体外循环灌注方法.docx

体外循环手册第二章体外循环灌注方法第一节基本灌注技术一、 常温体外循环（一） 适应症用于少数简单心脏畸形矫正或冠状动脉搭桥手术,手术可在短时间内完成二） 方法1、 体外循环中保持体温正常（因预充液得温度较低,体外循环转机后体温会下降，若要保持 正常体温，需有复温装置）2、 高流量灌注（成人流量＞2.4L/min/m2,儿童流量〉3.2L/min/m2）o3、 轻度血液稀释，血色素±10g%、（三） 注意事项1、 全身常温 心肌保护采用心表及心腔内局部深低温，阻断升主动脉后应特别注意心脏得 低温保护，或常温持续停搏液灌注（具体见心肌保护）2、 保证平均动脉压（MAP）在正常范围8、0〜10、7kPa（6 0~8 0mmHg）内，保证脑等重要 脏器得足够灌注3、 不足之处高流量灌注使手术视野不清淅，高温炎性介质活动活跃，神经并发症较多、二、 浅低温体外循环（一） 适应症用于病情不重、心内畸形不太复杂、心功能较好者,手术可在较短时间内完成，如轻症房室 间隔缺损修补术、单瓣置换术、冠状动脉搭桥术等、（二） 方法1、 体外循环中鼻咽温降至28〜30°C、2、 较高流量灌注（成人流量20~2.4L/min/m2,儿童流量2.8〜3.2L/min/m2）。

3、 中度血液稀释，血色素8〜9 g%4、心肌保护方法 从升主动脉根部灌注含血或晶体含钾停跳液,每间隔30分钟灌注一次; 心表及心腔内冰盐水浸泡阻断升主动脉期间要求心电图始终呈直线,心脏无电活动三）注意事项1、 注意控制降温速度，以免在停止降温后温度继续下降过多，给复温造成困难2、 提前将变温水箱升温,心内操作近完成时开始复温，保证心脏复苏时复温至鼻咽温>32°C, 使心脏易于复跳、3、 保证较高水平得平均动脉压（成人MAP>6°6kpa（50mmHg）,儿童MAP>5、3pkpa（4 0mmHg）三、 中低温体外循环（一） 适应症用于病情严重、心内畸形复杂、心功能差者,如重症单瓣置换术、双瓣置换术、二次瓣膜置 换术、冠状动脉搭桥术、部分大血管手术等、（二） 方法1、 体外循环中鼻咽温降至25C，肛温降至28C、2、 中等灌注流量（成人流量1.6〜20L/min/m2，儿童流量2、4〜2°8L/min/m2）3、 中度血液稀释，血色素±8g%4、 心肌保护方法同上、（三） 注意事项1、 对心功能差得病人采用冷得含血高钾停跳液灌注（钾离子浓度为±20mmol/L）,首次灌注 量1 5ml/kg或酌情加量，有良好得心肌保护作用，可以显著地提高心脏得自动复跳率。

2、 冠状动脉搭桥术中除了单纯得顺行灌注停跳液得心肌保护方法，可以结合使用冠状静脉 窦逆行灌注、血管桥灌注等多种心肌保护方法3、 对某些需要维持较高平均动脉压得病人，如冠状动脉搭桥术得病人，可适当地增加灌注 流量，保证并行循环时心肌得足够灌注，亦有助于升主动脉阻断期间脑、肾脏等得灌注四、 深低温低流量体外循环（一）适应症用于病情严重、心内畸形复杂、侧枝循环丰富、心内手术时有大量回血者，如紫绀型先天性 心脏病矫治术、大得动脉导管未闭直视缝合术、部分大血管手术等目得就是减少心内回 血，减少血液有形成分得破坏，防止气栓得发生，同时避免重要脏器得缺血、（二） 方法1、 为使体表与内脏降温均匀，麻醉诱导后可用变温毯进行体表降温（体温不宜过低，以免引 起室颤），体外循环中鼻咽温降至±20°C，肛温降至±25，C2、 低流量灌注（流量〈30ml/kg）,必要时可进行微流量灌注（流量5~10ml/kg），此时目 得不就是进行脏器灌注，而就是防止气栓进入动脉系统3、 中度或中深度血液稀释,血色素±7g%,心脏复苏阶段采用加库血、滤水、利尿等方法， 将血色素提高至8〜10g%4、 心肌保护方法同上三） 注意事项1、 复温中注意水温与血温差小于10C，预防由于大得温差而形成气栓;水温最高不能超过 42C，防止血液蛋白变性;复温速度不宜过快,避免氧债急剧上升造成严重得缺氧、酸中毒。

