感染性胸腔积液.doc

感染性胸腔积液（肺炎旁积液）诊治进展首都医科大学附属北京同仁医院 孙永昌 这节课我们讲感染性胸腔积液（肺炎旁积液）诊治进展感染性胸腔积液这儿当然我们临床上有很多的病原菌的感染了，像病毒、细菌，还有非典型病原体等等在这儿感染性胸腔积液是特指细菌，感染引起的胸腔积液，不包括结核、病毒、非典型病原体等引起的胸腔积液这种感染胸腔积液我们又称肺炎旁积液 肺炎旁积液的概念，指任何继发于肺炎（细菌性或病毒性）或肺脓肿引起的胸腔积液在这儿刚才我提到了，一般病毒性的这个比较少见，我们临床上也很少有能明确诊断的，在这儿我们就专指是细菌或者肺脓肿引起的胸腔积液肺炎旁积液是一个概念另外我们还有一个脓胸的概念，脓胸就指胸膜腔有脓液，称为脓胸第三个概念叫腹部性肺炎旁积液，需要有创操作，例如置管引流治疗的肺炎旁积液，或者细菌培养阳性的肺炎旁积液，我们称之为复杂性的肺炎旁积液当然如果这个肺炎旁积液不需要置管引流，细菌培养是阴性的，单纯的抗感染治疗就能治好的，这种肺炎旁积液我们就称为单纯的肺炎旁积液这三个概念，大家要熟悉 肺炎旁积液实际上在临床上我们很多，但是有时候有一些病例我们可能会认识不到，你像上一节课我曾经给大家举过一个例子，一个肺炎旁积液，被误诊为结核性胸膜炎。

在我们以前调查的这一组668例因为胸腔积液住院的病人当中，肺炎旁积液占了4.7% 下面我还是通过一个病例给大家介绍一下肺炎旁积液诊断中的一些诊断要点这是一个40岁的男性患者，主诉是因为咳嗽10天，发热、胸痛3天患者10天前出现咳嗽，咯少量白色、黄色，黄白粘痰，未予重视3天前发烧，体温最高达到了39.3度，自己服用退烧药后无效，而且出现了左侧的胸痛，深呼吸或者转动体位的时候加重，所以到我们医院来就诊，胸片就发现左侧的胸腔积液为进一步诊治收入院 我们看一下，门诊检查他的血常规，白细胞明显的升高，达到了19.16×10的9次方，中性粒细胞81.6%大家可以看到这个血象，再结合临床表现就想到这个病人是一个急性的感染，而且是个急性的细菌性的感染那拍这张胸片我们就发现，这个胸片上没有明显的肺炎的病灶，但是我们可以看到左侧有少量胸腔积液的这个表现 这个病人做了一个CT，大家可以看到，这个左下肺这个地方有个包裹性的胸腔积液，左下肺有包裹性的胸腔积液这里有一点这个包裹性的胸腔积液，这有很少数的片状的阴影 纵隔窗，我们就看得更清楚了，看到这是一个液体的包裹，这是包裹了一个液体，这儿有点肺不张，这是一个包裹性的胸腔积液。

这个层面也可以看到，其实他这个包裹性的胸腔积液有两块，下边这有个包裹，实际上这个叶间裂这边也有包裹性的积液，是有两个病灶 在B超引导下就发现左侧的包裹性积液有多个分隔，B超引导下胸穿，抽出的黄色浑浊液体是190ml，大家看一下常规这是个黄色浑浊的，比重是1.020，细胞总数4000，白细胞3600，其中多核，就是中性里细胞占到了90%这个化验结果是与肺炎旁积液一致的生化检查里边蛋白是46g，大于35g是一个渗出液LDH明显的升高，达到1552，超过了1000葡萄糖明显的降低，只有0.97mmol/L这几个指标，大家就想到，刚才我提到了，葡萄糖明显的降低，这种情况有两个病，一个是肺炎旁积液，一个是类风湿性关节炎这个病人的临床结合他的常规化验，这个病人到此为止就诊断肺炎旁积液 肺炎旁积液有这个有细菌阳性的，当然有些细菌阴性的，没有发现细菌的你不能说它不是肺炎旁积液，这个病人诊断还是肺炎旁积液，非常明确，抗感染治疗以后痊愈 第二病例是一个72岁的老年男性，由于间断发烧1周入院，我们可以看一下他的CT，CT上左边这一片大片的一个肺炎的阴影，另外我们可以看到左下肺有一个包裹性的积液 我们给他做胸腔积液分析，就发现，它初始颜色是红色，浑浊，Rivalta试验阳性，细胞总数是明显的升高，这个达到了这个，这个数应该是25000，白细胞计数，细胞总数是250000，白细胞总数是32000，多核是97%，大家可以看到是一个多核细胞占优势的胸腔积液。

