胸腔镜下纵隔肿物的诊治及随访【临床医学论文】.doc

临床医学论文•胸腔镜下纵隔肿物的诊治及随访作者：鲍家银 翁国星 陈智群王欢 肖荣冬 涂启敏【摘要】目的探讨电视胸腔镜手术(VATS)对纵隔肿物的诊断和治疗的价値方 法采用VATS下诊治纵隔肿物74例，全部采用全麻，双腔气管插管，健侧单肺 通气，小儿用单腔气管插管结论51例在纯胸腔镜下完成手术、小切口 18例， 改标准开胸5例术中出血1例，术后乳糜胸1例，及吋处理后痊愈，无其它围 术期主要并发症，无手术死亡病例结论VATS创伤小、术后恢复快、符合美容 要求，在纵隔肿物的诊断和治疗中具有重要的作用另外应严格掌握适应证，预 防并发症，术中操作困难或肿物呈侵润性生长，应适当扩大切口，必要时转开胸 手术关键词】胸腔镜手术；纵隔肿物纵隔肿物，传统以胸正中切口或后外侧标准切口剖胸手术，手术创伤大，患 者术后恢复慢°近年来'电视胸腔镜手术(Video-assisted thoracic surgery,VATS)发展迅速，给纵隔肿物的诊治提供良好的机会本院1994年7 月至2008年9月应用VATS诊治纵隔肿物74例，效果满意，现作如下探讨1资料•与方法1・1 一般资料本组74例患者，男48例，女26例，年龄23 d〜73岁，平 均(35・6±20・8)岁。

胸腺瘤20例(其中恶性8例)，胸腺增生2例，畸胎瘤 10例，恶性淋巴瘤10例，淋巴结反应性增生1例，淋巴管瘤5例，节细胞神经纤维瘤7例，支气管囊肿6例，纵隔囊肿4例，心包囊肿2例，纵隔结核2例， 混合型血管瘤、心包脂肪瘤、脂肪母细胞瘤、胸膜乳头状癌、先天性膈肌膨出症 各1例肿瘤位于前纵隔42例，中纵隔18例，后纵隔14例瘤体最大者＞ 15 cm， 最小者vl cm术前常规行胸片、CT检查，必要时行MRI、PET-CT检查，以明确 肿物的大小、部位等情况1 - 2手术方法本组全部采用气静复合全麻，成人采用双腔气管插管，健侧 单肺通气，小儿用单腔气管插管，置入健侧肺通气1 • 2 • 1体位一般以健侧90 °卧位为准固定，肿物位于前纵隔时，手术床 稍向背侧倾斜；肿物位于后纵隔时，稍向腹侧倾斜，以术者方便操作为度1・2・2切口根据肿物部位决定切口部位，多以腋中线的第6肋间（5〜7 肋间）先作一 1 cm切口插入Trocar作为观察孔，伸入胸腔镜了解肿物位置、大 小、形态及胸内毗邻关系，按照三角原则，决定另外两个切口位置一般采舟胸 腔镜入口上两个肋间腋前线和腋后线各做一个1〜1・5 cm切口作为操作孔；仅 准备行活检者，可只要一个操作孔。

而当需要切除的肿物较大，巧周围组织粘连 严重，不易暴露，或术中出血较多，止血困难时，采用扩大小切口至3〜5 cm， 在胸腔镜辅助下加用普通器械完成手术1 -2-3手术操作入胸全面探查后，沿肿物表面中线舟电刀切开纵隔胸膜， 沿肿物外膜与纵隔胸膜间的间隙用腔镜电刀及剥离器作锐性和钝性交替分离，笔 者也常用吸引器作为钝性剥离工具，边吸引边剥离，视野暴露很好用电凝止血， 小动脉及较大静脉用钛夹止血多采用从肿物一端向另一端分离，直至完整地剥 离肿物囊性肿物，较小者，可直接剥离切徐；较大者，先穿刺抽液减压，再完 整剥离囊壁如果囊壁局部与重要器官组织粘连无法剥离完整，则人部囊壁切除 后电凝烧灼可疑残留囊壁组织，以防复发［1］若肿瘤向周围组织侵润性生长， 疑为恶性，先取活检作术中冰冻病理，明确诊断后决定下一步方案若恶性肿瘤 与周围粘连不是很严重，估计可以切除，则将靠近肿物的操作孔延长为3〜5 cm 的小切口切除肿瘤或改常规开胸下行肿瘤及淋巴结清扫术如果恶性肿瘤广泛侵 润，无法切除者，仅作活检确诊，钛夹标记，为化疗放疗提供依据对丁胸腺肿物，若无重症肌无力症状，包膜完整无外侵表现，在胸腔镜下 行单纯肿瘤切除；如有侵润性生长，按恶性肿瘤处置；有重症肌无力者，则改开 胸手术。