2、 深低温体外循环时机体得氧债大，复温中流量要充分，尽量使静脉氧饱与度（SvO2）在 60%以上，以还氧债、3、 心内手术期间，如处理动脉导管、动脉瘤时，为减少心内回血、使手术野清晰，必要时可 采用深低温微流量灌注（流量5〜10ml/kg），让少量血液自心脏缺损或血管开口处缓缓溢出, 既创造良好得手术条件，又避免空气进入动脉系统造成栓塞五、深低温停循环体外循环（一） 适应症用于婴幼儿心脏直视手术，使术中心内无血无插管，便于手术操作，缩短体外循环时间;用于 成人部分大血管手术与少数操作非常困难得手术，可以保证无血得手术视野二） 方法1、 麻醉诱导后尽早头部放置冰袋，全身变温毯体表降温,但温度控制在3 2C以上、2、 一般就是升主动脉、右房单根静脉插管3、体外循环鼻咽温降至土 15C,肛温降至±20C、4、停止循环时，先停止主动脉灌注，术者挤压患者腹部，静脉放血至氧合器内，阻断腔静脉, 拔除右房插管，进行心内手术;开放氧合器自体循环，避免血栓形成;恢复循环时，先开放升 主动脉，缓慢灌注血流，再开放静脉引流,逐渐提高灌注流量、5、 中深度血液稀释,血色素6〜7g%，复温后应用利尿、加库血、滤水等方法提高血色素至 8~10g%。

6、 心肌保护方法基本同上，对婴幼儿可采用一次灌注冷停跳液得方法三）注意事项1、 保证预充液得晶胶比（04〜0.6）,婴幼儿患者更应保证胶体得补充、2、 体外循环前从静脉给甲基强得松龙1 5 mg/k g ;恢复循环时给甲基强得松龙15mg/ kg, 甘露醇0 °5g/kg;应用氟美松注意ACT时间缩短现象3、 停循环时间不超过45分钟，可减少神经系统并发症4、 主动脉瘤手术停循环时,必要时可采用头低位，防止气栓从开放得动脉系统进入脑部5、 恢复循环时用高流量灌注，SvO2上升60%以后，进入复温状态，方法同深低温低流量六、上下半身分别灌注体外循环（一） 适应症用于主动脉弓降部瘤、主动脉弓中断、主动脉缩窄、极重症法乐式四联症患者、（二） 方法1、 上半身灌注可在升主动脉插管，头部灌注可在无名动脉、颈总动脉插管，下半身灌注可在 股动脉、骼动脉、降主动脉插管2、 上下半身灌注流量分配为1:2,但主要根据静脉血氧饱与度、上下肢血压来调整灌注流 量,应分别有两个泵灌注来保证流量3、 心内手术完成后，逐渐减少下半身灌注,过渡到完全升主动脉灌注4、 一般采用中度低温、中度血液稀释得方法三） 注意事项1、若采用泵后型膜肺氧合，存在主分泵得问题，要求分泵流量始终小于主泵流量，否则将形 成负压，造成气栓;若采用鼓泡肺氧合,两个泵分别独立灌注，则不存在该问题。

2、经无名动脉、颈总动脉脑灌注时流量控制在10〜15ml/kg,既保证脑得供血，又不 会造成脑得奢侈灌注，引起脑得并发症七、 部分体外循环（一） 适应症用于部分动脉导管未闭、主动脉瘤手术等，保持病人得心跳及体外循环并行;也用于各种与 心跳并行得心室辅助过程、该方法可保证在出现大出血时或心功能差时维持与辅助循环； 部分手术需要中断下半身循环,如降主动脉瘤、腹主动脉瘤手术,可采用部分体外循环方法, 经股动脉灌注下半身，而上半身仍由心脏供血二） 方法1、 可选择升主动脉、降主动脉、股动脉插管灌注,静脉引流部位可选择腔静脉、股静脉、 左房（即左心辅助）等2、 体温不宜低，保持±3 5，C，以免引起心室纤颤3、 灌注量可根据平均动脉压（上下肢血压）、心排出量、静脉血氧饱与度等来调节、4、 轻度血液稀释，血色素土 10g%三） 注意事项1、 并行循环时平均动脉压维持在8、0〜10、7kpa（60~80mmHg）,避免血压过低2、 从并行循环到心脏独立作功要缓慢过渡，以免心脏负担突然加重引起心力衰竭3、 控制静脉回流，维持一定前负荷，保证心脏收缩力与血流动力学得稳定八、 各种体外循环方法得综合应用（一） 适应症根据病情与手术得要求、可能得设备条件以及体外循环技术来综合应用，用于较复杂得心脏 手术。

