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三维结合二维超声成像技术评估分娩方式对盆底结构功能近期影响［摘要］目的研究三维和二维超声成像技术评估不同分 娩方式对盆底结构功能的近期影响方法选取我院妇产科 剖腹产（剖宫组）和顺产（顺产组）妇女各100例，于产后 6〜8周进行三维和二维超声检查，检测静息和Valsalva状 态盆隔裂孔左右径、前后径、面积、耻骨内脏肌厚度和尿道 膀胱连接部移动度（UVJ-M）,并进行统计分析结果同组 静息和Valsalva状态比较各观察指标差异显著（P 0.05） 入选条件：①均为初产妇，无其他脏器疾病史，无严重妊娠 合并症及并发症；②所有胎儿均为单胎，发育正常；③阴道 顺产组无行胎头吸引或产钳助产④孕前无泌尿系统疾病 史，且未进行盆底肌训练1.2仪器和方法①仪器：美国GE公司生产的Voluson 730 Expert超声 诊断设备，配置RIC5-9W型三维容积探头，频率范围5.0〜 9. 0MHzo②检查时间：产后6〜8周进行常规产后超声复查 ③二维会阴超声检查：膀胱轻度充盈，平静呼吸状态检测测 量下尿道膀胱连接部（UVJ）；嘱患者深吸气后屏气即压力状 态（Valsalva）测量其移动距离（UVJ-M）,见封三图7。

④ 三维超声检查：将三维容积探头置于会阴部尿道外口与阴道 口之间，显示尿道全长的最大冠状切面为启动图像；探头用 力适当以免压迫软组织，取样框为耻骨联合内下缘与肛管直 肠连接部断面；嘱受检者分别处于静息状态和Valsalva状 态，调节图像获取纵轴、冠状和横向切面，检测盆隔裂孔前 后径、左右径、面积及耻骨内脏肌左、右侧厚度的精确数据, 见封三图8,观察耻骨内脏肌肌纤维的连续性；获得满意的 容积数据后冻结图像、存储，然后进行成像后信息处理1. 3统计学方法数据采用SPSS 17. 0统计学软件分析，计量资料用X土s 表示，用t检验进行分析；计数资料用x2检验；P < 0. 05 为差异有统计学意义2结果2. 1女性盆隔裂孔超声征象盆隔裂孔横断面呈菱形，由耻骨联合与耻骨内脏肌内侧 缘围成；耻骨联合位于盆隔裂孔的最前方中间，与两侧耻骨 支形成八字状强回声；耻骨内脏肌呈"U”或“V”字型，为 束状高回声，肌纤维回声连续，前方与耻骨两侧内面紧密相 连，后方绕过直肠；盆隔裂孔内的器官由前向后依次排列为 尿道、阴道、直肠；在尿道与阴道之间可见尿道阴道隔；阴 道前后壁相互紧贴，呈“H”形，其后方为直肠，在阴道后 壁与直肠之间可见阴道直肠隔。

2.2静息和Valsalva状态剖宫组和顺产组盆隔裂孔比静息和Valsalva状态顺产组盆隔裂孔的左右径、前后 径和面积均大于剖宫组(P < 0. 05)o见表12.3静息和Valsalva状态剖宫组和顺产组耻骨内脏肌 厚度比较剖宫产组与顺产组静息状态左右两侧耻骨内脏肌厚度 均大于Valsalva状态(P < 0. 05),顺产组大于剖宫组(P <0. 05)；两组不同状态左侧耻骨内脏肌厚度均大于右侧耻骨 内脏肌厚度(P < 0. 05),见表lo2.4剖宫组和顺产组膀胱连接部移动度比较剖宫组膀胱连接部移动度0.12〜0.33 cm,平均 (0. 220. 07)cm,顺产组膀胱连接部移动度0. 19〜0. 51 cm, 平均(0.330.14) cm,两组间比较差异显著(t二7. 028, P < 0. 05),见图lo 2.5剖宫组和顺产组尿失禁发生 率的比较剖宫组尿失禁6例(占6%),顺产组尿失禁16例(占 16%),两组间比较差异显著(x 2=5. 107, P < 0. 05)o3讨论3.1盆底结构与功能研究进展及盆底结构三维超声征 象分析1993年Petros[3]提出了女性盆底是结构与功能相互关 联、动态解剖学整体理论，任何结构损伤都有可能引起盆底 支撑和功能缺陷。