2结果本组74例，纯胸腔镜下手术51例，小切口 18例，改标准开胸5例手术 时间(121・2±46・2) min :术中出血(56・5±32・3) ml，另有1例术中出血 1000 ml改开胸止血的未统计在内，该例术中输血400 ml，余均未输血；术后引 流管留置时间(1・5±1 •0)d^弓【流液量(136・8±161 • 4 )ml，另有1例淋巴管 瘤术后出现乳糜胸，置管11 d，引流液量共2350 ml ；术后住院时间(8・2±4・3) d本组无手术死亡，无其它明显围术期并发症本组有效随访53例，随访率75・7%，随访时间1月至14年，良性者均存 活1例右后纵隔节细胞神经纤维瘤术后出现右侧躯干及肢体出汗减少，以右手 心明显，随访4年半，少汗症状有所缓解1例右中纵隔淋巴管瘤术后出现声音 嘶哑，1年半后痊愈1例畸胎瘤术后随访4年，仍偶尔伤口疼痛其余均恢复 良好恶性肿瘤者有11例仍存活，均有经过化、放疗，其中1例恶性胸腺瘤活 检术后已6年，CT复查肿物基本消失 3讨论纵隔内器官和组织种类繁多，有心脏、心包、大血管、气管、主支气管、食 管等，还冇丰富的神经、淋巴和结缔组织因胚胎发育过程发生异常或后天性囊 肿或肿瘤形成，就成为纵隔肿瘤。

有实质性和囊性，良性和恶性'先天性和后天 性之分［2］传统的纵隔肿瘤手术采用经胸骨正中切口或侧胸进路，需切断较多的肌肉、 神经等软组织以及胸骨、肋骨，并需将肋间或胸骨尽可能大地撑开，创伤大，术 后伤口疼痛严重，影响患者术后咳嗽、排痰，易造成患者的呼吸、循坏系统生理 功能紊乱，出现肺部炎症、肺不张以及心律失常、心功能不全等并发症，特别是 对那些年龄较大，体质弱患者［3］VATS则具有明显的优势：切口小、损伤少、 痛苦轻、术后恢复快，患者容易接受通过本组总结，笔者认为纵隔囊肿或良性肿瘤，直径小于5 cm者，首选VATS 手术；直径大于5 cm的良性肿瘤，又与周围重要器官组织联系密切，可中转小 切口以利肿物取出，又可结合常规器械完成手术本组1例心包脂肪瘤足有(15 xl2 • 5x4 - 2 ) cm，重量390 g，由丁•质软，顺应性好，也通过小切口取出恶 性肿瘤，CT、MRI或PET-CT显示无远处转移，也适合小切口胸腔镜辅助下手术 切除；恶性肿瘤范围大，估计镜下或小切口切除困难者，应及时改标准切口若 临床诊断恶性肿瘤无法切除或原因不明的淋巴结肿大、其他肿物如结核，亦适合 VATS活检，较传统剖胸探查活检创伤小，又比经皮穿刺活检直观，可多点取样， 标本量足，大大提高病理诊断确诊率，对下一步化、放疗具重要指导意义。

本组 22例活检者均得到确诊VATS并非适用于所有纵隔肿物，它的手术禁忌证有：①通过经皮穿刺活检 或纵隔镜检确诊的恶性肿瘤；②勻周围大血管等重要脏器粘连的实质性肿块；③ 巨大实质性纵隔肿瘤；④后纵隔神经源性肿瘤侵及椎管内(哑铃型肿瘤)［4］ 本组1例与无名动脉紧密粘连，镜下剥离时大出血，即改开胸对于重症肌无力，也有学者认为可行VATS下扩大胸腺切除术［5］，笔者认为 重症肌无力不管是否合并胸腺瘤，均要求切除全部胸腺及尽可能包含异位胸腺组 织的前纵隔脂肪VATS下难以彻底清除前纵隔脂肪组织，应以常规开胸清除为 宜VATS虽然显著减轻手术创伤，但也有它的手术并发症的：①出血，VATS创 面小，较常规手术出血少，但镜下操作距离长，偶有出血，止血困难，特别是操 作不是非常熟练时，应及时开胸止血②乳糜胸，损伤胸导管及重要分支引起， 本组1例淋巴管瘤切除术后并发乳糜胸，可能瘤体周围淋巴管丰富，镜下未能全 部钳夹闭合，故此类瘤切除后，创面应充分电凝处理③交感神经损伤，本组1 例出现右手心干燥明显随访4年半，少汗症状有所缓解当然，本例肿瘤可能 为交感神经节源性，损伤不可避免，该并发症状可代偿缓解但后纵隔手术还是 应注意避开交感神经。

总之，VATS以其创伤小、术后恢复快、符合美容要求而得到快速发展，可 在一定程度上代替传统开胸手术随着胸腔镜技术的成熟和发展，在纵隔肿物的 诊断和治疗中将发挥日益重要的作用另外应严格掌握适应症，预防并发症，手 术操作中遇到困难或肿物侵润性生长，应及时适当扩大切口或转开胸手术参考文献〔1〕翁国星.电视胸腔镜手术学•中国科学技术出版社，1994 : 136-140.〔2〕顾恺时•胸心外科手术学•人民卫生出版社，1993 : 414-421.〔3〕陈伟坚・15例纵隔肿瘤的电视胸腔镜手术治疗・华夏医学'2004，17(4) : 587-588.〔4〕汤应雄，魏翔，潘铁成等・电视胸腔镜手术诊断和治疗纵隔肿瘤的探 讨•同济医科大学学报，2001 30 (4) : 348-349.〔5〕Todd LD,Mark J K,Frank CD,ct al ・Mul t iccntcr VATS experience wi th mediastinal tumors.Ann Thorac Surg,1998,66:187-192.。