心脏骤停教学评估1.doc

第五章心搏骤停与心肺脑复苏第一节心搏骤停一、 定义：心跳骤停的定义从不同的临床角度出发，心跳骤停的定义也不完全相 同1、 WHO规定：发病或受伤后24小时内心脏停搏，即为心跳骤停2、 美国AHA为冠心病患者心跳骤停所作的定义是：冠心病发病后1小时内心脏 停搏，即为心脏骤停3、 C巳c订内科学第十六版则规定：任何心脏病患者或非心脏病患者，在未能估 计到的时间内，心搏突然停止，即应视为心跳骤停4、 心搏骤停(cardiac arrest)是指患者的心脏正常或无重大病变的情况下，受 到严重的打击，如急性心肌缺血、电击、急性中毒等，致使心脏突然停搏，有效 泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧若及时采取正确有效的复苏措施，有 可能恢复；否则可导致死亡猝死(sudden death)是指平素健康的人或病情稳定或正在改善中的患者，突 然发牛意料之外的循环呼吸停止，在发病6小时内死亡由心血管病变引发的猝 死又称心源性猝死二、 心搏骤停的原因心搏骤停的原因可分为两大类：①心源性心搏骤停，因心脏本身的病变所致 ②非心源性心搏骤停，因其他疾患或因素影响到心脏所致常见的心源性因素有:冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌病变，主动脉疾病 等。

非心源性因素:呼吸停止，严重的电解质与酸碱平衡失调，药物中毒或过敏, 电击、雷击或溺水，麻醉和手术意外等三、 心搏骤停的类型根据心脏活动情况及心电图表现，心搏骤停的表现分为三种类型：1、 心室颤动：又称室颤心室肌发牛极不规则的快速而又不协调的颤动；心电 图表现为QRS波群消失，代之以大小不等、形态各异的颤动波，频率为200-400 次/分此时心肌无收缩排血功能，心脏听诊时听不到心音，周围动脉扪不到搏 动多发牛于急性心肌梗死早期或严重心肌缺血时，是冠心病猝死的常见原因， 也见于外科心脏手术后，其复苏成功率最高2、 心脏停搏：又称心室静止心房、心室肌完全失去电活动能力，心电图上房 室均无激动波可见，呈一貢线，或偶见P波此时心肌无收缩排血功能，心脏听 诊时听不到心音，周围动脉扪不到搏动心脏停搏多见于麻醉、外科手术及缺氧、 酸中毒、休克等3、心电-机械分离：指心肌仍有主物电活动，而无有效的机械功能，断续出现慢 而极微弱H不完整的“收缩”情况，心电图上有间断出现的宽而畸形、振幅较低 的QRS波群，频率多在每分钟20〜30次以下此时心肌无收缩排血功能，心脏 听诊时听不到心音，周围动脉扪不到搏动心电-机械分离多为严重心肌损伤的 结果，常为左心室泵衰竭的终期表现，也可见于人工瓣急性功能不全、张力性气 胸和心包填塞时。

四、心搏骤停的临床表现与诊断：1、 临床表现：%1 心音消失；%1 脉搏扪不到，血压测不出；%1 意识突然丧失或伴有短阵抽搐；%1 呼吸断续，呈叹息样，后即停止，多发生在心搏骤停后30秒内；%1 瞳孔散大；%1 面色苍白兼有青紫2、 诊断最可靠而出现较早的临床征象是意识突然丧失伴有大动脉(如颈动脉、 股动脉)搏动消失此两个征象存在，心搏骤停的诊断即可成立，并应立即进行 初步急救在实际工作中不应要求上述临床表现都具备齐全才确立诊断，不能因 反复心脏听诊而浪费宝贵时间，也不可等待血压的测定和心电图证明而延误复苏 救护的进行第二节心肺脑复苏复苏学又称为心肺脑复苏(Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation, CPCR),是研究心跳呼吸骤停后，由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰 竭的发牛机制及其阻断并逆转其发展过程的方法，目的在于保护脑和心、肺等重 要脏器不致达到不可逆的损伤程度，并尽快恢复自主呼吸和循环功能心肺脑复苏包括心、肺、脑复苏3个主要环节完整的CPCR包括基础牛命 支持(basic life support, BLS) > 进一步生命支持(advanced cardiac life support, ALS)和延续生命支持(prolonged life support, PLS)三部分。