二） 方法1、术前制定周密得灌注计划，准备相应得设备2、术中灵活运用不同得灌注方法，选择适当得体外循环方法就是手术成功得重要保证之一, 例如:采用并行循环、深低温停循环、头部灌注、上下半身分别灌注等多种体外循环方法, 完成复杂得主动脉瘤手术、（三）注意事项1、 运用各种不同得灌注方法时，应遵守灌注原则，以免乱中出错、2、 不同得体外循环方法得综合利用，目得就是更好地维持循环、保证重要脏器得灌注，应 避免弃简就繁第二节急症体外循环急症体外循环即在紧急情况下实施体外循环，替代患者得心肺功能，维持生命，为外科手术 与内科抢救创造条件，提供挽救生命得机会一、急症体外循环得主要作用（一） 减轻心脏负担或代替心肺得功能并行体外循环、心室辅助可减轻心脏得作功并进行有效气体交换、完全体外循环可代替心 肺得功能，维持机体得循环如对心脏术前或术后病情突然恶化、心功能衰竭者，可紧急建立体外循环,手术解除病因或 行辅助循环，恢复心脏功能、（二） 维持循环、保证脏器得有效灌注在大出血、严重缺氧、心跳骤停等情况下，采用体外循环灌注全身、半身或某个脏器，维持 机体得有效循环、例如在主动脉瘤破裂、主动脉食管痿致大出血时，经股动脉插管体外循环 灌注，可以降低脏器得缺血程度，为手术修补提供充足得时间。

三） 控制出血、回收失血、避免大量血液丢失对难以控制得大出血，采用体外循环手术，必要时可阻断主要血管控制出血经肝素化得失 血可回收至储血室重新参予循环，避免大量血液丢失与输注大量异体血体外循环为在一般 手术条件下难以存活得病人创造了新生得条件、如对主动脉瘤破裂大出血得患者，在体外循 环支持下，阻断主动脉进行止血，修复破裂处，大量失血也可吸引至回流室内，直接或经超 滤、洗血球机处理后回输给病人四） 迅速供氧、缓解机体得缺氧利用体外循环体外氧合血液、排出C02得功能，缓解因气道梗阻或急性呼吸衰竭所致得缺 氧及CO2潴留例如对气管或纵隔肿物压迫气道、气管外伤者，可先行体外循环缓解缺氧，再行气道修复、 建立气道插管、恢复呼吸;对急性呼吸衰竭者可采用体外膜肺氧合（ECMO），等待呼吸功能恢 复五）血液稀释、纠正水盐电解质紊乱、恢复正常代谢 体外循环得血液稀释可改善微循环得灌注，随时调节血液得酸碱平衡、电解质平衡,排出体 内得有害物质，减轻肾脏负担,恢复内环境得稳态例如对中毒得病人，通过体外循环进行呼吸循环支持得同时，适宜得血液稀释可有效地降低 体内毒物得浓度，并利用换血、利尿等方法可尽快排出体内毒物，提高抢救得成功率。

六）根据需要控制体温根据不同得病情，通过体外循环降温、保温、复温得作用，起到降低组织代谢或恢复机体功 能得作用例如对于被冰冻、水淹而体温骤降得病人,体外循环得特殊功效就是可以恢复病人得体温二、急症体外循环得适应症与禁忌症（一）急症体外循环得适应症1、 心脏术前或术后病情恶化、心功能衰竭1） 、急性心肌梗塞、巨大室壁瘤合并心源性休克2） 、心脏肿瘤堵塞瓣口3） 、心脏内血栓脱落、4） 、主动脉窦瘤破裂5） 、主动脉瘤、假性动脉瘤破裂、6） 、严重二尖瓣狭窄者致急性心功能衰竭7） 、心脏术后心功能不全、出血、畸形矫治不满意8） 、换瓣术后瓣失灵、瓣周漏等、9） 、诊断或介入治疗意外，如心导管检查导管卡在肺动脉内、心导管堵塞治疗动脉导管未。