抗菌药在新生儿中的合理应用不含真菌部分讲课版课件.ppt

抗菌药在新生儿中的应用深圳市妇幼保健院深圳市妇幼保健院   药剂科药剂科   李志玲李志玲   感染变化感染变化G-    肠杆菌科耐药产耐药产ESBLsESBLs（超广谱（超广谱（超广谱（超广谱β β- - 内内内内酰酰酰酰胺胺胺胺酶酶酶酶））））增加增加       葡萄糖非发酵耐药增加耐药增加          (绿脓、不动、产碱)G＋＋增加增加   耐药葡(MRSA MRSE)，PRSP                （青霉素耐药肺炎链球菌青霉素耐药肺炎链球菌）混合感染多混合感染多真菌增加真菌增加 细菌耐药现象日趋严重细菌耐药现象日趋严重•青霉素耐药肺炎链球菌（青霉素耐药肺炎链球菌（PRSPPRSP）） •甲氧西林耐药金葡菌（甲氧西林耐药金葡菌（MRSAMRSA））•耐甲氧西林表葡菌（耐甲氧西林表葡菌（MRSEMRSE）） •万古霉素耐药肠球菌（万古霉素耐药肠球菌（VREVRE）） •产超广谱产超广谱β β- -内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs））G G- -杆菌杆菌 •泛耐药泛耐药G G- -杆菌杆菌 产产ESBLs菌大问题菌大问题•中国产中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻菌耐药问题形式严峻•导致问题的原因是大量使用对导致问题的原因是大量使用对β-内酰胺酶不稳定的头孢类内酰胺酶不稳定的头孢类 铜绿假单胞铜绿假单胞/亚胺培南耐药亚胺培南耐药指导原则的基本内容指导原则的基本内容•抗菌药的抗菌药的适应证适应证   治疗性用药治疗性用药   预防性用药（内、外科）预防性用药（内、外科）•针对针对病原病原选择选择疗效好、安全疗效好、安全的品种的品种   尽早明确病原菌尽早明确病原菌   依据药物的特点选择依据药物的特点选择抗菌强抗菌强、在感染部位达、在感染部位达有效浓有效浓度、安全度、安全的品种的品种•科学地给药科学地给药   途径、剂量、次数、疗程、联合用药途径、剂量、次数、疗程、联合用药•特殊（生理、病理状态）人群的用药特殊（生理、病理状态）人群的用药•落实药事管理措施落实药事管理措施1.《《指导原则指导原则》》强调抗菌药应用指征强调抗菌药应用指征治疗性应用治疗性应用细菌性感染细菌性感染真菌、分枝杆菌、支原真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染立克次体、原虫感染 ■■2.强调尽早查明致病原　针对用药强调尽早查明致病原　针对用药•规范培养，测药敏，结合临床评价规范培养，测药敏，结合临床评价 •根据临床特点　判断病原种类根据临床特点　判断病原种类•危重感染先经验用药危重感染先经验用药基本思路l中、重度细菌感染尽力明确病原菌l病原不明者，按经验疗法给药l发挥每个品种最突出的药理特点菌药依据临床特点判断致病原依据临床特点判断致病原绿色脓液带荧光绿色脓液带荧光         绿脓杆菌绿脓杆菌组织坏死明显恶臭组织坏死明显恶臭         厌氧菌厌氧菌迁移性脓肿迁移性脓肿                金葡菌、消化链球菌、类杆菌金葡菌、消化链球菌、类杆菌剧烈腹泻，镜检剧烈腹泻，镜检          产肠毒素细菌致产肠毒素细菌致脓细胞、白细胞少脓细胞、白细胞少    非入侵性肠炎非入侵性肠炎革兰阳性菌感染的临床特点革兰阳性菌感染的临床特点外毒素（蛋白质、多肽）外毒素（蛋白质、多肽）*发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发烫烫 ，心率加快，脉洪、兴奋等），心率加快，脉洪、兴奋等）*血象：血象：WBC增高，中性增高，中性↑*特殊性表现特殊性表现外毒素的特殊表现外毒素的特殊表现白喉毒素白喉毒素          心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹破伤风毒素破伤风毒素       肌痉挛搐、抽、角弓反张肌痉挛搐、抽、角弓反张肉毒毒素肉毒毒素           肌肉麻痹肌肉麻痹肠毒素（葡）肠毒素（葡）   呕吐、腹泻呕吐、腹泻红疹毒素（链）红疹毒素（链） 红斑红斑炭疽毒素炭疽毒素            损伤内皮细胞、出血、渗出损伤内皮细胞、出血、渗出↑、、                            皮肤坏死、休克、皮肤坏死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素金葡表皮溶解毒素   大疱型天疱疮大疱型天疱疮“理想理想”品种品种•抗菌作用独特抗菌作用独特•在感染部位药物浓度足够高在感染部位药物浓度足够高•对患者安全对患者安全抗菌药最突出的特点＊独特的抗菌特点独特的抗菌特点     耐药革兰阳性菌耐药革兰阳性菌          万古霉素万古霉素  替考拉宁替考拉宁  利奈唑胺、利奈唑胺、                                         奎奴普汀奎奴普汀/达福普汀达福普汀     产产ESBL革兰阴性菌革兰阴性菌     碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素碳青霉烯类、酶抑制剂复合剂、头霉素     耐庆大革兰阴性菌耐庆大革兰阴性菌       异帕米星、阿米卡星、奈替米星异帕米星、阿米卡星、奈替米星     嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌       替卡西林替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮克拉维酸、头孢哌酮/舒巴舒巴                                         坦、氟喹诺酮类坦、氟喹诺酮类＊感染部位药物浓度高感染部位药物浓度高＊安全安全组织浓度组织浓度骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁        大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠肺             氟喹诺酮、氨曲南、哌拉西林舒巴坦钠      抗菌药在抗菌药在CSF中的浓度中的浓度               脑膜无炎症时脑膜无炎症时 脑膜炎时脑膜炎时 脑膜炎时脑膜炎时 CSFCSF中浓度难测中浓度难测 CSFCSF浓度浓度>MIC CSF>MIC CSF浓度浓度≧≧MIC CSFMIC CSF浓度浓度≦≦MIC MIC                            氯氯                                        青青                                       链链                                  苄星青苄星青             SD                                       氨苄氨苄                                    庆大庆大                               林可林可             TMP                                   哌拉西林哌拉西林                            妥布妥布                               克林克林            美洛西林美洛西林                             曲松曲松                                      红红                                 克拉克拉            拉氧头孢拉氧头孢                             他定他定                                     苯唑苯唑                              阿奇阿奇            吡嗪酰胺吡嗪酰胺                             唑唑肟肟                                     酮康唑酮康唑                          多粘多粘             INH                                    噻肟噻肟                                  （（>0.8/d））                       伊曲康唑伊曲康唑             利福平利福平                               呋辛呋辛                                  两性两性B             乙胺丁醇乙胺丁醇                           西丁西丁             乙硫异烟胺乙硫异烟胺                       氨曲南氨曲南              氟康唑氟康唑                               美罗培南美罗培南             5FC                                    四四             甲硝唑甲硝唑                               氧氟沙星氧氟沙星             阿昔洛韦阿昔洛韦                           环丙环丙                                                        培氟培氟                                                        阿米卡星阿米卡星                                                        万古万古药物的安全性药物的安全性同组药物相比，选毒副作用小的品种同组药物相比，选毒副作用小的品种同样的药物选毒副作用小的剂型同样的药物选毒副作用小的剂型同组的药物选耐药性不易产生的品种同组的药物选耐药性不易产生的品种青霉素类特点青霉素类特点q繁殖期杀菌剂q水溶性好，组织分布广q毒低q对敏感菌感染疗效肯定q价廉青霉素类的抗菌谱青霉素类的抗菌谱不产酶G＋产酶葡肠球大肠、流感、  绿脓、沙、痢、奇 沙雷菌青G +++－±±－耐酶青+++++－－－氨青++－++++－哌拉++－++++++++注：注：-无作用，无作用，±作用甚微，作用甚微，+有作用，有作用，++良好，良好，+++强，强，++++很强。

