血肌肝水平降至300 /z mol/L时开始口服1.3调查DGF的相关因素参照《中国肾移植手册》的标准将术后1周内连续3d血肌酊値比前一天减 少不足10%定义为DGF通过术后血肌肝降至术前水平的1 /2的时间〔tl/2(Scr)] 反映移植肾功能的恢复时间。

调查指标包括tl/2(Scr)、术前透析的类型、术前 透析维持的时间、术前一周的透析次数、术前血肌肝水平、PRA (群体反应性抗 体)检测结果邙日性或阴性，以10%为界)、术中的平均动脉压水平、术后第1 个24h尿量和每小时的平均液体进量、术后第2个24h尿量和每小吋的平均液体 进量、以及术后48h受者体重比术前水平的增加量1.4统计学分析使用统计软件包SPSS 13.0对资料进行统计分析：（1 ）对DGF的发生率和PRA 阳性率、术前透析类型以及性别进行卡方检验；（2）以tl/2（Scr）为因变量，其 余连续型变量为自变量，对tl/2（Scr）和术前肌肝、术前最近一周透析次数、术 前透析时间（月）、年龄、术中平均动脉压、术后第一个24h尿量、术后第二个 24h尿量、术后48h休重增加量、术后第1个和术后第2个24h每小时进量分别 进行单因素和多因素线性回归分析；3）以tl/2（Scr）为时间因变量，对在回归 分析中与tl/2（Scr）ffl关的自变量进行Cox风险比例回归模型分析2结果卡方检验结果见表1 ；线性回归分析结果见表3Cox风险比例回归模型的 分析结果见表2表1 % 2检验DGF的发生与性别、PRA和透析类型的关系（略）表2 Cox风险比例回归模型的分析结果（略）注：相对危险度（RR） >1，提示 肾功能恢复快；相对危险度（RR） <1，提示肾功能恢复慢 表3线性回归分析 结果（略）3讨论移植肾功能延迟恢复报道发生率2%〜50%，主要是由急性肾小管坏死引起 的，两种槪念常可以互相换用。

目前国际上较多采用的DGF定义是肾移植受者在 肾移植术后一周内需要接受血透治疗〔1，3〕由于临床医生对于移植术后受者 是否需要血透治疗在判断上存在差异，单纯地依据术后需要血透治疗来定义DGF 并不确切；而口在受者自体肾有残余功能的情况下，易低估DGF的发生率根扌居 我国国情，专家认为以术后每天血肌酊下降的百分比來衡量移植肾功能的恢复更 有意义，即术后1周内连续3d血肌肝値比前一天减少<10%定义为DGF这种 定义的优点是等到受者血肌肝降至<300“mol/L时使用钙调神经酶抑制剂，可 减少CNI药物的肾毒性对移植肾功能恢复的影响排除影响DGF发生的药物因索； 而国外的免疫抑制方案常在术后即刻使用CNI药物因此，本硏究中采用国内的 定义DGF标准由于移植肾缺血再灌注损伤机制的存在，移植术后完全避免DGF的发生是不 可能的，但是如何有效地减少和避免诱发LGF的各种危险因索，是目前国内外移 植医生所关注的硏究发现供者年龄〉50岁、术前高血压和肌肝水平升高的供 者与术后DGF的发生有关〔4〕；移植肾冷缺血时间〉24h也和DGF发生相关〔5， 6〕本中心在肾移植前对供者进行筛选，供者年龄<40岁，无高血压和血肌酊 升高病史，切取肾脏和移植肾保存都采用标准化过程，移植肾取出后的冷缺血时 间最长<10h。

所以，这些因索对本硏究对象的影响基本可排除本硏究中男性和女性受者发生DGF的槪率分别为15.6%和16.7%，两者不 存在差异以往的硏究发现男性受者和DGF的发生率之间存在明显的相关性〔6〕， 可能与男性受者相对于女性受者更普遍和频繁地使用尼古丁而导致血管硬化增 加有关本中心对受者进行术前准备时通过多普勒B超排除有明显动脉硬化的受 者，排除受者动脉粥样硬化这个因素对于DGF的可能影响硏究已证实高水平的 受者群体反应性抗体（PRA）是DGF发生的一个危险因素〔6,7〕，PRA>75% 时DGF发生率明显增加〔7〕但是本硏究111 150例受者111 PRA> 10%的13例的 受者无一发生DGF这是由于本中心筛选移植受者的过程中，受者PRA水平一般<10% ；而PRA>10%的终未期肾病受者除了进行严格的HLA配型和淋巴毒试验 选择合适供体外，还在术前通过血浆置换降低其PRA水平，术前和术中使舟单克 隆抗体或多克隆抗体进行免疫诱导通过以上术前免疫学方面的筛选和准备，减 少高致敏受者因索对于DGF发生的可能影响因此，本硏究剔除和减少一些影响 DGF发生的因素，将硏究重点主要集中在受者容量及尿量变化与DGF之间的关系 上本硏究中的单因素线性冋归分析发现术后第2个24h尿量、第1和第2个24h每小时液体进量以及术后48h体重增加量与tl/2(Scr)之间存在统计学上的 线性关系；多因素线性回归分析结果显示术后48h体重增加量是与tl/2(Scr)的 独立相关因素。

第1和第2个24h每小时液体进量以及术后48h体重增加量均代 表了移植受者术后体内容量的变化，说明肾移植术后短期内的液体进量勺移植肾 功能的恢复有明显关系，术后容量不足导致移植肾灌注不足将增加DGF的发生 率避免移植受者术后体内容量不足是减少本中心DGF发生比较可行的方法TOF 发生时，受者尿量减少，导致体重明显增加术后48h体重增加量是少尿的结果， 它与tl/2(Scr)独立相关，故尿量减少和DGF间的关系是硏究的重点Cox回归 模型的生存分析提示第2个24h的尿量与ll/2(Sci・)之间有显著统计学意义，即 第2个24h的尿量越多Ul/2(Scr)越短因此，第2个24h的尿量对于预测DGF 是否发生有重要意义而结果显示术后第1个24h尿量同tl/2(Scr)之间不存在 线性关系，不能反映移植肾功能的恢复水平，这是由于受者自体肾有残余泌尿功 能，以及术后短时间内渗透性利尿后继发尿量减少现象(缺血再灌注损伤所致)有硏究发现术前不同的透析类型(血透或腹透)对于DGF的发生有显著影响， 术前腹透的受者DGF发生率较术前血透的受者更低〔7〕其可能机制是腹透相 对于血透来说，可使受者在移植前具有更稳定的血流动力学状态如血压、体液 量比较恒定，波动小。

在本硏究中，血透和腹透两者对DGF发生率的影响无统计 学上的差异本|卩心的等待移植受者均会对其术前每周血透次数和每次血透时超 滤液体量进行监测和调整，并有效使用降压药控制高血压这些描施都在一定程 度上改善了血透受者的血流动力学状态，使受者血压和体重波动范围减小，更接 近于腹透受者的状态，使得血透或腹透对于DGF发生的影响差异变小另外，腹 透受者例数较少可能影响统计学分析结果参考文献】1 Col in C Geddes, Y Mun Woo, Alan G・ The impact of delayed graft function o。