女性的妊娠与分娩是一复杂的过程，会发 生一系列的生理改变盆隔裂孔(又称肛提肌裂孔)是最易 发生盆底薄弱的部位肛提肌的损伤一直以来被认为是盆底 器官脱垂的主要原因，以往研究认为妊娠与分娩是肛提肌损伤的最主要危险因素，盆底器官脱垂同盆隔裂孔的大小密切 相关［4］王毅等［5］采用核磁共振成像技术(magnetic resonance imaging, MRI)提出肛提肌的不同部分易于遭受 不同类型分娩的创伤，经阴道分娩是引起肛提肌损伤的重要 原因MRI可三维重建技术可直观显示盆底肌肉、筋膜的形 态、损伤、解剖异常及PFD的诊断，但是MRI在乡村未能普 及，检查费用贵，限制了 MRI在盆底结构和功能评估中的应 用耻骨内脏肌沿盆壁向前延伸到达耻骨联合后方，向后在 直肠后方与对侧肌纤维汇合构成狭长裂隙状的盆隔裂孔盆 隔裂孔超声断面呈菱形，耻骨内脏肌呈“U”或“V”字型束 状高回声，其内有尿道、阴道和直肠穿过会阴超声三维 成像可直观地显示容积结构因此，盆底会阴超声检查在PFD 的研究具有广阔的应用前景3.2阴道顺产和剖宫产对盆底结构的影响本研究从三维超声影像学的角度，探讨不同分娩方式对 盆底结构功能的近期影响。

结果显示，静息状态和Valsalva 状态时盆隔裂孔的左右径、前后径和面积均是顺产组大于剖 宫组(P < 0. 05),而Valsalva状态又大于静息位(P < 0. 05) 妊娠过程中内分泌激素水平发生变化，使盆底韧带胶原溶解 增加、松弛，盆底肌张力下降，孕晚期子宫重量直接压迫盆 底结构，从而影响盆底结构和功能阴道分娩会造成产道牵 拉、会阴撕裂伤、盆底肌肌纤维及神经的损伤，会阴张力下 降，加重妊娠本身对盆底结构功能的影响罗新［6］提出妊 娠可能是独立于分娩以外导致盆腔器官脱垂的另一高危因 素本研究显示，无论是选择性剖宫产组还是阴道顺产组， 静息状态左右两侧耻骨内脏肌厚度均大于Valsalva状态（P < 0.05）,证明了在增加腹压的状态下，两侧的耻骨内脏肌 厚度变薄，再次证明孕晚期子宫重量直接压迫盆底的支持结 构，使盆底肌更易受损伤笔者之前已用三维超声成像技术 对未育和已育女性盆隔裂孔进行了对比研究［7］, Falkert［8］ 等报道经会阴三维超声可以显示经阴道分娩对女性肛提肌 的完整性造成的破坏综合本研究认为，妊娠及经阴道分娩 均对盆底组织结构造成损伤，经阴道顺产者较选择性剖宫产 造成的近期损伤更大些，因此无论是阴道顺产还是选择性剖 宫产的女性，产后均应及时进行盆底肌的康复训练或生物治 疗，加强盆底肌张力，防止盆底功能障碍性疾病的发生。