以下表格注很强以下表格注相同相同耐酶青霉素耐酶青霉素产酶葡链球菌肠球菌肌注0.5口服0.5苯唑++++－16.78氯唑+++++－18.29.1双氯++++++－－23.8氟氯+++~++++++－略高同上青G±+++++－－氨基青霉素氨基青霉素氨苄阿莫金葡、链球、大肠相似相似流感杆菌、厌氧菌稍强肠球、沙门强2倍杀菌作用稍强、快峰浓度(0.5)510生物利用度高皮疹等(%)10~2055 5种广谱青霉素的抗菌作用比较种广谱青霉素的抗菌作用比较 羧苄 替卡 阿洛 美洛 哌拉葡（酶一） ＋ ＋ ＋＋ ＋＋ ＋～＋＋葡（酶＋） － － － － －链球菌 ＋～＋＋ ＋ ＋＋ ＋＋ ＋＋肠球菌 ± － ＋＋ ＋ ＋～＋＋肠杆菌科 ＋ ＋＋ ＋＋～＋＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋绿脓杆菌 ＋ ＋＋ ＋＋＋ ＋＋ ＋＋＋ 头孢特点头孢特点q具有青霉素类优良属性q广谱，覆盖常见致病菌q耐酶、耐酸q过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格昂贵头孢比较头孢比较种类种类进临床进临床对酶稳定性对酶稳定性肾毒性肾毒性一代一代二代二代三代三代四代四代60年代年代70年代年代80年代年代90年代年代部分稳定部分稳定较稳定较稳定更稳定更稳定相当稳定相当稳定对广谱酶也稳定对广谱酶也稳定   联合用药联合用药   时易呈现时易呈现低低低低低低头孢菌素抗菌谱头孢菌素抗菌谱                         G+                        G-一代一代                                          +++                ++++                +二代二代                                            ++                ++++                ++三代三代                                              +                 ++++                 +++四代四代                                            ++               ++++++               ++++G＋G－耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢Ⅰ、噻吩++++中中中单低体内代谢头孢Ⅱ、噻啶 ++++++不耐高低明显入CSF头孢Ⅳ、氨苄   +~+++耐低低低头孢Ⅴ、唑啉 ++++++耐高高单低头孢Ⅵ、拉定+~+++耐高低低低无钠无钠头孢18、硫脒    +++          ++       耐耐          高高           低低            低低                         （肠球菌）（肠球菌） 第一代头孢第一代头孢第二代头孢第二代头孢G+一代≥二代＞三代G-一代＜二代＜三代对产气、肺杆、枸橼酸杆菌等有作用呋辛Cefuroxime低毒、耐酶、入脑替安Cefotian难入脑孟多Cefamandole出血倾向第三代头孢第三代头孢肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟++++耐肾肝内代谢哌酮+++++不耐肝胆出血倾向曲松++ ~ +++++耐肝胆半衰期长，肾入CSF多他定+++++++耐肾免疫缺陷者感染第三代头孢其他品种的特点品种品种                类似类似品种品种             特点特点唑肟唑肟                   噻肟噻肟        在体内不代谢在体内不代谢;半衰期稍长半衰期稍长Ceftizoxime                      （（1.4～～1.9h））匹胺匹胺                  哌酮哌酮        对绿脓作用更优，对肠杆菌稍差对绿脓作用更优，对肠杆菌稍差cefpirmide                        地嗪地嗪                  噻肟噻肟         刺激吞噬功能、炎症细胞趋化，刺激吞噬功能、炎症细胞趋化，Cefodizime;                      CD4增高增高; 绿脓、肠杆菌属、阴绿脓、肠杆菌属、阴                                           沟、不动、表葡等耐药沟、不动、表葡等耐药甲肟甲肟                  噻肟噻肟        出血倾向，戒酒硫样反应出血倾向，戒酒硫样反应Cefmenoximeq广谱，四代，对绿脓有效q对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力↓，膜穿透↑q对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌( I 型酶)作用↑qT1/2b 2h，蛋白结合率<5%q每日2~4g，分2次q主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染头孢吡肟头孢吡肟 cefepimecefepime其他其他b b- -内酰胺类内酰胺类q头霉素q氧头孢烯类q碳青霉烯类qb b-内酰胺酶抑制剂q单环类                                            舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦              他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦                  克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸     抑酶作用抑酶作用抑酶作用抑酶作用                ＋＋＋＋＋＋＋＋                        ＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋                ＋＋～＋＋＋＋＋～＋＋＋＋＋～＋＋＋＋＋～＋＋＋     入入入入CSF             √                  √                     ×CSF             √                  √                     ×     国产国产国产国产                 √                                                           √                                          × ×b －内酰胺酶抑制剂                                          优力新优力新优力新优力新                      力百汀力百汀力百汀力百汀                        特美汀特美汀特美汀特美汀                      舒普深舒普深舒普深舒普深                        邦达邦达邦达邦达肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科肠杆菌科                      ++                  ++               ++++                  ++               ++～～～～+++           +++           +++++           +++           ++～～～～++++++绿脓、沙雷绿脓、沙雷绿脓、沙雷绿脓、沙雷                                                                                                ++++～～～～   +++          +++           +++++          +++           ++～～～～++++++不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌                                                                                                                                                                肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌                            ++                  ++               ++++                  ++               ++～～～～   +++             +++                                +++                 +++ 嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌单胞菌单胞菌单胞菌                                                                                                                      +++                ++++++                +++中枢感染中枢感染中枢感染中枢感染                      +                     +                                                                                                                                    +                  +      氨苄西林氨苄西林氨苄西林氨苄西林            阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林          替卡西林替卡西林替卡西林替卡西林            头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮        哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林        舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦                克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸            克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸              舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦            他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦头霉素头霉素二代头孢特点＋抗厌氧菌头孢西丁Cefoxitin头孢美唑Cefmetazole头孢替坦Cefotetan 头孢西丁头孢西丁 头孢美唑头孢美唑对需氧菌对需氧菌 ++ +++对厌氧菌对厌氧菌 ++ +++对脆弱类杆菌对脆弱类杆菌 +++ ++-++对酶对酶 稳定稳定 稳定稳定肌注肌注1g   22.5mg/l          90.1mg/l静推静推1g  124.8mg/l             354.5mg/lCSF             ++     +氧头孢烯类氧头孢烯类拉氧头孢 Moxalactam 出血倾向氟氧头孢 Flomoxef 血浓度高、未见出血倾向 三代头孢＋抗厌氧菌亚胺培南亚胺培南 ImipenemImipenemq特广谱特广谱G＋＋、、G－－、需氧与厌氧菌、需氧与厌氧菌q多重耐药菌与产酶菌所致严重的多重耐药菌与产酶菌所致严重的G－－菌感染、菌感染、混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染混合感染、院内感染、免疫缺陷者感染q中枢毒性反应中枢毒性反应剂量不超过剂量不超过2g/d（（60mg/kg），），1-2h慢滴慢滴（剂量大、滴速快易发（剂量大、滴速快易发生）生）老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者老年人、肾功能不全者、中枢疾患者、癫痫史者易发，易发，表现为肌颤、肢体抽动，甚至有癫痫样发作。

表现为肌颤、肢体抽动，甚至有癫痫样发作33床）碳青霉烯类碳青霉烯类                                   亚胺培南亚胺培南               美罗培南美罗培南              帕尼培南帕尼培南                                      泰能泰能                       美平美平                     克倍宁克倍宁                                   Imipenem              Meropenem           Panipenem          G+                         ++                         +~++                   ++~+++     肠杆菌科肠杆菌科                  +++                        ++++                  ++~++++    绿脓杆菌绿脓杆菌                ++~+++                     +++                        ++      厌氧菌厌氧菌                     +++                        +++                         +++对脱氢肽酶稳定性对脱氢肽酶稳定性        不稳不稳                       稳定稳定                       尚稳尚稳     中枢毒性中枢毒性                  ++                            +                             +厄他培南与亚胺培南的比较亚胺培南Imipenem    厄他培南   Ertapenem抗G＋、肠杆菌科抗非发酵G－杆菌抗脆弱类杆菌T ½，h对脱氢肽酶中枢毒性＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋    1不稳定1.5%＋＋＋～＋＋＋＋            ±        ＋＋＋       4.3～4.6          稳定          0.5%单环类单环类氨曲南氨曲南 Aztreonamq窄谱：肠杆菌科、气单胞菌、流感、淋菌窄谱：肠杆菌科、气单胞菌、流感、淋菌q对不动杆菌、产碱、厌氧菌差对不动杆菌、产碱、厌氧菌差q耐酶耐酶q低毒低毒q与青、头孢无交叉过敏与青、头孢无交叉过敏适应适应证证qG－－菌危重感染q多重耐药G－菌感染qG－菌脑膜炎q淋病q免疫缺陷者、肝肾功能不全者感染q院内感染q对青、头孢过敏者G－菌感染氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素重要的常用抗生素q静止期杀菌剂q浓度依赖性抗生素q 抗菌谱广抗菌谱广        对革兰阴性杆菌作用强对革兰阴性杆菌作用强        部分品种对绿脓杆菌、不动杆菌等非发酵菌有效部分品种对绿脓杆菌、不动杆菌等非发酵菌有效        对耐药葡萄球菌、肠球菌作用良好对耐药葡萄球菌、肠球菌作用良好q不需作过敏试验q耐钝化酶品种对耐药菌有效q不同程度的耳、肾毒性氨基糖苷类氨基糖苷类不耐酶耐酶庆大奈替米星 Netilmicin妥布(绿脓)阿米卡星 Amikacin西索米星 Sisomicin异帕米星 