生化检查就发现葡萄糖只有0.43，总蛋白是41g，LDH明显的升高，高达4975单位，ADA是99单U/L那我们可以看一下，这个病人的胸腔积液第一，常规除了说明它是一个白细胞，就是以中性粒细胞增多为主的一个积液，生化里边告诉我们，第一个糖非常的低，LDH又非常高这种情况下，实际上就看到这种胸腔积液的特点，就告诉我们，结合他的临床急性起病，就是一个肺炎旁积液刚才在上一节课提到，胸腔积液诊断和鉴别诊断的时候，我们提到葡萄糖明显的降低，见于肺炎旁积液和类风湿另外大家可以提到一个问题，ADA明显的升高，刚才上一节课给大家讲ADA增高的意义的情况，最多见的是结核，另外在肺炎旁积液里就是脓胸、类风湿、淋巴瘤，这些病ADA也可以明显升高，实际上这个病例ADA明显升高是反应了肺炎旁积液 下边我就既然提到了这两个典型的病例，后边就对这个肺炎旁积液和脓胸的情况做一个大致的介绍实际上肺炎旁积液如果不及时处理的话，发展成脓胸以后，治疗就非常困难了而且总体上它的死亡率高达20%所以早期诊断，积极的治疗非常重要所以但是我们目前临床上我相信也有不少的肺炎旁积液最初被误认为，会误诊为结核而治疗而无效，最后发展成脓胸，这样的情况在临床上也不少见。

引起肺炎旁积液的细菌，最早期主要是肺炎链球菌，现在肺炎链球菌的比例呀有下降，但是金黄色葡萄糖球菌的比例有增高，特别是耐药菌的出现，使得这种金黄色葡萄球菌引起的肺炎旁积液的并发症和死亡率都有明显的升高另外厌氧菌，还有革兰氏阴性杆菌的发生率也有升高在革兰氏阴性杆菌中比较常见的，你像大肠杆菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌，克雷伯杆菌，就是比较常见的一些革兰性杆菌引起这个肺炎旁积液另外这个厌氧菌的分离率呀升高，高达76%的病例厌氧菌都有，但是我们目前临床上并没有常规的采取严格的厌氧菌培养所以我们临床实际情况中，发现厌氧菌阳性的病例并不是这么多 这张表是给大家介绍一下病因学的分布，这儿，就说，引起这个脓胸肺炎旁积液它比较常见于有基础病的患者这儿提到一些基础病，像慢性心脏病、肝脏疾病、神经系统疾病、慢性肾衰竭、糖尿病、CUPD，这些病都是临床上常见的一些慢性疾病，这些慢性疾病就病人发生肺部感染以后，就容易出现肺炎旁积液它的细菌，刚才我已经提到那些，一些引起胸腔积液的细菌，这项研究当中，就发现，它的这些病例当中80%的病例并没有发现病原菌，就是病原菌的检查是阴性的，在病原菌阳性的病例当中我们可以看到分布各不一样，从左边往下数，像肠杆菌1%，金黄色葡萄球菌1%，厌氧菌是2%，其他的链球菌有5%，那肺炎链球菌是2%，另外还有一种肺炎链球菌是7%，就是米氏链球菌。

总体上来看，引起肺炎旁积液的细菌主要是我们可以分为两大类：一个是社区获得性的，这是社区获得性，下面是医院获得性那社区获得性和医院获得性的肺炎旁积液，它的病因分布是有很大差别的社区获得性的肺炎旁积液最常见的是链球菌，刚才已经讲到了，总体上会占50%以上第二位的是金黄色葡萄球菌占11%，革兰氏阴性杆菌占9%，这是革兰氏阴性杆菌占9%，厌氧菌可以占到20%，这些厌氧菌可以是单独的，单独发生的，也可以是与其他细菌混合感染的在医院获得型肺炎旁积液当中，葡萄球菌是占第一位的，其中MRSA可以高达25%另外大肠杆菌，铜绿假单胞菌，克雷伯杆菌也都占相当高的比例从总体上看，大家可以看到，在医院获得性这个肺炎旁积液里边，葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌是占主要的，特别是耐药菌要引起我们重视 胸腔积液的发生大概有这个这么几个方面在英国高达57%的肺炎患者发生胸腔积液在美国每年有6万例的胸腔感染的病例，我们国家的这个数据目前还没有，大多数的胸腔感染与社区获得性肺炎和医院获得性肺炎有关，有些是医源性的另外胸腔的感染也可以在没有肺炎的情况下发生，就是说我们拍的片子肺里没有炎症，但是有胸腔的感染，这种情况称为原发性的脓胸。

