卫生用药调查问卷全文.doc

组别：编号:室内卫生用药使用状况调查问卷Ik?♦受访者基本信息姓 名： 性 另土 年 龄： 教育程度：职 业： 电 话：居住地：城市口 农村口地址：省 市（县）区（乡/镇）邮政编码： ♦调查员签名：♦调查日期： 年 月 日农业部农药检定所制第一部分基本信息1.在最近一年中，家庭常住人口每天在家活动情况（填写相应的人口数）:<8小时8-12小时12-16小时16-20小时>20小时<3岁3-6岁6-12 岁12-18 岁18-70 岁>70岁2.住所建筑类型为:塔楼板楼独栋建筑平房其他（请注明）<7层N7层3.住所建筑年代:1980年以前1980年・1989年1990年・1999年2000年及以后建造年代4.房间面积（填写相应的房间数）:<5m25-10m210-15m215-20m220-30m2>30m2卧室客厅厨房餐厅卫生间储物间其他5.房间高度:高度范围低于2.2米2.2-3米之间高于3米第二部分卫生用药使用信息6.家庭使用卫生用药主要用于防治（多选）:蚊子蝉螂苍蝇蚂蚁防蛀其他（请注明）7.使用过的防蚊卫生杀虫剂主要包括哪些种类（多选）？气雾剂 （喷雾使用）蚊香（盘香）电热蚊香片电热蚊香液涂抹类驱蚊产 品烟雾剂熏蒸挂条蚊帐处理剂 或驱蚊帐滞留喷洒其他（请注明）•使用蚊香类产品（盘香、电热蚊香片、电热蚊香液）请回答8.13题:8.主要在哪个房间使用蚊香类产品：卧室客厅厨房卫生问其他（请注明）9.每年持续使用蚊香类产品（包括盘香、电热蚊香片、电热蚊香液）的时间（包 括间断使用）为：<1个月1-3个月3-6个月6-12个月整年10.平均每天蚊香类产品使用时长:<4小时4-8小时8-12小时12-16小时>16小时盘香电热蚊香片电热蚊香液11.家庭成员每天处于使用蚊香类产品房间的时长为（填写相应的人口数）:<4小时4-8小时8-12小时12-16小时>16小时<3罗3-6岁6-12 岁12-18 岁18-70 岁>70岁12.使用蚊香类产品时，是否通过开窗、开门、空调（换气式）等方式通风换气总是从不有时开窗开门空调（换气式）13.如果家庭中有婴儿或儿童，主要给他（她）们使用何种方式驱蚊蚊香类产品（盘香、电热蚊香片、电热蚊香液）涂抹类驱蚊类产品气雾剂类产品（喷雾使用）其他（请注明）不使用•使用气雾剂类产品（喷雾使用）请回答14.21题: 14.主要用于灭杀：蚊子苍蝇蝉螂其他（请注明）15.主要在哪个房间使用杀虫气雾剂:卧室客厅厨房卫生间其他（请注明）16.每年大约使用多少瓶？（ ）瓶17 .如何使用气雾剂：全屋喷施口 零星使用口 重点喷施口18. 如果经常使用，大约每天使用儿次？ （ ）次19. 使用气雾剂喷施时，平均一次按压喷雾释放多长时间？ 大约（ ）秒20. 使用气雾剂后是否立即离开？ 是口 否口若是，通常最少间隔 分钟后再进入房间。

21. 使用气雾剂（喷雾）后的通风情况：通风不通风喷雾时再进入房间后22.在家中防治蝉螂使用过的卫生用药包括以下哪些种类（多选）气雾剂 （喷雾）蝉香 （盘香）饵剂笔剂熏蒸挂条烟雾剂滞留喷洒其他（请注明）23,在家中灭蝇使用过的卫生用药包括以下哪些种类（多选）气雾剂（喷雾）蝇香 （盘香）熏蒸挂条烟雾剂滞留喷洒其他（请注明）24.你是如何选择卫生用药的（多选）专业人员推荐经销商推荐自己用药的经验看标签后决定试试亲友邻居推荐看书刊、报纸广告网络知识其他（请注明）第三部分卫生与健康25. 你在接触、使用卫生用药后洗手吗？简单洗手口 用肥皂洗手口 没洗手口26. 你是否关注过室内卫生用药的毒性或危害?是口 否口27,家庭成员使用室内卫生用药后，曾出现过哪些不适症状，频率如何?从来没有或极少出现有时候出现经常出现疲劳乏力头晕头痛恶心呕吐咳嗽流涕眼睛刺痛/眼花呼吸困难、喘气皮肤搔痒、红疹心跳加快/减慢腹泻腹痛胸闷紧张抑郁其他，请注明28. 是否曾经因为使用卫生用药住院或看医生:有口 无口29. 请列举儿个你认为对人体危害大的卫生用药，并说明原因填表说明一、室内卫生用药说明：主要用于杀灭存在于我们室内生活环境中的有害昆虫,如苍蝇、蚊子、蝉螂、蚂蚁等；二、 日常生活中常用的卫生用约主要按照使用方式来划分：盘香、电热蚊香片、 电热蚊香液、气雾剂（喷雾使用）、烟雾熏蒸剂、驱避剂等；三、 在年龄划分中，0・3岁归为婴儿，3.12岁属于儿童，在风险评价中需要与成人区别对待；四、 家庭常住人口指每年住宿至少6个月；五、 居室类型、房间高度、房间面积大小对室内卫生用匆的扩散具有决定作用；六、 驱蚊类涂抹剂不包括花露水；七、 调查中，如果被调查者从不使用室内卫生用药，请记录个人信息并计数。