Isepamicin卡那(限用)链(结核)核糖、新品种定位品种定位品种品种临床主要适应征临床主要适应征注意注意庆大庆大妥妥西索西索新、卡那新、卡那核糖核糖大观大观敏感敏感G-菌包括绿脓杆菌感染菌包括绿脓杆菌感染敏感绿脓杆菌感染敏感绿脓杆菌感染敏感敏感G-菌感染菌感染口服口服:肠道感染、手术肠道准备肠道感染、手术肠道准备外用外用:冲洗伤口、膀胱、脓疖冲洗伤口、膀胱、脓疖G-菌轻症感染菌轻症感染耐青淋球菌淋病耐青淋球菌淋病严格限制外用、口服严格限制外用、口服毒性较明显毒性较明显限于口服、外用限于口服、外用对绿脓杆菌等无效对绿脓杆菌等无效  单单剂奏效剂奏效品种定位品种定位品种品种临床主要适应证临床主要适应证注意注意异帕异帕奈替奈替依替依替阿米阿米小诺小诺耐庆大耐庆大G-菌感染菌感染耐庆大耐庆大G-菌包括绿脓杆菌感菌包括绿脓杆菌感染染耐庆大耐庆大G-菌包括绿脓杆菌感菌包括绿脓杆菌感染染耐庆大耐庆大G-菌包括绿脓杆菌感菌包括绿脓杆菌感染染, G -菌感染菌感染对绿脓作用稍次，毒对绿脓作用稍次，毒性较低性较低耳肾毒性较低耳肾毒性较低耳肾毒性较低耳肾毒性较低耳蜗毒耳蜗毒>庆，肾毒、庆，肾毒、前庭毒前庭毒<庆庆耳、肾毒性耳、肾毒性毒毒     性性前庭毒前庭毒  链链 ﹥庆庆﹥妥、卡、妥、卡、阿米阿米、新、新﹥奈奈耳蜗毒耳蜗毒  新新﹥阿米阿米、卡、卡﹥ 妥、庆、链妥、庆、链﹥奈奈                                        肾毒肾毒     新新﹥庆庆≥妥妥 ≥ 阿米阿米≥ 奈替奈替﹥链链神经肌肉阻滞神经肌肉阻滞    新新>链链>卡、卡、阿米阿米>庆、妥庆、妥新氨基糖苷类药物新氨基糖苷类药物•氨基糖苷类抗生素通过结构修饰已明显改善了耐药性，近年又研制出抗耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的新氨基糖苷类药物。

•阿贝卡星阿贝卡星(Arbekacin)不易受氨基糖苷钝化酶侵袭，对更多的氨基糖苷耐药菌有作用，其抗革兰阳性菌、阴性菌的活性比阿米卡星强，特别对MRSA有强大的抗菌力；•依替米星依替米星(Etimicin)对庆大霉素耐药菌的敏感率高于奈替米星，对MRSA亦有较强作用大环内酯类大环内酯类            具大环内酯环具大环内酯环14元环元环    红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素红霉素15元环元环    阿奇霉素阿奇霉素16元环元环    麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉麦迪霉素、乙酰麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素大环内酯类特点大环内酯类特点•抗菌谱窄抗菌谱窄 对对G+作用强，对作用强，对G-球菌、厌球菌、厌氧菌具一定作用氧菌具一定作用•对非典型病原体（支原体、衣原体、军对非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌等）具良好作用团菌等）具良好作用•快效抑菌剂快效抑菌剂•口服吸收口服吸收,组织分布广，胞内浓度高、难组织分布广，胞内浓度高、难入入CSF•不良反应少，酯化物肝毒性较明显不良反应少，酯化物肝毒性较明显 红霉素红霉素阿奇霉素阿奇霉素克拉霉素克拉霉素罗红霉素罗红霉素抗革兰阳性菌抗革兰阳性菌+++++++++～～++++++抗革兰阴性球抗革兰阴性球菌菌++++～～+++++++抗流感杆菌抗流感杆菌±+++±抗厌氧菌抗厌氧菌+++～～+++抗军团菌抗军团菌++++++++抗衣原体抗衣原体+++～～+++++++～～+++++++++++抗肺炎支原体抗肺炎支原体+++～～+++++++++++～～+++++++抗溶脲脲原体抗溶脲脲原体++++++～～+++++口服吸收口服吸收少少一般一般较好较好完全完全林可霉素类特点林可霉素类特点•对对G+菌（菌（MSSA、肺球等链球菌）、厌、肺球等链球菌）、厌氧菌作用强，氧菌作用强，G-耐药耐药•克林优于林可克林优于林可•二药完全交叉耐药二药完全交叉耐药•广泛分布，骨与骨髓中浓度以克林为高。

广泛分布，骨与骨髓中浓度以克林为高胆汁浓度高难入胆汁浓度高难入CSF•可引起艰难梭菌伪膜炎肠炎可引起艰难梭菌伪膜炎肠炎 林可霉素林可霉素克林霉素克林霉素口服吸收口服吸收差差较好较好在骨髓、关节中的浓度在骨髓、关节中的浓度高高更高更高抗革兰阳性菌抗革兰阳性菌+++++++抗革兰阴性菌抗革兰阴性菌－－－－抗厌氧菌抗厌氧菌+++++腹泻发生率（％）腹泻发生率（％）10～～154磷霉素磷霉素•抗菌谱广，复盖抗菌谱广，复盖G＋＋（包括部分（包括部分MRSA、、MRSE）、）、G-（包括绿脓杆菌）（包括绿脓杆菌）•抗菌活性次于青、头孢抗菌活性次于青、头孢•细菌对本品与其他抗菌药物无交叉耐药，可用于细菌对本品与其他抗菌药物无交叉耐药，可用于部分耐药菌感染部分耐药菌感染•与与ββ－内酰胺类、氨基苷类等合用常具协同作用－内酰胺类、氨基苷类等合用常具协同作用•不与蛋白结合，组织分布广，可透过血脑屏障不与蛋白结合，组织分布广，可透过血脑屏障•作用于细胞壁，对人毒性低，肝或肾功能不全者作用于细胞壁，对人毒性低，肝或肾功能不全者可选用可选用万古霉素的特点万古霉素的特点q对革兰阳性菌包括对革兰阳性菌包括MRSA，，MRSE和肠球菌的作用最优和肠球菌的作用最优q繁殖期杀菌剂，适应于严重感染繁殖期杀菌剂，适应于严重感染q对难辩梭菌作用突出对难辩梭菌作用突出q组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度组织分布好，能透入房水、脑膜炎和胎盘，达有效浓度q不良反应需引起重视不良反应需引起重视(耳、肾毒性、红人综合征等耳、肾毒性、红人综合征等)肾功能不全者应作血药浓度监测肾功能不全者应作血药浓度监测q对敏感菌所致严重感染疗效确切对敏感菌所致严重感染疗效确切q细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌细菌耐药性产生慢，国内临床尚未见明显耐药菌主要抗主要抗G+G+菌药物比较菌药物比较                           