这个过程可以有以下三个部分：一开始是一个简单的单纯性的肺炎旁积液，如果不得到及时处理，就会逐渐发展成复杂性的，有多个分隔的纤维脓性积液最后没有得到及时的处理，进一步发展会严重的损害呼吸功能 所以这个肺炎旁积液就这三个阶段，单纯性肺炎旁积液，到复杂性肺炎旁积液，一直发展到脓胸 对这个胸腔积液的这个，肺炎旁积液的判断，有几个不同的标准，其中美国的胸科医师协会在2000年制定了一个肺炎旁积液的分类和预后评估的一个标准，它根据A、B、C，就是A是指积液的解剖特征，B是指细菌学检查，C是指化学检查，就是A、B、C来对这个肺炎旁积液进行分类和评估 后面我会提到所以解剖学我们刚才提到，这个增强CT，像这种包裹性胸腔积液，这里边就有两个分隔，这是一个包裹性的胸腔积液，在中间就有这个胸膜分裂征，都非常的明显，这就是一个包裹性胸腔积液的特征 这个就是刚才提到的，就是A、B、C来对肺炎旁积液和脓胸进行这个预后不良的危险度的评估A是指解剖，你像在这个如果量还少，这个胸腔积液没有包裹，在侧位片上这个厚度低于10个毫米，同时细菌学是阴性的，这是细菌学和革兰染色结果是未知，因为胸腔积液太少了不能穿，所以这种情况，另外这个化学我们也没测。

这种情况下，实际上这么少量的胸腔积液抗感染治疗就好了，所以预后很低，这种情况也不需要引流如果胸腔积液量，少量到中量，但是又低于，少于这个胸腔的一半，这时候你做了胸穿培养和染色都是阴性的，而且做了pH值的测量是大于7.2这种情况下，他的预后不良的这个危险也比较低，也不需要做引流这时候情况下积极的抗感染治疗就可以了如果有胸腔积液量比较大，或者是出现了包裹性的胸腔积液另外或者是我们做胸腔积液的细菌学的检查培养或者革兰染色是阳性的，或者是pH值低于7.2那这种情况下，他就预后就比上述两种情况要差一些，而且这种情况，一定要积极地做胸腔置管的引流另外一种情况，最后一种情况，就是抽出来一看就是脓，如果有脓，其他的很多检查你也可以不做了，那就是脓胸，这个脓胸的情况下一定要做胸腔穿刺引流和置管引流 所以刚才，结合刚才的三个阶段给大家列一个表，就是说单纯性的一般抽出来以后都是清亮的液体，pH值大于7.2，乳酸脱氢酶低于1000，葡萄糖大于2.2，细菌的培养或者革兰染色都是阴性的这种情况下，一般只用抗生素治疗就可以吸收，必要的时候如果胸腔积液量比较大，可以做胸腔引流缓解症状那对于复杂性的肺炎旁积液，一般看上去大体是清亮的，或者是比较浑浊。

检查胸腔积液，它的pH值是低于7.2，LDH大于1000，葡萄糖低于2.2，革兰染色和培养可以是阳性的对于这种胸腔积液，在抗感染的同时需要胸管引流第三个阶段就是脓胸，这个脓胸一般我们要积极的去做革兰染色或者是细菌培养，可以明确病原菌是哪一种，对这种情况下要做胸管引流，一般就不需要进行生化检查了，也不要测pH值，这没有必要了，而且对这个机器呀也有，可能会影响机器的性能，也不建议去做 英国胸科协会2010年曾也制定了一个指南，就对这个胸膜腔感染提出了一个诊治流程，我给大家介绍一下首先我们根据病史、查体和胸片来判断这个病人是不是有胸腔积液，同时有没有感染的临床表现如果是，就要呼吸科专科医师来对这样的病例进行诊断和治疗首先根据临床情况进行抗生素的选择，进行抗生素治疗然后在超声引导下进行诊断性的穿刺，有时候这个胸穿的这个积液的量太少，胸穿可能会失败，如果你没有穿出来的情况下，你要做CT，做完CT以后，建议在影像引导下再次穿刺，因为这个穿刺非常重要，你抽出去这个胸腔积液化验，不但对你诊断重要，而且对病人的判断预后和治疗非常重要所以怀疑有胸腔感染了之后，应该想尽一切办法把这个胸腔积液抽出来，如果抽出是脓。

就直接进行胸腔置管引流如果抽出来看上去是个浑浊的液体或者清亮的液体，我们就要做胸腔积液的pH和病原学的检查，那同时还要做革兰氏染色或者是细菌的培养如果是革。