护理文件的书写课件.ppt

护理文件的书写,护理记录  记录方式1.以问题为导向记录法：PIO、SOAPIE等PIO的含义：P（problem）代表问题（诊断）；I（intervention）措施；O（outcome）结果护理诊断的组成部分,（一）名称 （二）定义 （三）诊断依据 （二）相关因素,用简明的术语或词组对服务对象的健康状态进行的概括性描述如：气体交换受损,对护理诊断的一种清晰、精确的描述，以此与其他护理诊断相区别,反应在病人身上的症状和体征，是作出该诊断的临床判断标准和依据 1、必要依据 2、主要依据 3、次要依据,指导致或促使护理诊断成立或持续的原因/情境 1、疾病方面 2、与治疗有关方面 3、心理方面 4、情境方面 5、发展方面,护理诊断举例：体温过高,[定义] 个体体温高于正常的范围 [诊断依据] 主要依据 ： 体温在正常范围以上次要依据： 1、皮肤潮红、触摸发热2、心率、呼吸增快3、可有抽搐或惊厥发生 [相关因素] 1、病理生理因素（各种感染性疾病、疾病或外伤、出汗能力下降或不能出汗）2、治疗因素（应用药物或麻醉、药物影响散热过程）3、情境因素（暴露于高温环境中、剧烈活动、衣着不当）4、年龄因素（小儿）,按需要将资料进行分类 整理,组织和整理材料,,分析材料,,分析问题,,再次确认问题,,形成诊断的描述,与标准比较 综合归类，初步诊断 对有疑问的资料进行核实,根据诊断依据确定问题 明确相关因素,再次与资料核对,护理诊断形成过程,护理诊断的类型,现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。

有……危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述 健康的：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述护理诊断的陈述,三要素： P(Problem) E(Etiology) S(Sign or symptom) 三部分陈述：三段式陈述(P+S+E) 二部分陈述：二段式陈述(P+E) 一部分陈述：一段式陈述(P),计划（Planning）,排列护理诊断的优先顺序 设定预期目标 制定护理措施 护理计划成文,一、排列护理诊断的优先顺序,护理问题的分类：根据护理诊断的紧迫性和重要性，可将护理诊断分为三类：首优问题/中优问题/次优问题,二、目标的陈述方式,例：术后三天，病人能自行下床行走50米主语：指护理对象或护理对象的一部分 谓语：指护理对象将要完成的行为 行为标准：行为要表达的程度 评价时间：行为动作的时间限定 条件状语：行为完成所具备的条件状况,三、制定护理措施,类型 独立的护理措施 相互依赖的护理措施 依赖性的护理措施（遵医嘱给药）注意事项,,,实施的过程,实施前的准备what who how when where 实施：不断评估、评价实施后的记录,,目的,方式,要求,,客观、真实,使用专业术语,全面、清晰、简洁,病人， 张平，男，汉族，78岁，工人，身高160厘米，体重65公斤。

于07-12-27日入院，步入病房，内科103病室2号床，住院号158306主诉患肺源性心脏病10年，否认有糖尿病、肺结核等病史，无药物过敏史，及家族遗传病史此次由于受凉引发肺炎而住院接受治疗护理体检： T：38.9℃，P：90次/分，R：22次/分，BP：120/ 87mmHg病人食欲正常，普通饮食，病人面色潮红，神志清楚，全身乏力，情绪极度烦躁，夜间易醒，痰液粘稠，不易咳出，口腔内有一小溃疡，生活不能自理请根据上述资料，针对病人存在的健康问题列出5—6个护理诊断；并就其中两项护理诊断制定护理计划，以PIO格式记录病历分析,病人的护理诊断如下： （1）体温过高：与肺部感染有关； （2）清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关； （3）焦虑：表现为极度烦躁，与身体健康受到威胁有关； （4）生活自理缺陷：与年老体弱有关； （5）口腔粘膜改变：表现为口腔溃疡，与机体抵抗能力下降有关 （6）睡眠形态紊乱：与呼吸困难、不能平卧、环境刺激有关,明确护理程序的步骤 根据临床实例，能够正确、规范书写护理记录单 进一步提高护理人员的分析推理、解释说明的能力,能力目标,谢谢！,。