万古霉素万古霉素 去甲万古去甲万古 替考拉宁替考拉宁 夫西地酸夫西地酸抗菌抗菌G+G+菌作用菌作用 强强 相似相似 相似，对相似，对 对对MRSAMRSA更强更强 凝固酶（凝固酶（- -）） 对其他稍差对其他稍差 葡稍差葡稍差耐药耐药 少少 少少 已出现已出现 单用，易产生单用，易产生入入CSF CSF 达有效浓度达有效浓度      达有效浓度达有效浓度 极极少少 极极少少T1/2T1/2（（h h）） 6 6 6 6 47 47 14 14毒性毒性 耳肾耳肾 相似、红相似、红 低、局部疼痛低、局部疼痛 低微低微 人综合症人综合症TDM TDM 必要时必要时 必要时必要时 不需不需 不需不需给药途径给药途径 Ⅴ Ⅴ ⅤⅤ Ⅴ Ⅴ.IM. .IM. Ⅴ.PO.Ⅴ.PO.外用外用利奈唑胺利奈唑胺Linezolid•噁唑烷酮类合成抗菌药，属抑菌剂噁唑烷酮类合成抗菌药，属抑菌剂•主要对主要对MSS、、MRS、肠球菌属，包括耐万古、肠球菌属，包括耐万古菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用菌株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用•作用于核糖体作用于核糖体50S亚基，浓度依赖性亚基，浓度依赖性•口服全吸收口服全吸收•利奈唑胺已获利奈唑胺已获FDA批准，可用于批准，可用于VRE所致严所致严重感染的治疗。

重感染的治疗最新糖肽和环脂肽类抗生素药物名称药物名称 研发与上市公司研发与上市公司首次上市首次上市时间时间上市国上市国家家糖肽类     达巴万星   （Dalbavancin）美国Vicuron公司2004.05丹麦、英国    奥利万星  （Oritavancin）美国Lilly公司2005.12美国    泰拉万星   （Telavancin）美国Bristol-Myers Sqiubb公司2006.12美国环脂肽类    达托霉素   （Daptomycin） 美国Cubist pharmaceuticals 公司2003.09美国最新糖肽和环脂肽类抗生素最新糖肽和环脂肽类抗生素药物名称药物名称 抗菌谱抗菌谱达巴万星   （Dalbavancin）达巴万星的血浆半衰期为5～7天，血浆浓度高且持续时间长，每周一次用药是可行的Goldstein等研究显示，达巴万星对临床分离的8株葡萄球菌MBC≤0.05 μg/mL，MIC为0.03～0.12 μg/mL，对万古霉素中介敏感金黄色葡萄球菌菌株的MIC为1 μg/mL，对化脓性链球菌的MBC及MIC均为 0.008 μg/mL，表明达巴万星对革兰阳性菌感染提供了重要的治疗选择。

目前，临床试验表明达巴万星有望用于治疗由多重耐药菌所致临床试验表明达巴万星有望用于治疗由多重耐药菌所致的皮肤和软组织感染及导管相关的血源性感染的皮肤和软组织感染及导管相关的血源性感染奥利万星  （Oritavancin）Oritavancin (LY-333328)为半合成糖肽类药物，其体内半衰期较长，对MRSA、PRSP与VRE均显示良好作用，是抗VRE活性最强的药物之一，临床研究表明本品抗菌谱与万古霉素相似，作用特点有：抗菌谱覆盖VRE、MRSA，对GISA有一定作用；具有快速的杀菌作用，包括对胞内肠球菌和葡萄球菌的作用；半衰期长，仅需每日一次给药泰拉万星   （Telavancin）Telavancin对对MRSA、、MRSE和和VanA型肠球菌的活力均高于万古霉素和替考拉宁型肠球菌的活力均高于万古霉素和替考拉宁，在第二代糖肽类抗生素中活力一般，但其作用机制有显著差别［13］Telavancin对金葡菌、肺炎链球菌以及VanA  型金葡菌或肠球菌的杀菌活力提高是通过干扰脂合成，同时使细胞膜破裂，破坏细菌细胞膜的完整性与oritavancin相比没有直接的数据表明telavancin增加了与细胞壁前体的结合或直接抑制糖基转移酶的合成。

环脂肽类-达托霉素   （Daptomycin） 2003年获得美国批准用于治疗革兰阳性菌引起的复杂皮肤感染和结构性皮肤感染年获得美国批准用于治疗革兰阳性菌引起的复杂皮肤感染和结构性皮肤感染2006年美国年美国FDA又批准了达托霉素用于治疗由金葡菌引起的心脏感染和菌血症又批准了达托霉素用于治疗由金葡菌引起的心脏感染和菌血症达托霉素的抗菌谱基本涵盖所有G+病原菌，而且对临床上出现的高致病性耐药菌如：糖肽类敏感金葡菌(GISA)、凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)及耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)等有很好的疗效[13］也不存在交叉耐药性的问题[13] Piper K E, Steckelberg J M, Patel R. In vitro activity of daptomycin  against clinical isolates of Gram-positive bacteria [J]. J Infect   Chemother,2005,11(4):207.