一、基础牛命支持基础牛命支持又称初期复苏处理或现场急救其主要目标是向心、脑及全身 重要器官供氧，延长机体耐受临床死亡时间(临床死亡指心跳、呼吸停止，机体 完全缺血，但尚存在心肺复苏及脑复苏机会的一段时间，通常约4分钟)BLS 包括：心跳、呼吸停止的判定，畅通呼吸道（A）,人工呼吸（B）,建立有效循环（C） 和转运等环节，即CPR的ABC步骤一） 判断心搏、呼吸骤停：%1 患者有无自主呼吸在保持患者气道开放条件下，救护者将耳部贴近患者口鼻, 观察有无胸廓起伏动作，聆听有无呼气声并感觉有无气流此项判断需在3—5 秒钟内完成1 有无意识救护者轻拍并呼叫病人，若无反应即可判断为意识丧失颈动脉搏动是否消失以手指触摸患者喉结再滑向一侧，判断颈动脉有无搏动（即 在此平面的胸锁乳突肌前缘的凹陷处）若意识丧失同时颈动脉搏动消失，即可 判定为心搏骤停，应立即开始抢救，并及时呼救以取得他人帮助1 有无头颈部外伤，对伤者应尽量避免移动，以防脊髓进一步损伤二） 患者体位：为使CPR确实有效，必须将患者的头、肩和躯干作为一个整体 同步翻转成仰卧位，双臂应置于躯干两侧若患者在软床上，应在其身下垫硬木 板或特制木垫，或视现场情况在平地进行CPR。

三） 畅通气道Qin帕y, A）患者意识丧失后下颌肌松弛，舌根后坠，压迫咽 后壁，舌骨同时后退，声门趋于关闭患者颈椎弯曲使咽道狭窄，吸气时导致气 道内负压也使舌向后靠近咽后壁，阻塞气道开放气道前应将患者仰卧，松解衣 领及裤带，挖出口中污物、义牙及呕吐物等，救护者将一手大拇指及其它手指抓 住患者的舌和下颌，拉向前，可部分解除阻塞，然后用另一手的示指伸入患者口 腔深处肓至舌根部，掏出异物，本法仅限于患者意识丧失的场合使用然后再按 以下手法开放气道1 •仰面抬颈法 使患者平卧，救护者一手抬起患者颈部，另一手以小鱼际侧下按 患者前额，使其头后仰，颈部抬起2•仰面举频法 患者平卧，救护者一手置于患者前额，手掌用力向后压以使其头 后仰，另一手的手指放在靠近亥贝部的下颌骨的下方，将亥贝部向前抬起，使病人牙 齿几乎闭合3•托下颌法 患者平卧，救护者用两手同时将左右下颌角托起，一面使其头后 仰，一面将下颌骨前移四） 人工呼吸（breathing, B） 人工呼吸是用人工方法（手法或机械）借外 力来维持肺、膈肌或胸廓的活动使气体被动吸入或排出肺脏，以保证机体氧的供 给和二氧化碳排出1. 口对口人工呼吸是为病人供应所需氧气的快速而有效的方法，借助术者用力 吹气的力量，把气体吹人患者肺泡，使肺间歇性膨胀，以维持肺泡通气和氧合作 用，减轻机体缺氧及二氧化碳潴留。

方法如下：(1) 患者仰卧，松开衣领、裤带；(2) 术者用仰面抬颈手法保持患者气道通畅，同时用压前额的那只手的拇指、示 指捏紧患者的鼻孔，防止吹气时气体从鼻孔逸出3) 术者深吸一口气后，双唇紧贴患者口部，然后用力吹气，使患者胸廓扩张4) 吹气毕，术者头稍抬起并侧转换气，同时松开捏鼻孔的手，让患者的胸螂及 肺依靠其弹性自动回缩，排出肺内的二氧化碳5) 按以上步骤反复进行6) 吹气频率，成人14〜16次/分，儿童18〜20次/分，婴幼儿30—40次/ 分2. 口对鼻人工呼吸 适用于口周外伤或张口困难等患者在保持畅通气道的条 件下，救护者于深吸气后以口唇紧密封住患者鼻孔周围，用力向鼻孔内吹气吹 气时应用手将患者频部上推，使上下唇合拢，呼气时放开3. 注意事项⑴吹气应有足够的气量，以使胸廓抬起，但一般不超过1200ml吹气过猛、过 大，可造成咽部压超过食管开放压，从而使气体吹人胃内引起胃胀气⑵吹气时间宜短，以占一次呼吸周期的1/3为宜⑶若患者口腔及咽部有分泌物或堵塞物如痰液、血块、泥土等，应在操作前清除, 以免影响人工呼吸效果或将分泌物吹人呼吸道深处⑷有义牙者应取下义牙遇舌后坠的患者，应用舌钳将舌拉出口腔外，或用通气 管吹气。