3.3阴道顺产和剖宫产对盆底功能的影响选择性剖宫产是否对盆底结构功能有保护作用，国内外 专家进行了大量的研究张睿等［9］认为，正常阴道分娩和 选择性剖宫产后6周，女性下尿路的控尿功能与妊娠晚期相 同，妊娠本身改变了膀胱颈和尿道的解剖位置，从而导致控 尿功能异常Dietz［10］等采用超声检查比较初产妇与非孕 女性膀胱及尿道活动度的变化，认为女性膀胱及尿道活动度 在妊娠期发生显著改变UVJ-M增大及膀胱颈下降与阴道分 娩显著相关［11］岳廷棉［12］等研究发现，有漏尿症状的孕 妇较无漏尿症状者其尿道膀胱连接部移动度显著增大本研 究显示，选择性剖宫产组膀胱连接部移动度(UVJ-M)小于 阴道顺产组(P < 0. 05)o叶培香［13］等认为尿失禁患者用 力时肛提肌裂孔前后径增大，耻骨直肠肌收缩能力下降王 春秀［14］随机选择58例产妇，产后6〜8周时，POP发生率 选择性剖宫产率为19.23%,较顺产组的46.88%比较，差异 有统计学意义(P < 0.05)本研究显示选择性剖宫产组尿 失禁(SUI)发生率小于顺产组(P < 0. 05)o因此，我们认 为阴道顺产对盆底组织的近期功能造成的损伤大于剖宫组， 但对盆底组织远期结构和功能的影响有待于进一步探讨。

另 外本组资料统计发现左侧耻骨内脏肌的厚度大于右侧(P < 0. 05),有学者认为与乙状结肠位于左侧有关，乙状结肠储 存粪便后重量增加造成对左侧盆底的压力大于右侧，使左侧 肛提肌形成应力性肥厚［15］有关3.4盆底结构和功能超声检测的临床价值三维超声1989年开始应用于临床，1994年首次报道在 泌尿妇产科学中应用，随着妇科泌尿学的发展和建立，超声 检查在女性下尿道的评估方面，是继临床病史、尿动力学和 影像学基础上的有效补充2002年DietzEll]等应用三维超 声观察盆底组织随着影像学技术的发展，CT、MRI、超声 均可有效地显示盆底解剖结构和特点，具有各自的优缺点 三维超声费用低，使用方便，具有强大的图像后期处理功能, 可以多平面成像、三维成像、透明成像，具有显像具体清晰, 测量准确的优点[16] o三维超声多断面成像技术在盆底结构 的成像上具有很大的优势，可以观察到完整的盆隔裂孔声像 图二维超声可动态下观察尿道的结构和功能，结合三维超 声检查，可为盆底结构和功能评估提供更多的信息[参考文献][1] 宋梅摇，朱建平，江丽.会阴三维超声观察生育后 无盆底功能障碍女性盆隔裂孔的形态结构[J]・中华医学超 声杂志(电子版)，2011, 8 (1)： 117-122.[2] 宋俊华，于迎春.产后早期盆底功能障碍相关因素 及超声测定膀胱角度的临床意义[J].齐鲁护理杂志，2012, 18 (26)： 18-20.[3] Petroa PP, Ulmsten UI. An integral theory andits method for the diagnosis and management of female urinary incontinence[J]・ Urol Nephrol Suppl, 1993, 153： 91-93. [4] Kim C M, Jeon M J, Chung D J, etal. Risk factors for pelvic organ prolapse [J]. GynaecolObstet, 2007, 98 (3)： 248-251・[5] 王毅，龚水根，张伟国，等.正常女性肛提肌解剖 与功能的MRI研究[J]・医学影像学杂志,2005, 15 (1)： 45-48.[6] 罗新.妊娠和选择性剖宫产对盆底结构功能的影 响[J].中华妇幼临床医学杂志(电子版)，2008, 4 (2)： 69-74.[7] 林英姿，高枫，俞波，等.三维超声成像技术对未 育和已育女性盆隔裂孔的对比研究[J].浙江医学，2010, 33 (9)： 1300-1303.[8] Falkert A , Endress E , Weigl M , et al.Three-dimensional ultrasound of the pelvic floor 2 days after first delivery： influence of constitutional and obstetric factors [J]・ Ultrasound Obstet Gynecol, 2010, 35 (3)： 583-588.[9] 张睿，罗来敏，冯亮，等.正常阴道分娩和选择性 刮宫产对初产妇下尿路解剖位置的影响[J].上海交通大学 学报(医学版)，2006, 26 (3)： 1408-1410.[10] Dietz HP, Eldridge A, Grace M, et al. Does pregnancy affectpelvic organ mobility[J]・ Aust N Z J Obstet Gynaceol, 2004, 44 (6)： 517-520.[11] Dietz HP, Clarke B, Vancaillie TG. Vaginalchildbirth and bladder neck mobility. Aust N Z[J]. J Obstet Gynaec。