氟喹诺酮类氟喹诺酮类q广谱：G－－为主，耐药菌，衣原体，支原体等胞内病原q杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)q口服生物利用度较高，分布广q胞内穿透力强q作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用q细菌耐药快，交叉耐药，严格控制适应证氟喹诺类品种比较氟喹诺类品种比较 G－－ G＋＋ 血浓度血浓度 不良不良 交互交互 给药给药 反应反应 作用作用氟哌酸氟哌酸诺氟诺氟++ ~ ++++1.6有有口口氟啶酸氟啶酸依诺依诺++ ~ +++++3.7稍多稍多较多较多口口甲氟哌酸甲氟哌酸 培氟培氟++ ~ +++++3.8稍多稍多有有口口氟嗪酸氟嗪酸氧氟氧氟++++++5.6较少较少少少口＋注口＋注环丙氟哌环丙氟哌 环丙环丙++++++2.6有有口＋注口＋注新氟喹诺酮新氟喹诺酮洛美沙星洛美沙星 Lomefloxacinq广谱、口服吸收好广谱、口服吸收好qT1/2b b 7hq交互作用少交互作用少氟罗沙星氟罗沙星 Fleroxacinq抗菌作用相当于氧氟沙星、口服吸收好抗菌作用相当于氧氟沙星、口服吸收好qT1/2b b 10-13hq不良反应较多不良反应较多(>0.4)罗氟沙星罗氟沙星 Rufloxacinq广谱，对绿脓差广谱，对绿脓差qT1/2b b 35h新氟喹诺酮新氟喹诺酮妥舒沙星妥舒沙星 Tosufloxacinq对对G+菌菌(包括包括MRSA)厌氧菌厌氧菌(包括脆弱类杆包括脆弱类杆)q对对G－－相当于环丙相当于环丙q血药浓度低，血药浓度低， T1/2b b >3h司帕沙星司帕沙星 Sparfloxacinq类似妥舒类似妥舒q对胞内菌对胞内菌(军团菌、衣原体等军团菌、衣原体等)作用好作用好qT1/2b b 18-20hq光敏反应多光敏反应多新新     品品      种种•对革兰阳性球菌或厌氧菌作用突出对革兰阳性球菌或厌氧菌作用突出       格帕沙星格帕沙星   grepafloxacin       曲伐沙星曲伐沙星   frofafloxacin       加替沙星加替沙星   gatifloxacin•对链球菌、葡萄球菌及胞内病原菌作用突出对链球菌、葡萄球菌及胞内病原菌作用突出        莫西沙星莫西沙星   moxifloxacin        吉米沙星吉米沙星   gemifloxacin         Du6859a氟喹诺酮的作用机理拓扑异构酶拓扑异构酶拓扑异构酶拓扑异构酶   IVIV(parC(parC,  , parE)parE)拓扑异构酶拓扑异构酶拓扑异构酶拓扑异构酶   II (II (gyrAgyrA,  , gyrBgyrB) )莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮氟喹诺酮的杀菌作用是通过抑制拓扑异构酶 IV和II ，干扰细菌DNA复制来实现的。

分分类类药物药物半减期半减期（（h））蛋白结合蛋白结合率（％）率（％）尿乙酰化尿乙酰化率（％）率（％）血药浓度血药浓度/脑脊脑脊液浓度（％）液浓度（％）血尿、血尿、结晶尿结晶尿短短效效磺胺异恶唑磺胺异恶唑5～～885～～903030～～50少见少见磺胺二甲嘧啶磺胺二甲嘧啶1.5～～480～～906030～～80少见少见中中效效磺胺嘧啶磺胺嘧啶1720～～2515～～4050～～80较多见较多见磺胺甲恶唑磺胺甲恶唑(SMZ)10～～12655830～～50较多见较多见长长效效 磺胺甲氧嘧啶磺胺甲氧嘧啶36～～4885～～9010 少见少见磺胺多辛磺胺多辛1509560  3种咪唑类药物的比较种咪唑类药物的比较甲硝唑甲硝唑替硝唑替硝唑奥硝唑奥硝唑抗厌氧菌、原虫抗厌氧菌、原虫抗需氧菌抗需氧菌口服吸收口服吸收口服峰浓度口服峰浓度（（mg/L））半衰期（半衰期（h））不良反应不良反应＋＋＋＋＋＋－－好好40/2g5～～10较多较多＋＋＋＋＋＋－－好好40～～51/2g9～～11较少、轻较少、轻＋＋＋～＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋＋－－好好30/1.5g12～～14较少、轻较少、轻新药不良反应新药不良反应 莫西沙星西沙星       QT间期延长间期延长 加替沙星加替沙星 血血糖↑伏立康唑伏立康唑       视力障碍视力障碍卡伯芬净       发热、恶心、呕吐、靜滴反应、肝肾功                       能异常夫西地酸       局部刺激、肝功能异常利奈唑胺       味觉改变、真菌感染 主要参考文献主要参考文献•1.张永信  （复旦大学附属华山医院 传染病科 抗生素研究所 200040 ），抗菌药合理应用及品种分析.ppt•2.张永信  ，抗菌药在儿童中的合理应用.ppt•3.吴永佩：抗菌药物临床应用指导原则  卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部。

202～301页，促进合理用药相关文件释义  第1版，人民卫生出版社. 2005•4.张永信：合理应用抗菌药物手册 1～11，135～234页， 第1版，上海科技教育出版社.2005年•5. 戴自英，刘裕昆，汪复（复旦大学附属华山医院 传染病科 抗生素研究所 ）.  实用抗菌药物学. 57～107,415～419页，第2版. 上海科学技术出版社，1998.•6．Gibert DN,Mollering RC,Eliopoulos GM,Sande MA.The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy. 4～47,134～139页，36th  ed.Sperryville:Antimicrobial Therapy Inc.2006•7.2008MCDEX药物临床信息参考谢谢     谢！谢！敬请批评指正！敬请批评指正！。