⑸对婴幼儿，则对口鼻同时吹气更易施行⑹若患者尚有微弱呼吸，人工呼吸应与患者的自主呼吸同步进行，即在患者吸气 时，术者用力吹气以辅助进气，患者呼气时，松开口鼻，便于排出气体⑺为防止交叉感染，操作者可取一块纱布单层覆盖在患者口或鼻上，有条件时用 面罩及通气管则更理想⑻通气适当的指征是看到患者胸部起伏并于呼气时听到及感到有气体逸出1) 建立有效循环(circulation, C)1. 心前区捶击 在人工胸外心脏按压前，予以迅速心前区捶击，可通过机械一 电转换产牛一低能电流(5-15WS)而中止异位心律的折返通路时，心室颤动转为 较稳定的节律，心前区捶击对心搏骤停无脉者而一时又无电除颤器可供立即除颤 时，可考虑采用心前区捶击只能刺激有反应的心脏，对心室停顿无效，也不具 有胸外按压推动血流的作用1） 方法：右手松握空心拳，小鱼际肌侧朝向患者胸壁，以距离胸壁20〜25cm 高度，垂直向下捶击心前区，即胸骨下段捶击一两次，每次1〜2秒，力量中 等观察心电图变化，如无变化，应立即行胸外心脏按压和人工呼吸2） 注意事项1） 捶击不宜反复进行，最多不超过两次2） 捶击时用力不宜过猛3） 婴幼儿禁用2. 胸外心脏按压 心泵学说是胸外心脏按压的机理之一。

因为心搏骤停患者的 胸廓有一定弹性，胸骨和肋软骨交界处可因受压而下陷因此，当按压胸骨时， 对位于胸骨和脊柱之间的心脏产牛直接压力，引起心室内压力的增加和瓣膜的关 闭，就是这种压力使血液流向肺动脉和主动脉，此为心泵学说心泵学说需要 满足的两个条件:其一，按压胸骨可使心室缩小，其二，主动脉瓣开放以及二尖 瓣关闭阻止返流近年来胸腔内压变化学说逐渐成为主流，即“胸泵学说”认 为：胸外按压时，胸廓下陷，容量缩小，使胸内压增高并平均传至胸腔内所有大 血管，由于动脉不萎陷，动脉压的升高全部用以促使动脉血由胸腔内向周围流动, 而静脉血管由于静脉萎陷及静脉瓣的阻扌当，压力不能传向胸腔外静脉；当放松时, 胸骨由于两侧肋骨和肋软骨的支持，回复原来位置，胸廓容量增大，胸内压减小, 当胸内压低于静脉压时，静脉血回流至心脏，心室得到充盈如此反复，可建立 有效的人工循环1） 方法：使病人仰卧于硬板床或地上，睡在软床上的病人，则用心脏按压板垫 于其肩背下头后仰10左右，解开上衣救护者紧靠患者一侧确定按压部位 的方法是：救护者靠近患者足侧的手的示指和中指沿患者肋弓下缘上移至胸骨下 切迹，将另一手的示指紧靠在胸骨下切迹处，中指紧靠示指，靠近患者足侧的手 的掌根（与患者胸骨长轴一致）紧靠另一手的中指放在患者胸骨上，该处为胸骨 中、下1/3交界处，即正确的按压部位。

操作时将患者足侧的手平行重叠在已 置于患者胸骨按压处的另一只手之背上；手指并拢或互相握持，只以掌根部位接 触患者胸骨中、下1/3交界处，操作者两臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸 直，利用上身重量垂直下压，对中等体重的成人下压深度约3. 5〜4cm,而后迅 即放松，解除压力，让胸撼自行复位如此有节奏反复进行，按压与放松时间大 致相等，频率每分钟80〜100次2） 注意事项1） 按压部位要准确如部位太低，可能损伤腹部脏器或引起胃内容物反流；部位 太高，可伤及大血管；若部位不在中线，则可能引起肋骨骨折、肋骨与肋软骨脱 离等并发症2） 按压力要均匀适度过轻达不到效果，过重易造成损伤3） 按压姿势要正确注意肘关节伸直，双肩位于双手的正上方，手指不应加压于 患者胸部，在按压间隙的放松期，操作者不加任何压力，但手掌根仍置于胸骨中 下半部，不离开胸壁，以免移位4） 患者头部应适当放低以避免按压时呕吐物反。